指動脈終末背側穿支血管鏈逆行島狀皮瓣修復指端缺損

聶建雄，田萬成，吳銀宇，熊健，張桂友

（1.中山市三鄉醫院 骨科，廣東 中山 528463；2.中國人民解放軍第107醫院 全軍創傷顯微外科中心，山東 煙臺 264002）

指端復合組織缺損傷臨床常見，創面多伴有骨質或肌腱組織受損或外露，常需皮瓣轉移覆蓋修復，應用各種不同皮瓣修復報道較多[1-3]，各有其優缺點。2013年6月-2015年6月，我科應用同指指動脈終末背側穿支血管鏈逆行島狀皮瓣修復手指指端缺損20例25指，效果滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組20例25指，男13例，女7例；年齡17～65歲，平均（30±2）歲。損傷原因：電刨刨傷9例，機床沖軋傷8例，機器高溫熱壓傷3例（創面均為Ⅲ°受損）。受傷部位：左手12例，右手8例；指腹創面11指，指背創面9指，指腹及指背均有損傷5指；其中單指損傷16例，合并2指同時缺損3例，3指同時缺損1例。缺損創面均伴有骨質、肌腱外露。手術時機：急診17例，亞急診3例。均采用同指指動脈終末背側穿支血管鏈逆行島狀皮瓣修復。皮瓣切取面積：1.5 cm×1.5 cm～3.0 cm×3.0 cm。

1.2 手術方法

手術在臂叢神經或指根神經阻滯麻醉下進行，采用氣壓止血帶或指根部扎橡皮條止血。創面予以徹底清創，熱壓傷創面常規切痂至創面點狀出血，指背創面需徹底切除殘留甲基組織，以防術后嵌甲致疼痛可能。伴有指骨骨折者予以摘除骨碎片行殘端修整或行克氏針內固定。常規修復斷裂肌腱，倘若有缺損，利用掌長肌腱移植Ⅰ期修復。

皮瓣設計：皮瓣軸線為甲根外側緣與近側指間關節背外側的連線，即為指腹與背側皮膚相匯處指背側中線。本組病例皮瓣供區全部于患指中節（拇指于近節）背側，皮瓣蒂部旋轉點為遠指關節近端約5.0 mm處，蒂與指背側中線的角度以30°～45°為適宜。在綜合考慮患指缺損面積、形狀及旋轉點至創面最遠端距離后，常規樣布取樣，按創面缺損面積擴大約10%設計皮瓣，蒂部設計成“網球拍”狀。

皮瓣切取：自伸肌腱腱膜層切開掀起皮瓣，盡量保留各微小動靜脈分支，分離至遠端蒂部時勿損傷蒂部指動脈終末背側穿支血管，攜帶筋膜組織3.0～5.0 mm為宜。皮瓣順利切取后，松止血帶觀察皮瓣血運，徹底結扎創面出血點，皮瓣旋轉后覆蓋指端創面，并將皮瓣內攜帶的指背神經與殘端指神經接合。供區取上臂內側全厚皮片移植覆蓋，留長線加壓包扎，術后常規“三抗”及對癥治療，密切觀察移植皮瓣血運，遇有血管危象及時處理。皮瓣成活后，在康復治療師指導下開始系統康復訓練。

2 結果

本組病例均順利完成手術，平均耗時約75 min。18例23指皮瓣術后順利成活，2例2指術后皮瓣局部水皰形成，予以拆除創周部分縫線后好轉，其中1例皮瓣遠端部分發黑壞死，面積約5.0 mm×5.0 mm，經換藥后創面延期愈合。15例19指獲隨訪3～12個月，皮瓣及植皮質地柔軟，色澤與患指受區基本相同，皮瓣兩點辨別覺8～10 mm，平均為9 mm。除受損指關節外，余關節活動自如，無功能障礙。參照張浩等[4]對帶蒂皮瓣術后療效評價標準評分，本組病例綜合評分為7～10分，所有患者均對術后療效表示滿意（圖 1-4）。

3 討論

3.1 指端缺損修復方法的選擇

圖1 創面清創

圖2 皮瓣修復

圖3 修復后X線片

圖4 修復后外觀

指端是手部最精細且最容易受損傷的部位。其缺損的修復應盡可能遵循以下原則：在盡可能保留指體的同時盡量恢復其感覺及運動功能。“V-Y”推進皮瓣簡單實用，但一般僅限于小面積指端缺損的修復，傳統術式如鄰指皮瓣、腹（胸）部帶蒂皮瓣等雖操作簡單，風險低，但術后患處外觀臃腫、感覺差，且后期需多次手術（如斷蒂、皮瓣修剪整形、感覺神經重建等），一般不為首選。隨著手顯微外科技術的發展，應用各種組織瓣特別是與指端組織相類似的多種足趾微型組織瓣的游離移植在指端缺損的應用也時有報道[5，6]，達到了“缺什么補什么、缺多少補多少”的效果，但其操作需要精細的微小血管吻合技術，手術難度大，風險高，基層醫院開展受限。基于上述原因，我們綜合以上各術式優缺點，利用手指指動脈終末背側穿支血管鏈皮瓣修復指端缺損，并綜合評價其療效，獲得較為滿意的臨床效果。

