游離腓動脈穿支皮瓣在四肢小面積皮膚缺損中的應用

蔡波，趙國紅，謝振軍，鄧名山，王波，丁紅龍

（1.南昌曙光手足外科醫院，江西 南昌 330002；2.河南省人民醫院 手外科，河南 鄭州 450003）

隨著交通運輸業及工農業的高速發展，四肢部的高能量損傷越來越多，皮膚軟組織的缺損伴或不伴肌腱損傷在臨床上非常多見，手術方法多樣，游離皮瓣及筋膜轉移皮瓣的應用在四肢部小創面發揮重要作用[1-3]。在追求盡快恢復組織連續性、覆蓋創面、最大限度地保留功能及供區損傷最小化的原則下，游離腓動脈穿支皮瓣可在四肢小創面修復中發揮巨大作用，因其供區相對隱蔽，皮瓣切取后對供區的功能及美觀影響較小。2012年3月-2015年3月，我科應用游離腓動脈穿支皮瓣修復四肢小創面皮膚缺損9例，效果滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組9例，男5例，女4例；年齡32～45歲。致傷原因：熱壓傷2例，機器沖床碾軋傷3例，車禍碾軋傷4例。手部4例，足部5例。損傷范圍：創面皮膚軟組織均缺損，伴有骨質及肌腱外露。

1.2 手術方法

患者取平臥位，手術在腰硬聯合麻醉下進行，受區創面徹底清創，仔細止血，并分離出可供吻合的動脈及伴行靜脈，根據皮膚缺損大小、形狀，在小腿腓側設計相應皮瓣，皮瓣面積至少大于缺損面積20%，以腓骨小頭至外踝連線為皮瓣軸心線，在小腿中段外側以多普勒定位穿支入皮點為關鍵點，設計成3.0 cm×4.0 cm～4.0 cm×10.0 cm不等的皮瓣。首先切開皮瓣后側緣皮膚，沿深筋膜下層向前分離，在腓骨中1/3段可見一支粗大的肌皮穿支，沿血管蒂向腓骨下方分離，牽開腓骨長肌及腓腸肌外側頭肌間隙，向腓動脈游離，血管蒂長度5.0～7.0 cm。游離皮瓣前緣，將皮瓣完整解剖游離后觀察皮瓣血供，于腓動脈附近結扎穿支，斷蒂，移植修復四肢缺損創面，吻合相對應血管后，觀察皮瓣血運情況。皮瓣供區大多可直接拉攏縫合，少部分皮片移植覆蓋。

1.3 術后處理

術后按顯微外科常規治療，嚴密觀察皮瓣血運，出現血管危象及時處理。

2 結果

本組9例移植皮瓣全部成活，術后隨訪6～12個月，平均10個月。修復后患肢整體外觀恢復良好，其中3例行皮瓣修整術后外形理想，供區無瘢痕攣縮。

典型病例：患者 女，因重物壓傷左足致疼痛、出血3 h入院，急診術后見足背遠端撕脫皮膚壞死，經負壓封閉引流后見足部皮膚軟組織缺損4.0 cm×9.0 cm，并伴肌腱外露。行游離腓動脈穿支皮瓣移植修復，面積約5.0 cm×10.0 cm，術后皮瓣完全成活（圖 1-8）。

3 討論

3.1 腓動脈穿支皮瓣的應用解剖

穿支皮瓣在顯微外科發展中起著重要作用，是目前皮瓣發展的主要趨勢，因其不損傷肢體主要動脈而廣受推廣。腓動脈穿支皮瓣是近年來新發現的以次要營養血管供應的皮瓣。胡瑞斌等[4]通過解剖學研究發現腓動脈平均穿支數為（6.35±1.15）支，以腓骨小頭為標記點，發現腓動脈沿途發出于腓骨小頭下方8.0 cm、腓骨中1/3段及外踝上5.0 cm等4處皮動脈。穿支管徑平均（1.33±0.39）mm，（1.30±0.46）mm，（1.17±0.30）mm，（1.22±0.23）mm。此4處穿支動脈外徑在1.0 mm左右，血管蒂長度在5.0 cm左右，穿支血管管徑和四肢遠端管徑相近，非常利于吻合。符合穿支皮瓣的特點：可預制和恒定的血供；至少一個以上的較大穿支血管；足夠的血管蒂長度。腓動脈穿支動脈的伴行靜脈通常管徑都是動脈管徑的3倍以上，易于吻合，故腓動脈穿支皮瓣是理想的創面修復皮瓣。

