折頂手法復(fù)位結(jié)合經(jīng)皮克氏針固定治療兒童尺橈骨遠(yuǎn)端跨騎式骨折

申守仁，明新武，明立功，董海亮，宋振峰

（河南滑縣骨科醫(yī)院 小兒骨科，河南 滑縣 456485）

兒童尺橈骨遠(yuǎn)端跨騎式骨折是兒童骨折常見的類型，單純行牽引手法整復(fù)困難，且復(fù)位后骨折端不穩(wěn)定，容易錯(cuò)位，如處理不當(dāng)，會引起腕關(guān)節(jié)和前臂功能不同程度受限，影響患兒的生活質(zhì)量[1]。2010年8月-2014年10月，我們采用折頂手法復(fù)位結(jié)合經(jīng)皮克氏針固定治療兒童尺橈骨遠(yuǎn)端跨騎式骨折58例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組58例，男42例，女16例；年齡5～14歲，平均8.9歲。右側(cè)36例，左側(cè)22例。傷后至就診時(shí)間1 h～2 d。均為摔傷，患兒跌倒時(shí)前臂伸直位著地，其中4例合并同側(cè)肱骨髁上骨折，行閉合穿針固定，均未合并血管、神經(jīng)損傷。

1.2 手術(shù)方法

采用臂叢神經(jīng)或靜脈麻醉，患兒取仰臥位，患肢常規(guī)消毒鋪巾。首先予折頂手法復(fù)位，維持患側(cè)肩關(guān)節(jié)外展及肘關(guān)節(jié)屈曲位，前臂旋前掌心向下，助手雙手握持患肢前臂中下段，術(shù)者雙手握持患者手掌，雙拇指平伸置于橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)，使拇指尖與骨折遠(yuǎn)端基本相平，稍作對抗?fàn)恳螅g(shù)者在維持牽引下雙手拇指用力按壓骨折遠(yuǎn)端，使骨折遠(yuǎn)端由橈背側(cè)向尺掌側(cè)移位，同時(shí)加大向尺掌側(cè)的成角，利用背側(cè)骨膜“鉸鏈”結(jié)構(gòu)，待骨折遠(yuǎn)近端接觸后，逐步減少斷端間成角。橈骨復(fù)位后，尺骨隨之復(fù)位，C臂機(jī)透視證實(shí)后再用直徑2.0 mm克氏針從橈骨遠(yuǎn)端經(jīng)皮貫穿固定。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后掌指關(guān)節(jié)、超肘關(guān)節(jié)“U”形石膏固定，行掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉。術(shù)后4～6周根據(jù)骨折愈合情況在門診拔出克氏針，去除石膏，行腕關(guān)節(jié)及肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。

圖1 術(shù)前正側(cè)位X線片

圖2 術(shù)后正側(cè)位X線片

圖3 術(shù)后6周正側(cè)位X線片

2 結(jié)果

本組患兒均獲得隨訪，時(shí)間2～12個(gè)月，骨折均獲得Ⅰ期愈合，愈合時(shí)間為25～45 d，平均32.6 d，解剖復(fù)位44例，功能復(fù)位14例。2個(gè)月后復(fù)查患肢外觀無畸形和疼痛。上肢功能均正常，無血管、神經(jīng)及缺血性肌攣縮等并發(fā)癥。采用Moed等[2]功能評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)：骨折愈合，前臂旋轉(zhuǎn)功能大于正常的90%；良：骨折愈合，前臂旋轉(zhuǎn)功能大于正常的80%；中：骨折愈合，前臂旋轉(zhuǎn)功能大于正常的60%；差：骨折不連接或前臂旋轉(zhuǎn)功能小于正常的60%。Moed評定結(jié)果為優(yōu)50例，良8例，優(yōu)良率為86.2%。

典型病例：患兒 男，7歲，以“右腕部疼腫、畸形、活動受限1 h”為主訴入院。X線片示：右尺橈骨遠(yuǎn)端骨折，骨折遠(yuǎn)端向背側(cè)移位。在麻醉下行折頂手法復(fù)位結(jié)合經(jīng)皮克氏針固定術(shù)。術(shù)后6周骨折線消失，骨折愈合好，拔出克氏針（圖1-3）。