3.2 皮瓣解剖學基礎及特點

李桂石等[7]通過解剖研究指出指固有動脈恒定向背側發出多條背側分支，其在遠指間關節水平向背側發出的分支，稱終末背側支，較為粗大和恒定，中遠節指背皮膚血供由其提供。簽于此，臨床上多見以該血管為軸心血管設計皮瓣應用于指端伴有骨或肌腱組織外露創面的修復，且以指背筋膜蒂皮瓣或指背皮神經營養血管皮瓣命名報道居多[8，9]。根據解剖學基礎并借鑒何波等[10]對此類皮瓣的最新研究，皮神經營養血管實質上是一種可以預見并易于臨床尋找的鏈式血管。筆者認為，這類皮瓣血供均來自臨床易于尋找的指固有動脈終末背側穿支鏈式血管，因此，我們將其稱為指動脈終末背側穿支血管鏈皮瓣，便于理解從而避免混淆。

3.3 手術操作要點

⑴該皮瓣穿支血管解剖恒定，一般位于遠指關節水平處，在確保該側動脈無損傷的情況下，可根據創面形狀選擇易操作側血管。因切取皮瓣面積較小，臨床實踐證明即使細小穿支血管也足以保證皮瓣血供，因此無需刻意對優勢血管的選擇[11]；⑵該皮瓣為知名動脈供血，為軸型皮瓣。按照丁自海等[12]提出的觀點：蒂部只要選擇在皮支鏈的部位（本術式一般不超過遠指關節較為安全），且切取過程中保證皮支鏈的完整性，皮瓣血供是有保障的，因此皮瓣切取時蒂部無需攜帶過多筋膜（一般3.0～5.0 mm即可），以免影響皮瓣旋轉及卡壓蒂部，也無需刻意對皮瓣穿支血管的解剖，以免造成損傷；⑶逆行島狀皮瓣一般需旋轉約180°覆蓋遠端創面，由于該皮瓣供血穿支較為纖細，皮瓣切取過程中，應避免對蒂部的過度牽拉，解剖至蒂部時以利刃于骨膜上分離，注意保持手術室適宜溫度，皮瓣順利切取后，在放松止血帶下仔細觀察皮瓣的血運，如皮瓣血運不理想，一般為蒂部血管痙攣所致，予以溫生理鹽水或罌粟堿持續外敷蒂部等解痙處理，多半可奏效。遇有個別頑固痙攣者也不要輕易放棄，耐心等待，只要術中解剖皮瓣過程中該皮支鏈血管未受損，血供一般都有保障；⑷皮瓣術后血供不理想多半是皮瓣蒂部受壓或牽拉所致，我們認為在蒂部皮膚設計成“網球拍”狀切取，且蒂部經明道轉移，剛好可借用該部分“網球拍”狀皮橋覆蓋蒂部，以達到蒂部寬松、防止其受壓或牽拉等弊病。

3.4 本術式優缺點

優點：⑴手術受、供區在同指，一般在局麻下即可順利完成手術，操作方便，且可避免以相鄰健指作為供區，患者易接受；⑵利用離創面最近的指動脈終末背側穿支血管鏈為皮瓣的供血血管，蒂部無效距離短，血供有保障，且避免了在近節切取該皮瓣后臨床常見的皮瓣瘀血腫脹和張力性水皰，甚至壞死的后患[13]；⑶本術式能保留指動脈的完整性，無需損傷主要血管；⑷該皮瓣指固有神經背側支恒定存在，切取容易，與創面殘端指神經接合方便，以利恢復指端感覺功能；⑸該皮瓣臨床應用一般切取面積較小，一般情況下無需刻意對指背淺靜脈特殊處理，就足以保障其靜脈回流[14，15]。缺點：⑴供區位于指背，其形成的瘢痕影響美觀；⑵部分供區延及指關節的患者如術后鍛煉不理想，可致指關節屈伸功能受限；⑶皮瓣切取面積有限，對指端較大面積缺損創面（如指端皮膚軟組織套脫傷等）的修復受限。

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