股骨遠端骨折圍手術期超前及多模式鎮(zhèn)痛效果的護理評價

謝冰，張宏偉

（沈陽醫(yī)學院附屬中心醫(yī)院 中央手術室，遼寧 沈陽110024）

股骨遠端骨折在臨床上多需行切開復位內固定術治療，手術波及膝關節(jié)內及伸膝裝置，手術創(chuàng)傷大，術后疼痛劇烈。如果缺乏有效的疼痛治療與護理，會給患者帶來巨大的生理及心理痛苦，對術后早期功能鍛煉產生恐懼，從而增加了下肢深靜脈血栓、肌肉萎縮、膝關節(jié)僵硬等并發(fā)癥的發(fā)生率[1]。

超前及多模式鎮(zhèn)痛理念近年來逐步貫徹到骨科領域的圍手術期管理中，其鎮(zhèn)痛效果確切、持久，并減少了單一藥物的用量，降低了副作用。本文采用超前及多模式聯合鎮(zhèn)痛方法對股骨遠端骨折術后疼痛效果的影響進行觀察，評價該方法對股骨遠端骨折術后鎮(zhèn)痛的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年2月-2016年2月在我院骨外科行股骨遠端骨折切開復位內固定術患者58例，其中男35例，女23例，年齡18～70歲，平均（39.4±5.6）歲；體重 46～92 kg，平均（55.3±4.5）kg；骨折按AO分型[2]：A型19例，B型25例，C型14例。病例排除標準：藥物過敏史或藥物依賴史、消化道潰瘍病史、肝腎功能不全、較嚴重心腦血管疾病、肺通氣或彌散功能障礙、神經功能缺陷。所有患者均由同一組醫(yī)生行切開復位股骨遠端解剖型鎖定鈦板及螺釘內固定術，手術切口均為膝關節(jié)繞髕骨外側切口并向股骨近端適當延伸。麻醉方法：均為硬膜外麻醉。根據美國麻醉師協會（ASA）分級為Ⅰ～Ⅱ級。58例患者隨機分為兩組(觀察組和對照組)，每組29例。

1.2 方法

術前疼痛宣教，與患者進行有效溝通，讓患者了解并掌握疼痛數字評分法 (numerical rating scale，NRS)，得到患者的理解與配合。觀察組予超前及多模式鎮(zhèn)痛，術前3 d口服環(huán)氧化酶-2(cyclooxy genase-2，COX-2) 抑制劑西樂葆，200 mg/ 次，2 次/d，術前8 h加服200 mg；術中選用“雞尾酒”方案，包括 1：1000腎上腺素0.6 mL、羅哌卡因150 mg、嗎啡5 mg、復方倍他米松5 mg，加入生理鹽水至100 mL，縫合前于膝關節(jié)囊、切口皮下軟組織行浸潤注射；術后常規(guī)使用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵 (patient controlled intravenous analgesia,PCIA）48 h；術后當天至術后第3天每日口服西樂葆 400 mg。對照組僅予以術后常規(guī)PCIA鎮(zhèn)痛，依據患者疼痛情況調整劑量，必要時加用其他鎮(zhèn)痛類藥物。

1.3 觀察指標

采用NRS評分法：0分為完全不痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～9分為重度疼痛，10分為疼痛難以忍受。記錄并比較兩組術后6 h，12 h，24 h，36 h，48 h靜息痛評分[3]。觀察記錄兩組鎮(zhèn)痛藥物不良反應，如惡心、嘔吐、眩暈、嗜睡、尿潴留、低血壓、呼吸抑制等。

1.4 統(tǒng)計學分析

數據采用SPSS 18.0軟件進行分析處理，采用均數±標準差 (±s)表示，應用t檢驗對變量進行分析，P＜0.05為有統(tǒng)計學意義。

表1 兩組術前及術后平臥靜止的NRS疼痛評分比較（±s）

表1 兩組術前及術后平臥靜止的NRS疼痛評分比較（±s）

分組 術前 術后6 h 術后12 h 術后24 h 術后36 h 術后48 h觀察組 8.0±1.8 5.9±1.8 5.1±1.4 4.2±1.0 3.8±0.9 3.5±0.9對照組 8.0±1.7 7.5±2.1 6.8±1.8 6.0±1.7 5.4±1.5 4.2±1.5 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2 結果

2.1 一般資料比較

兩組患者年齡、性別、體重、病例特點等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

2.2 鎮(zhèn)痛效果比較

兩組術前NRS評分無明顯差異；觀察組術后各時點NRS評分均低于對照組，具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，顯示術后觀察組鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于對照組(表1)。

2.3 并發(fā)癥及不良反應發(fā)生率比較

對照組報告2例惡心、2例嘔吐、1例尿潴留、2例嗜睡，不良反應發(fā)生率為24.13%；觀察組報告惡心、嗜睡各1例，不良反應發(fā)生率為6.90%，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，顯示觀察組不良反應發(fā)生率低于對照組。