3.2 本術式的優缺點

腓動脈穿支皮瓣的優點：⑴該皮瓣的解剖學研究顯示腓動脈穿支數量多、位置恒定，結合術前多普勒測定皮瓣血管蒂容易定位。宋修軍等[5]研究指出以小腿外側肌間隔中點上方2.0 cm處為中心設計皮瓣容易包含主要的穿支血管。⑵該皮瓣不犧牲主要血管，且有知名動脈為皮瓣供血。⑶皮瓣切取面積不大，皮瓣切取寬度不超過3.0～4.0 cm，供區創面可Ⅰ期直接拉攏縫合，外形美觀；如供區創面過大，可部分植皮覆蓋，完全符合“受區修復重建好，供區創面損失小”的皮瓣移植原則。⑷手術安全，對供區損傷小，手術可Ⅰ期完成。⑸皮瓣切取面積相對靈活，可利用多個穿支皮瓣設計多葉皮瓣，修復形狀不規則的軟組織缺損。國內也有報道不連帶深筋膜的腓動脈穿支皮瓣可作為一種更加微創的術式[6]。⑹皮瓣的血管蒂長，近端血管管徑粗，易于吻合；皮瓣移植后血供豐富，易成活，成功率高[7]。缺點：切取穿支動脈需分離肌肉組織，操作相對復雜，部分皮瓣臃腫需行二次手術。

3.3 手術注意事項

⑴術前應用超聲多普勒探查腓動脈穿支的位置、走行及血流狀況，以免解剖變異造成術中尋找血管困難[8]。雖然腓動脈穿支解剖相對恒定，但不能排除解剖變異情況，術前行超聲多普勒探測或彩色多普勒掃描，確定穿支血管的口徑及穿支入皮點，是十分必要的，能夠最大程度減少操作失誤，提高皮瓣成活幾率。⑵術后皮瓣下放置引流皮片，及時換藥，以

圖1 術前

圖2 皮瓣設計

圖3 皮瓣切取

圖4 皮瓣切取

圖5 皮瓣切取

圖6 皮瓣修復

圖7 術后

圖8 供區術后

防血腫或血痂形成對皮瓣造成壓迫，影響皮瓣血供。⑶術中操作輕柔，避免暴力牽拉損傷血管，盡量游離長血管蒂，防止血管過短造成吻合困難。⑷皮瓣切取時將皮瓣與筋膜縫合固定，防止筋膜攣縮導致皮瓣回縮，造成縫合時張力過大。⑸皮瓣血管與受區血管的高質量吻合，特別是靜脈的吻合，是皮瓣成活的關鍵，當穿支蒂與受區血管管徑有差距時，可將穿支血管蒂血管端修剪成斜面后再與受區血管吻合。在臨床應用中，李學淵等[9]建議探查穿支血管時，若發現肌皮穿支，在游離血管蒂部時保留血管蒂周圍部分肌袖，以防止穿支動脈的損傷。

[1]張美英，劉彬，路來金，等.前足皮膚缺損的皮瓣修復[J].實用手外科雜志，2013,27(2）：136-138.

[2]趙國紅，謝振軍，晉強，等.足內側遠端筋膜蒂皮瓣修復及前足背皮膚缺損[J].實用手外科雜志，2014,28(2)：146-148.

[3]雷林革，袁崇喜，何如祥，等.游離股前外側筋膜瓣修復手部軟組織缺損[J].實用手外科雜志，2013,27（2）：118-120.

[4]胡瑞斌，李學淵，陳宏，等.腓動脈穿支的應用解剖學研究[J].現代實用醫學，2012,22（10）：1161-1162.

[5]宋修軍，邵旭建，曲永明，等.小腿外側腓動脈皮支皮瓣的解剖與臨床應用[J].中華整形外科雜志，2006,22(4)：252-255.

[6]李學淵，滕曉峰，黃劍，等.游離腓動脈穿支筋膜瓣修復手部皮膚缺損[J].中華手外科雜志，2010,26(6)：357-359.

[7]賀長清，王利民，吳學建，等.應用皮瓣移植修復足跟皮膚軟組織缺損[J].中華創傷骨科雜志，2002，4(4)：269-271.

[8]高慧，胡建群，章宏偉，等.彩色多普勒超聲對腓動脈穿支皮瓣血管的研究[J].南京醫科大學學報（自然科學報），2010，（4）：484-487,542.

[9]李學淵，胡瑞斌，王曉峰，等.腓動脈穿支皮瓣的解剖與臨床應用[J].解剖與臨床，2011,16（1）：16-18.