3 討論

尺橈骨遠(yuǎn)端骨折是兒童骨折最常見的損傷部位之一，其發(fā)生率為17.48%，占上肢損傷的21.56%，僅次于肱骨髁上骨折，大多數(shù)為閉合性骨折，75%發(fā)生在遠(yuǎn)端，手術(shù)治療是其首選方法[3]，但對于兒童來說，手術(shù)治療家長難以接受。兒童尺橈骨遠(yuǎn)端跨騎式骨折，多由摔傷時(shí)身體重力向下，地面反作用力向上導(dǎo)致橈骨遠(yuǎn)端向橈背側(cè)移位，其受傷機(jī)制與成人Colles骨折基本相同，但如應(yīng)用Colles骨折的復(fù)位方法“拔伸牽引、掌屈尺偏”，則往往難以湊效[4]。因完全移位的尺橈骨遠(yuǎn)端其背側(cè)的骨膜完整，斷端不易牽開[5]，在整復(fù)此類骨折時(shí)，利用背側(cè)骨膜的完整性，以杠桿原理進(jìn)行復(fù)位，折頂手法反向還原了骨折過程，符合“逆創(chuàng)傷機(jī)制復(fù)位”的原理，是整復(fù)兒童尺橈骨遠(yuǎn)端背靠背骨折的有效方法[5]。整復(fù)前術(shù)者和助手應(yīng)仔細(xì)閱片，充分評估患兒耐受力及肢體損傷、腫脹情況，勿用暴力和突然用力，力求整復(fù)過程平穩(wěn)柔和，反復(fù)整復(fù)會加重局部軟組織損傷，應(yīng)避免醫(yī)源性損傷的發(fā)生。

兒童骨折塑形能力強(qiáng)，不必追求完美的解剖復(fù)位，達(dá)到功能復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)即可。骨折復(fù)位后患肢腫脹，再加上兒童語言表述能力差，無法向家長反饋病情變化，早期可能會出現(xiàn)缺血性肌攣縮、筋膜室綜合征[6]，應(yīng)嚴(yán)密觀察，有先兆者及時(shí)處理。待腫脹消退后應(yīng)及時(shí)更換石膏，否則骨折有錯(cuò)位的可能。貫穿橈骨打入克氏針固定，維持骨折的穩(wěn)定，較交叉克氏針固定操作更加容易，力爭避免交叉克氏針固定骨折端劈裂的風(fēng)險(xiǎn)。

該治療方法的優(yōu)點(diǎn)：⑴手術(shù)方法操作簡單，復(fù)位準(zhǔn)確；⑵材料費(fèi)用低廉；⑶避免患兒因多次整復(fù)產(chǎn)生恐懼心理和手術(shù)后瘢痕外觀難看的困擾；⑷不會造成醫(yī)源性損傷，也不會影響患肢的血液循環(huán)；⑸手術(shù)方法固定牢靠，骨折端穩(wěn)定不易再次移位，為患肢的愈合提供便利條件。缺點(diǎn)是患兒需暴露在放射線下操作。

[1]吳香忠.兒童尺橈骨下段骨折背向移位的手法整復(fù)[J].中醫(yī)兒科雜志，2007，3(1)：47-48.

[2]Moed BR,Kellam JF,Foster RJ,et al.Immediate internal fixation of open fractures of the diaphysis of the forearm[J].J Bone Joint Surg Am,1986,68(7)：1008-1017.

[3]榮國威，王承武.骨折[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005.1447--1465.

[4]李戰(zhàn)德.折頂搖擺法整復(fù)兒童尺橈骨遠(yuǎn)段骨折36例[J].遼寧中醫(yī)雜志，2000，27(11)：507.

[5]趙明宇，白玉，楊萌.手法復(fù)位夾板石膏外固定治療兒童尺橈骨遠(yuǎn)端背靠背骨折[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志，2009，17(1)：22.

[6]劉振利，楊曉敏，于從海.橈骨遠(yuǎn)端骨折的早期并發(fā)癥及防治[J].中國矯形外科雜志，2006，7(14)：1113-1114.