不同類型甲床缺損的手術修復

楊濤，張國雷，陳傳煌，李楚炎，姚海波，毛仁群（廣東醫學院附屬南山醫院 手足外科，廣東 深圳 518052)

外傷性甲床缺損是手外科常見損傷，常用的手術方法很多[1]。2012年6月-2014年12月，我們共收治外傷性甲床缺損20例26指，根據甲床缺損的程度不同，分別采取相應的治療方案，均取得良好療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組20例26指，男14例18指，女6例8指；年齡16～43歲，平均24.2歲。拇指7指，示指9指，中指6指，環指3指，小指1指。手術適應證選擇：甲床損傷均系外傷所致，傷指末節指骨無缺損及粉碎性骨折，指骨骨膜完整。傷后甲床缺損情況：Ⅰ度缺損，甲床缺損直徑小于0.4 cm，8例12指，采用直接顯微縫合或依其自行瘢痕愈合修復；Ⅱ度缺損，甲床缺損直徑大于0.4 cm，6例8指，小于同指甲床總面積的3/4，采用同指斷層甲床移植或“郵票”樣斷層甲床移植；Ⅲ度缺損，甲床缺損面積大于同指甲床面積的3/4，不合并甲基質缺損，4例4指，采用以足趾為供趾的斷層甲床移植；Ⅳ度缺損，甲床完全缺損合并甲基質缺損，2例2指，采用吻合血管的趾甲瓣移植。

1.2 手術方法

Ⅰ度缺損：采用指根神經阻滯麻醉，清創時盡可能保留外露指骨的骨膜，甲床創口張力適中時可應用7/0無創可吸收線顯微縫合，張力較大時不要勉強縫合，應用凡士林紗布或甲板覆蓋，甲床可通過再生能力而自身修復。

Ⅱ度缺損：采用指根神經阻滯麻醉，根據甲床的缺損面積，手術于放大鏡下切取同指健存的同等大小斷層甲片，厚度為0.6～0.8mm。如殘余甲床面積小于缺損面積，可將切取的甲片分割成2.0 mm×2.0 mm左右的小甲片若干，然后以1.0～2.0 mm的距離間隔，“郵票”樣均勻移植，平整覆蓋至甲床缺損區。如可供移植的小甲片數量仍然不夠，可同時行甲床擴大術，切除甲上皮2.0～3.0 mm，在擴大的甲床上同樣切取若干斷層小甲片（注意不要損傷甲基質），以增加供給量。小甲片之間無需縫合，以凡士林紗布覆蓋甲床創面，在甲床周圍皮膚上縫合6～8針，打包加壓固定，術后12 d拆包。

Ⅲ度缺損：指根及趾根阻滯麻醉，傷指徹底清創，并盡可能保留外露指骨的骨膜。將趾趾甲翹起，于趾甲床中央區，切取0.6～0.8 mm中厚斷層甲片，面積略大于缺損區域，切取完畢后趾甲回植固定，甲板上打孔引流。游離的斷層甲片覆蓋于手指甲床缺損創面，7/0無創可吸收線間斷無張力縫合，打包加壓固定。 若同時合并多指甲床缺損，可切取全部趾斷層甲床，然后進行“郵票”樣分割，覆蓋手指受區，手術同Ⅱ度缺損。

Ⅳ度缺損：臂叢+連續硬膜外神經阻滯麻醉，根據健側拇指指甲的大小量取布樣。于同側趾末節背側畫手術切口線，設計趾甲瓣。帶部分腓側及遠、近端皮膚，以保護進入趾甲瓣的血管支。切開背側近端皮膚，可見細小的靜脈血管，向近端游離至趾蹼水平。于趾根部解剖顯露腓側趾動脈及趾神經后，向遠端游離并保護好進入趾甲瓣的分支。切開趾端皮膚及趾甲脛側緣，緊貼末節趾骨骨膜分離并掀起趾甲瓣，直至僅留血管蒂相連。松開止血帶，血運良好即斷蒂。供區行全厚皮片植皮。將趾甲瓣與受區皮緣縫合數針，在手術顯微鏡下吻合趾背靜脈與拇指背靜脈趾腓側趾動脈、神經與拇指尺側指動脈、神經，最后縫合皮膚，術畢。術后絕對臥床1周，行抗感染、抗凝、解痙等對癥治療。

2 結果

本組20例26指移植甲床全部成活，2例2指Ⅱ度缺損甲床“郵票”樣斷層移植拆線后出現移植甲床的點狀壞死，經換藥后愈合。1例1拇指游離甲瓣患者，術后第1天出現動脈危象，經保守治療無效，急診手術探查重新吻合血管后最終成活。本組病例全部獲隨訪，隨訪時間10～24個月，平均14個月。末次隨訪時參照呂桂欣等方法進行療效評定[1]。療效評定內容：⑴外形（與健側對比）是否光滑平整，有無縱嵴、橫溝、裂甲、嵌甲等；⑵甲上皮有無粘連和切跡；⑶甲體附著力；⑷有無感覺過敏、疼痛癥狀。評定標準：優，上述4條均達到或幾乎達到要求；良，基本達到要求或1～2條次要內容未達到要求；差，未達到評價要求。本組獲優16指，良6指，差4指，優良率84.6%。

