皮瓣修復踝關節周圍軟組織缺損的療效觀察

王道明，曾榮銘，余榕

（福建省中醫藥大學附屬晉江中醫院 骨二科，福建 晉江 362200）

隨著顯微外科技術的發展和推廣，外科皮瓣成為修復踝關節周圍軟組織缺損導致骨、關節和肌腱外露的有效方法。2007-2014年，我科應用皮瓣技術修復此類創面30例，取得滿意療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組30例，男21例，女9例；年齡9～52歲。病因：外傷后軟組織缺損或壞死24例，慢性潰瘍創面5例，慢性骨髓炎1例。傷后1 h～6個月入院。損傷部位：踝關節及足跟部內側8例，踝關節及足跟部外側10例，踝關節前側8例，踝關節及足跟后側4例，均有骨質或肌腱外露。Ⅰ期手術7例，擇期手術23例。

1.2 修復方法及皮瓣選取

本組共采用6種皮瓣類型，其中局部轉移皮瓣7例，遠端蒂腓腸神經皮瓣5例，遠端蒂腓動脈皮穿支皮瓣6例，脛后動脈皮穿支皮瓣6例，逆行外踝上島狀皮瓣1例，游離股前外側穿支皮瓣5例。皮瓣切取面積最小3 cm×3 cm，最大19 cm×9 cm。

2 結果

本組30例中26例皮瓣Ⅰ期全部成活；2例遠端蒂腓腸神經島狀皮瓣遠端部分壞死，經局部換藥治療后創面愈合；1例脛后動脈皮穿支皮瓣遠端1/4部分壞死，經Ⅱ期植皮后閉合創面；1例遠端蒂腓動脈皮穿支皮瓣術后出現靜脈危象，行遠端放血處理后，皮瓣成活并脫痂愈合。隨訪3個月～5年，皮瓣質地好，未見皮瓣破潰。

典型病例：患者1男，34歲，因車禍傷致左內踝開放性骨折入院。急診在腰麻下行骨折切開復位內固定+內踝局部旋轉皮瓣修復術。術后皮瓣Ⅰ期愈合（圖 1，2）。

患者2男，28歲，因左跟骨開放性骨折伴跟腱缺損入院。急診行清創骨折內固定術，術后足跟部皮膚壞死，傷后Ⅱ期行跟腱重建+游離股前外側穿支皮瓣修復術，術后受區外觀良好（圖3-5）。

3 討論

踝關節周圍為易損傷部位，因皮下組織少，損傷易致骨與關節、肌腱外露，創面不能直接植皮，延遲愈合，嚴重影響后期肢體功能。良好的皮瓣修復技術利于患肢早期功能康復。

3.1 創面修復時機的選擇

選擇適宜的手術時機非常重要。急診Ⅰ期修復創面對患者具有一次完成手術、避免二次手術的優點。本組7例踝部軟組織缺損Ⅰ期行皮瓣修復，術后無不良并發癥。急診皮瓣修復術具有以下優勢：⑴組織解剖層次清晰，血管條件較好，便于分離與血管吻合，皮瓣與受區創面更易于重新建立新生毛細血管網，有利于組織生長；⑵肢體無腫脹，皮瓣的切取范圍相對減少，避免供區的相對擴大，增加醫源性的二次傷害；⑶避免深部組織長時間外露致骨和肌腱壞死感染[1]；⑷避免兩次手術期間的長時間等待，減少患者恐懼心理。如皮膚撕脫傷不能明確皮膚的存活范圍或創面污染嚴重程度，為減少并發癥的發生，可在Ⅰ期行擴大清創術后，采用封閉負壓引流術予以保護創面，在確定無感染或組織壞死界限清晰后，Ⅱ期行皮瓣修復，必要時可行多次擴大清創。

慢性潰瘍或慢性骨髓炎創面，應先局部換藥，根據藥敏使用抗生素，待傷口分泌物較少或肉芽組織生長良好后再行皮瓣修復術。可先行創面Ⅰ期擴創，術中實行“地毯式”清創，徹底切除死骨、壞死及血運差的組織，清除范圍不僅包括病灶本身，還需切除傷口周圍嚴重攣縮及顏色改變的瘢痕組織[2]；Ⅱ期再行皮瓣修復，死腔可行皮瓣攜帶肌肉瓣填塞。

3.2 重視皮瓣供區的設計

皮瓣的選取原則是“寧簡勿繁，寧近勿遠”，按此原則，大多數的下肢遠端創面首選近位帶蒂皮瓣修復。在確保創面修復效果的前提下，要盡量選擇較為隱蔽、對功能和外形影響最小的皮瓣供區[3]。術者應熟練掌握下肢的血管、神經解剖，切取近位帶蒂皮瓣時，為避免無效區的產生，合理設計皮瓣。根據術者對各類型皮瓣的熟悉程度，可選擇動脈供血與靜脈回流更加明確的游離皮瓣修復創面，與受區非主干動脈血管吻合，而非近位帶蒂皮瓣，在真正達到供、受區平衡的同時，達到最佳的修復效果。

3.3 重視穿支皮瓣的應用

各類穿支皮瓣技術[3]在下肢創傷的創面已得到良好的臨床應用[4-6]。本組病例中遠端蒂腓動脈皮穿支皮瓣6例，脛后動脈皮穿支皮瓣6例，逆行外踝上島狀皮瓣1例，游離股前外側穿支皮瓣中5例均為典型的穿支皮瓣技術，術者對穿支皮瓣的優勢體會如下：⑴不損傷脛前動脈等主干血管，不影響足部的供血，甚至可用嵌合穿支皮瓣重建足部血循環；⑵可保留供區皮神經主干和淺靜脈干，對供區的感覺和靜脈回流影響小；⑶術中應根據供區穿支動脈位置，調整皮瓣切取范圍；⑷皮瓣血供來源明確，有合理血管鏈通路，皮瓣易成活。

3.4 帶蒂穿支皮瓣手術注意事項

圖1 術前

圖2 術后

圖3 術前

圖4 術后皮膚壞死

圖5 Ⅱ期修復術后3周

⑴術前應用超聲多普勒探測定位穿支血管，術中尋及合適的穿支血管蒂后并保護，再切取皮瓣移位修復創面，必要時調整術前設計的皮瓣切取位置，皮瓣切取層次在深筋膜下，皮瓣完全切取后再做適當的削薄；⑵術中充分游離血管蒂及周圍肌間隙，使其有足夠的旋轉空間，避免皮瓣轉移后發生血管蒂扭轉，是穿支皮瓣成活的關鍵；⑶皮瓣中攜帶完整的深淺筋膜，因深筋膜內含有豐富的血管網[7]，為皮瓣的供血與回流提供良好的血管鏈；⑷為利于皮瓣的靜脈回流，術中可在皮瓣縫合后的近心端與受區吻合1～2處淺靜脈。

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