脛后動脈內踝上穿支蒂隱神經營養血管逆行島狀皮瓣修復足背及踝部軟組織缺損

段崇鋒，焦濤，任孝燕，劉浩，孫榮濤，黃林林，李賢華，翟興鵬

（山東新礦集團萊蕪中心醫院 手足外科，山東 萊蕪 271103）

因外傷導致的足背及足踝部軟組織缺損，并有骨及肌腱外露，一直是臨床治療的難題[1-3]。近年來，脛后動脈內踝上穿支皮瓣及隱神經營養血管皮瓣廣泛應用于臨床[4-9]，但兩者仍有不足之處。脛后動脈內踝上穿支皮瓣切取范圍不能足夠大，隱神經營養血管皮瓣報道有一定失敗率。2012年4月-2015年4月，我科應用脛后動脈內踝上穿支蒂隱神經營養血管逆行島狀皮瓣修復足背及足踝部軟組織缺損7例，效果滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組7例，男6例，女1例；年齡25～55歲，平均40歲。機器傷3例，車禍傷2例，碾軋傷2例。損傷部位：足背部軟組織缺損3例，足踝部軟組織缺損4例。7例均有肌腱、骨外露。

1.2 手術方法

皮瓣切取以股骨內側髁與內踝連線為軸線，此

圖1 術前創面及皮瓣設計

圖2 皮瓣切取及修復

圖3 術后16 d

圖4 術前創面

圖5 清創術后

圖6 皮瓣切取及修復

圖7 術后15 d

圖8 術后16個月

即隱神經與大隱靜脈走行。并應用超聲多普勒于內踝上4.0～7.0 cm處探及脛后動脈內踝上穿支，并以此穿支作為旋轉點。根據軟組織缺損創面設計皮瓣大小，一般較缺損面積大0.5～0.8 cm，并設計其形狀。皮瓣前緣不超過脛骨前緣，后緣不超過小腿后正中線，近端不超過膝關節線，并測量好蒂部長度。采用逆行法切取，先切開皮瓣近端尋找隱神經及大隱靜脈，將其結扎切斷，包含在皮瓣內于深筋膜下掀起。后切開皮瓣前后側，蒂部形成皮蒂向遠端掀起，在內踝上4.0～7.0 cm處仔細尋找脛后動脈內踝上穿支，將其保留在皮蒂內，松止血帶，觀察皮瓣血運良好[10-13]。皮瓣切取后，明道轉移至皮膚缺損處，與創面邊緣皮膚縫合，供區大部分縫合后小部分植皮處理。

2 結果

本組6例脛后動脈內踝上穿支蒂隱神經營養血管逆行島狀皮瓣完全成活，1例皮瓣遠端邊緣淺表性壞死，經換藥后愈合。本組術后隨訪2～18個月，平均10個月，皮瓣質地、血運良好，顏色正常。感覺有一定恢復，外觀及功能均滿意。

3 討論

3.1 皮瓣的應用解剖

隱神經是股神經的最長分支，經內收肌管并穿過此管前壁后下行至縫匠肌與股薄肌之間，在股骨內踝下5.0 cm處穿出深筋膜至皮下。在小腿處隱神經一直位于皮下組織中，有膝降動脈的分支隱動脈伴行營養直至小腿中上1/3交界處。隱動脈一直位于神經前方，之后隱動脈變細，成為交織的縱向血管叢，在神經周圍0.5～1.0 cm范圍內伴行，并與大隱靜脈伴行，沿小腿內側下行至內踝上方。隱神經營養血管在行程中接受2～7支脛后動脈吻合支加入，最下一支在內踝上3.0～5.0 cm，這些吻合支形成環環相扣的縱向鏈式吻合血管叢，營養小腿內側的皮膚，構成脛后動脈內踝上穿支蒂隱神經營養血管逆行島狀皮瓣成活的解剖學基礎[14-16]。

3.2 此手術方式的優缺點

優點：⑴皮瓣以脛后動脈內踝上穿支為蒂，按隱神經走行切取，不損傷脛后動脈主干；⑵此皮瓣位于小腿內側，對外觀影響較??；⑶皮瓣雙重供血，血供比較可靠；⑷切取面積較大；⑸皮瓣切取不需更換手術體位，操作方便。缺點：⑴皮瓣感覺較差，需要很長時間才能部分恢復；⑵皮瓣有時較臃腫，需二次手術修整。

3.3 手術注意事項

⑴術前要用多普勒確定內踝上穿支的位置并標記；⑵皮瓣最好設計成“網球拍”狀，帶皮蒂，以利皮瓣旋轉及蒂部血管的覆蓋；⑶皮瓣切取面積較大時，供區不可直接拉攏縫合，以防皮膚、肌肉壞死，應植皮處理；⑷切取皮瓣要確保隱神經及大隱靜脈保留在皮瓣內，同時在深筋膜下掀起；⑸術中應仔細止血，以防血管蒂因血腫受壓影響血運。

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