3 討論

股骨遠端骨折手術創(chuàng)傷大，術前術后疼痛劇烈，不僅嚴重影響患者圍手術期的休息和睡眠，且術后早期的肌肉收縮、關節(jié)伸屈等功能鍛煉活動也會加劇疼痛，給患者帶來巨大的痛苦和恐懼。導致患者不敢進行早期功能鍛煉，從而增加了肌肉萎縮、關節(jié)僵硬、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生率[4]。并且骨折疼痛加上手術造成的二次創(chuàng)傷還會由于過度應激反應而引起大量促炎性細胞因子的產生，影響患者免疫系統(tǒng)，而導致手術切口愈合不良、全身或局部的感染加重[5]。因此，做好圍手術期鎮(zhèn)痛工作意義重大。

1993年Kehlet等[6]提出多模式鎮(zhèn)痛的概念，即通過多種不同類型鎮(zhèn)痛藥物的復合疊加使用，可使每一種類藥物的鎮(zhèn)痛作用相加或協同，從而使鎮(zhèn)痛作用達到最大化。多模式鎮(zhèn)痛是指將不同鎮(zhèn)痛機制的藥物和(或)鎮(zhèn)痛方法，應用于疼痛病理生理過程中的不同時相和(或)不同靶位，以達到鎮(zhèn)痛效應最大化的同時把阿片類藥物的不良反應降至最低。

超前鎮(zhèn)痛是指在脊髓發(fā)生痛覺敏化之前即在傷害性刺激之前給予有效的鎮(zhèn)痛措施，降低外周損傷向中樞傳遞的沖動，使之達到中樞敏化閾值以下[7]。以限制疼痛引起的神經生理反應，并維持足夠的鎮(zhèn)痛時間，阻斷長時程痛覺感應的變化。非甾體類抗炎藥中的COX-2抑制劑西樂葆具有特異性地抑制COX-2活性，從而阻止炎性前列腺素類物質的產生，達到抗炎、鎮(zhèn)痛的作用，抑制術后創(chuàng)傷性疼痛和痛覺敏感的發(fā)生[8]。

術后疼痛機制多元復雜，單一的鎮(zhèn)痛模式效果往往不理想，超前及多模式鎮(zhèn)痛通過多方位多層面干預痛覺感知及傳導，把不同作用機制鎮(zhèn)痛藥物及鎮(zhèn)痛方法的效果相加或協同，取得了令人滿意的臨床效果。臨床應用中有以下幾個原則：⑴藥物鎮(zhèn)痛機制應互補；⑵在鎮(zhèn)痛作用相加的同時不良反應不相加甚至相互抵消；⑶藥物不能具有相同受體或相互拮抗；⑷藥物作用時間不同；⑸不能同時使用兩種或多種非甾體類藥物[9]。

圍手術期鎮(zhèn)痛是近年來外科臨床關注的焦點，制定臨床圍手術期鎮(zhèn)痛流程、積極采用多模式鎮(zhèn)痛、減少阿片類藥物的使用，是努力的目標?？傊凹岸嗄Ｊ芥?zhèn)痛能夠為患者提供一種安全、有效的鎮(zhèn)痛方法，使患者早期進行安全功能鍛煉，減少功能障礙的發(fā)生率，降低術后并發(fā)癥的發(fā)生，還可以減少住院時間，降低住院費用，使患者及家屬能夠更早的恢復社會活動。

［1］Zare MA,Ghalyaie AH,Fathi M,et al.Oral oxycodone plus intravenous acetaminophen versus intravenous morphine sulfate in acute bone fracture pain control：a doubleblind place bocontrolled randomized clinical trial[J].Orthop Surg Traumatol,2014,24(7)：1305-1309.

［2］Beaussier M,Sciard D,Sautet A.New modalities of pain treatment after outpatient orthopaedic surgery[J].Orthop Traumatol Surg Res,2016,102(1 Suppl)：S121-124.

［3］翁文杰，陸望，邱旭升，等.骨科手術圍手術期多模式鎮(zhèn)痛的療效評價[J].骨科，2011，2(2)：79-81.

［4］Rosenberg PH.Future of regional anaesthesia[J].Acta Anaesthesiol Scand,2005,49(7)：913-918.

［5］朱郁芳.骨科術后多模式鎮(zhèn)痛新進展[J].國際生物醫(yī)學工程雜志，2011，34(1)：58-61.

［6］Kehlet H,Dahl JB.The value of"multimodal"or"balanced analgesia"in postoperative pain treatment[J].Anesth Analg,1993,77：1048-1056.

［7］沈錦春，楊建軍.超前鎮(zhèn)痛的研究進展［J].藥學與臨床研究，2010，18(3)：208-210.

［8］徐麗麗，沈建軍，周海燕，等.超前鎮(zhèn)痛的臨床研究進展［J].上海醫(yī)學，2012，35(4)：345-349.

［9］Rawal N.Eur J.Current issues in postoperative pain management［J].Anaesthesiol,2016,33(3)：160-171.