橈神經淺支營養血管皮瓣在修復手、腕部軟組織缺損中的應用

劉遠，蔡衛明，趙建偉

（靖江市人民醫院 手外科，江蘇 靖江，214500）

近年來，隨著工業的發展，手外傷的患者不斷增多。手部的解剖特點導致外傷后常合并皮膚缺損、骨折及血管神經肌腱外露，給修復重建帶來困難。自1991年Bertelli等[1]提出皮神經營養皮瓣概念，此后神經營養皮瓣不斷被發掘應用。2013年4月-2015年12月，我科應用橈神經淺支營養血管皮瓣修復手、腕部軟組織缺損27例，取得較好的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共27例，男19例，女8例；年齡20～73歲。其中拇指軟組織缺損16例，腕關節周圍軟組織缺損8例，虎口開大成形術3例。急診手術24例，擇期手術3例。皮瓣切取面積：1.6 cm×2.5 cm～6.0 cm×8.0 cm。

1.2 手術方法

急診手術者，臂叢神經阻滯麻醉后，患肢氣囊止血帶控制下施術，常規消毒鋪單，創面清創。對合并骨折、血管神經肌腱損傷者Ⅰ期予以修復，創面充分止血；虎口攣縮病例虎口部縱行切開，松解攣縮的拇指內収肌、第1骨間背側肌及腕掌關節囊，切除虎口內外的瘢痕組織，直至虎口被動打開至拇指和第1導患者進行主、被動功能鍛煉。

圖1 術前創面

圖2 皮瓣切取

圖3 皮瓣修復

圖5 術后隨訪

2 結果

本組皮瓣全部成活，外觀和功能恢復良好。其中3例修復拇指末節軟組織缺損皮瓣稍顯臃腫，經Ⅱ期整形后外觀恢復良好。

3 討論

手部的解剖特點導致外傷后常合并骨及血管神經肌腱外露。對于此類患者，單純的游離植皮已無法完全修復創面，多需進行皮瓣手術。既往在修復拇指、虎口區、腕部軟組織缺損時常采用腹部帶蒂皮瓣、指動脈島狀皮瓣、橈動脈或尺動脈逆行島狀皮瓣或前臂骨間背側動脈逆行島狀皮瓣等。腹部帶蒂皮瓣因治療時間較長、需二次斷蒂、后期皮瓣外形臃腫等，逐漸不被患者認可。而指動脈、橈動脈或尺動脈島狀皮瓣多需損傷一條主要血管，對于合并一條主要動脈損傷者，多不主張采用該類手術。骨間背側動脈變異較多，皮瓣切取難度較大，且愈后前臂外側皮瓣供區留有瘢痕，影響美觀，臨床上已很少采用。1991年Bertelli等提出皮神經皮瓣概念，此后神經營養血管皮瓣不斷被發掘應用。鐘世鎮等[3]提出沿皮神經干有兩條縱行的吻合血管即由階段動脈鏈狀吻合形成的皮神經旁血管網和由神經營養動脈的上行支吻合構成的皮神經干內血管網。這兩條縱行的血管網都有無數側支與鄰近皮下血管網溝通，這成為皮神經營養皮瓣切取的血流形態學依據。此類皮瓣出現壞死多因靜脈回流不暢、皮瓣蒂部受壓等。可于術中在皮瓣遠端預留靜脈，術中發現皮瓣靜脈回流障礙時可將皮瓣內預留的靜脈與指背或腕關節周圍淺靜脈進行吻合，以促進靜脈回流。皮瓣旋轉后蒂部處理至關重要，皮膚不可縫合過緊；皮膚缺損處可通過植皮處理；術前也可設計皮橋以避免蒂部受壓。創面充分止血及引流，防止血腫壓迫。

綜上所述，橈神經淺支營養血管皮瓣具有神經血管走行恒定、解剖變異少、位置表淺、切取方便、無需損傷主干血管、手術創傷小等優點；術中可通過接掌骨充分外展達90°[2]。“幾”字形克氏針于第1，2掌骨頭處固定，以利于虎口維持開大位。

皮瓣設計與切取：根據外傷創面及虎口擴大后創面軟組織缺損形狀及大小作出樣布，遵循皮瓣的“點線面”設計原則，以橈神經淺支為軸心切取皮瓣。修復拇指軟組織缺損創面時，先在設計皮瓣近端切開皮膚，分離皮下組織，游離出橈神經淺支并切斷；神經遠斷端與皮瓣臨時縫合固定，預防神經在游離過程中與皮瓣撕脫；沿皮瓣邊緣切開，深度達伸肌腱腱周組織，大魚際處可附帶部分肌膜以保證皮瓣血供。“Z”形切開皮瓣蒂部至創緣的皮膚并向兩側分離3.0～5.0mm；保留寬度＞1.0 cm的筋膜蒂，以利于靜脈回流。同樣在切取覆蓋腕關節周圍及虎口區的橈神經淺支營養血管皮瓣時，以橈神經淺支為軸心在前臂橈側設計并切取皮瓣，由近及遠自腱周組織淺層切開掀起皮瓣，根據皮瓣大小盡量保留較寬的筋膜蒂，以利于靜脈回流。將皮瓣通過隧道轉移至創面并縫合固定，隧道應保持寬松，以防皮瓣蒂部受壓。將皮瓣近端皮神經與拇指固有神經或腕關節周圍皮神經接合，以促進皮瓣感覺功能恢復。我們在切取皮瓣過程中，除了注意預防神經干與皮瓣撕脫，同時在皮瓣遠端也預留了較長的靜脈。在皮瓣與創面縫合固定后，放松止血帶觀察10 min左右。若出現皮瓣顏色變紫，張力增高，及時將皮瓣內預留的靜脈與指背或腕關節周圍淺靜脈進行吻合，以促進靜脈回流。皮瓣旋轉后蒂部不可縫合過緊，若出現皮膚缺損及蒂部外露可取表層皮片植皮，將皮片與創面縫合固定后凡士林紗布覆蓋即可，不需打包加壓；術前也可設計皮橋以避免蒂部受壓。皮瓣出現張力性水皰時應及時予以放出，減輕皮瓣表面壓力，必要時可拆除皮瓣邊緣部分縫線減張。皮瓣供區面積較小可直接縫合，面積較大則需游離植皮修復。

1.3 術后治療

術后常規予以抗生素預防感染、抗凝、抗痙攣、患肢保暖、抬高患肢等處理，10～14 d拆線，及時指

合神經使其后期具有良好的感覺功能。但仍有一定的缺陷，如皮瓣供區不夠隱蔽，影響前臂美觀；后期虎口區感覺障礙；切取面積有限等[4]。

[1]Bertelli JA,Khoury Z.Neurocutaneous island flaps in the Hand：anatomical basis and preliminary results[J].Br J Plast Surg,1992,45(8)：586-590.

[2]吳剛.應用橈神經淺支營養血管皮瓣治療虎口攣縮[J].中外醫療，2014，21（1）：73-74.

[3]鐘世鎮，徐永清，周長滿，等.皮神經營養血管皮瓣解剖基礎及命名[J].中華顯微外科雜志，1999，22（1）：37-39.

[4]趙雁波，趙軒，趙乃順，等.前臂逆行皮瓣修復腕手部皮膚軟組織缺損[J].實用手外科雜志，2014，28（4）：437-439.