足底內側動脈逆行島狀皮瓣修復趾創面

崔留超，陳捷，阮圣幸

（重慶長城醫院 手足外科，重慶 400041）

2014年10月-2015年6月，筆者應用足底內側動脈逆行島狀皮瓣修復趾創面15例，全部順利成活，取得了滿意的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組15例，男10例，女5例，年齡20～60歲，平均40歲。致傷原因：重物砸傷13例，慢性皮膚潰瘍2例。損傷部位均為趾。急診手術修復5例，Ⅱ期手術修復10例，手術時間1～1.5 h。

1.2 手術方法

皮瓣設計：根據創面的大小及形狀，可用一次性巾單剪布樣，切取皮瓣面積比布樣大0.2 cm。點：以第1跖骨頭內側近端2.0 cm為皮瓣旋轉點；線：以足舟骨粗隆至第1跖骨頭內側中點連線為皮瓣軸線；面：皮瓣后界達內踝最高點的垂線，前界在第1跖骨中段，可切取寬度3.0～5.0 cm，切取皮瓣筋膜蒂寬約2.0 cm并保留1.0 cm的皮蒂。

皮瓣切取：患者取仰臥位，下肢不驅血上止血帶，切取皮瓣時保持屈膝屈髖外旋位，以便暴露足底內側的區域。先做皮瓣的跖側切口，切開脂肪層，暴露出展肌，從展肌淺面向背側分離至該肌前緣后，在該肌的前緣與第1跖骨間隙中，從骨膜淺面解剖，可以找到足底內側動脈深支的足底內側支、跗內側動脈及足底內側動脈相互形成的血管鏈，沿血管鏈向遠端游離至旋轉點處，可以發現血管鏈與第1足底動脈內側支及其返支相吻合，以第1足底動脈為皮瓣主要供血點為旋轉點，將完整的血管鏈包含在皮瓣及蒂部，再切開皮瓣的背側，切取皮瓣筋膜蒂寬約2.0 cm并保留1.0 cm的皮蒂，使完整的血管鏈包含在皮瓣的蒂部。將皮瓣旋轉，通過切開皮膚，開放隧道，旋轉皮蒂，覆蓋趾創面。供區創面直接縫合或取全厚皮片游離植皮。

2 結果

15例皮瓣均順利成活，供區創面植皮后全部成活，隨訪2～12個月，皮瓣血運良好，色澤接近周圍正常皮膚，外形無臃腫，厚薄適中，有部分感覺恢復。

典型病例：患者1男，40歲。左足趾趾骨骨折鋼板內固定術后皮膚壞死，鋼板外露。行左足趾壞死皮膚擴創+足底內側動脈逆行島狀皮瓣修復術，術后抗炎、抗凝治療，術后2周傷口拆線，皮瓣全部成活（圖 1-4）。

患者5男，35歲。左足趾外傷后皮膚缺損，行左足趾創面皮膚擴創+足底內側動脈逆行島狀皮瓣修復術，術后抗炎、抗凝治療，術后2周傷口拆線，皮瓣全部成活（圖16-18）。

圖1 術前

圖2 皮瓣設計

圖3 皮瓣切取

圖4 術后

圖5 術前

圖6 皮瓣設計

圖7 術后

圖8 術前

圖9 皮瓣設計

圖10 術后

圖11 術前

圖12 創面擴創

圖13 皮瓣修復

圖14 術后

圖15 術后2周

圖16 術前

圖17 皮瓣修復

圖18 術后

3 討論

3.1 解剖學基礎

根據劉方剛等[1]和張發惠等[2]對足底內側皮瓣的解剖學研究發現，足底內側恒定存在內踝前動脈、跗內側動脈和足底內側動脈淺支及趾底內側血管，這些血管有豐富的吻合支。上述動脈沿第1跖骨內側至其中段，穿入與跖底動脈或足底深支相吻合，構成足底內側逆、順行皮瓣的解剖學基礎。這種多源性供血皮瓣，能靈活設計成不同血管蒂的足底內側皮瓣，逆行島狀皮瓣的供血通過吻合支供血。靜脈血通過伴行靜脈及深筋膜靜脈網回流[3]。

3.2 本術式優點

趾具有一定的負重功能，對于趾及趾底皮膚缺損，需要選擇皮質耐磨、感覺恢復好的皮瓣[4，5]，且足部能選擇皮瓣的方式較少。足底內側動脈皮瓣具有皮質較致密，皮下脂肪少，皮神經豐富，皮瓣移植后感覺恢復好等優點[6]，且該部位為足底中部非負重區，部位隱蔽，切取后，對足的血運及行走影響較小優點，特別是足底內側皮瓣與足負重部皮膚結構相似，皮膚堅韌耐磨，皮下組織致密而又有彈性，皮瓣深面為跖筋膜，可與骨表面粘著而減少皮瓣的滑動[7]。該皮瓣血管表淺恒定，容易暴露，操作簡單，轉移距離短，無需吻合血管，成活率高，是一種理想術式[8]。

3.3 術中注意事項

皮瓣設計必須位于第1跖骨頭后側、足底內側非負重區，以免皮瓣切取后影響足的負重功能[9]；皮瓣切取至內側楔骨處時要緊貼骨膜銳性切取，以免損傷動脈之間吻合支，影響皮瓣血供；供、受區一定要徹底止血，以免術后出血影響皮瓣血運及植皮處愈合。因足底內側解剖特點，其皮瓣可切取面積為9.0 cm×10.0 cm左右，是修復足部中小面積皮膚缺損較好的皮瓣，對足部較大面積缺損無法應用[10，11]。由于存在供區不能直接縫合的缺點，故需植皮打包。

[1]劉方剛，張發惠，劉毅，足底內側皮瓣的臨床應用［J］.中華顯微外科雜志，1995，18(1)：22-23.

[2]張發惠，鄭和平，劉經南.足底內側逆行皮瓣的解剖及其臨床應用［J］.中國臨床解剖學雜志，1998，16(2)：120-121.

[3]明立功，明立德.足底內側島狀皮瓣的臨床應用［J］.中華顯微外科雜志，1999，(2)：242-243.

[4]劉方剛，鄧建龍，唐迎九，等.足底內側皮瓣逆行移植術［J］.中華顯微外科雜志，2001，24(2)：235-236.

[5]柴益民，陳彥堃，林崇正，等.逆行足底內側動脈蒂足底內側島狀皮瓣修復前足底皮膚缺損［J］.中華顯微外科雜志，2001，24（1）：140-141.

[6]徐世保，倪國驊，王國營，等.遠端蒂足底內側皮瓣在兒童趾皮膚缺損中的應用［J］.中國修復重建外科雜志，2008，12（1）：125-126.

[7]毛海蛟，尹維剛，史增元.足底內側逆行島狀皮瓣的應用解剖［J］.中國臨床解剖學雜志，2009，27(3)：131-132.

[8]毛海蛟，史增元，徐達傳，等.橫動脈蒂足底內側島狀皮瓣修復趾皮膚缺損［J］.中華顯微外科雜志，2014，37(3)：314-315.

[9]白輝凱，彭遠清，謝振軍，等.遠端蒂足底內側皮瓣修復趾皮膚軟組織缺損[J].實用手外科雜志，2015，29(2)：223-224.

[10]隋永強.足底內側皮瓣逆行轉移修復前足底內側皮膚缺損的臨床觀察[J].中國美容整形外科雜志，2015，26(2)：285-286.

[11]楊慶達，盧建國，蘇瑞鑒，等.穿支血管蒂足底內側隱神經營養血管皮瓣修復趾皮膚缺損［J］.中華顯微外科雜志，2011，34(4)：417-418.