典型病例：患者1（Ⅱ度缺損）男，32歲，因切割傷致左中指部分甲床及甲上皮缺損入院。查體：甲床缺損60%，位于中央及指根，指骨外露，甲基質及骨膜完整。甲上皮及近端皮膚缺損1.0 cm×1.5 cm。于殘余甲床表面切取不規則斷層甲片，分割若干小甲片后，行斷層“郵票”樣甲床移植術。甲上皮及近端皮膚缺損同時行全厚皮片游離移植術。術后2周拆包拆線，移植甲床及皮膚完全成活。術后8個月隨訪，外形滿意（圖1-4）。

患者2（Ⅲ度缺損）男，28歲，因機器軋傷致右手拇指甲床及指端缺損入院。查體：甲床缺損80%，末節指骨遠端清創后少許骨缺損，殘余骨膜較完整，甲基質未累及。于趾切取12.0 mm×10.0 mm相應大小斷層甲床移植。術后甲床成活良好，1年后隨訪，外形滿意（圖5-8）。

患者3（Ⅳ度缺損）男，26歲，因機器軋砸傷致右手拇指甲床及指端皮膚軟組織缺損入院。查體：末節指骨骨折并遠端部分缺損，甲床、甲基質完全缺損，指端皮膚及軟組織部分缺損。于入院后5 d在全麻下行同側趾趾甲瓣游離移植術。術后2周甲瓣成活。1年后隨訪外形及功能恢復滿意（圖9-12）。

圖1 術前

圖2 術中

圖3 術后

圖4 術后8個月

圖5 術前

圖6 術中

圖7 術中

圖8 術后1年

圖9 術前

圖10 皮瓣設計

圖11 皮瓣切取

圖12 術后1年

3 討論

3.1 指甲的結構與功能

指甲覆蓋于手指末端背面，為扁平而有彈性的角質化表皮，由多層連接緊密的角化上皮細胞聚集而成，呈半透明長方弧形板狀。指甲外露部分與下方的甲床緊密相連，稱為甲體；甲體遠端與皮膚脫離稱為獨立緣；近端隱藏于皮膚下方，叫甲根；甲根基部有半月形區域，顏色發白，稱甲半月；指甲的近端和兩側與周圍皮膚相接處形成皺襞，稱為甲廓；覆蓋著甲弧影的部分叫上甲皮；甲體下方的組織叫甲床。甲床從功能上分為生育基質和不育基質，前者位于甲根部和甲半月下方，為甲板的生發區；后者位于甲體下方，與甲板生長無關，與甲體緊密相連，只提供甲板向遠端生長的滑面[2]。

指甲是構成和保護指端的重要結構，對于手的功能起著重要作用。指甲的畸形，不僅破壞了手部的美觀與完整，也使指端喪失了穩定的捏持功能。隨著人們生活水平的日益提高，越來越多的指甲缺損患者要求修復指甲，因此Ⅰ期修復甲床缺損顯得尤為重要。

3.2 甲床缺損的手術修復

甲床損傷臨床多見，損傷的程度和類型各不相同，也決定了修復方法的多樣性。就本組病例而言，適應證選擇適當，術式選擇合理，結果滿意。Ⅱ度甲床缺損，采用同指斷層甲床移植[3，4]或“郵票”樣斷層甲床移植修復[5]。甲床缺損多系不規則，若缺損區位于甲床邊緣，可于殘余甲床表面直接切取整片斷層甲床移植修復；若缺損區位于甲床中央部，則很難切取完整的斷層甲床，或殘余的可供切取甲床小于缺損面積，這樣我們可以采用“郵票”樣斷層甲床移植的方式覆蓋缺損區，以解決可供移植甲床不足的問題。必要時，還可以結合甲床擴大術[6]。移植時需注意各甲片不要正反顛倒，加壓包扎切實，以防甲片滑移、漂浮。此種手術方式盡量減少了傳統的以足趾為游離甲床供趾的副損傷，而且也簡化了手術操作。Ⅲ度甲床缺損，因甲床缺損過大，殘余甲床無法滿足移植的需要，因此我們通常采用以趾為供趾的斷層甲床移植[7，8]。同時甲基質的存在也為指甲提供了再生的基礎。Ⅳ度甲床缺損，采用以足趾為供趾的趾甲瓣游離移植[9]。趾甲移植的供區多選用趾及第2，3足趾。為了使移植后的指甲外形逼真，對拇指指甲缺損，一般以趾為供區，對2～5指指甲缺損，一般選第2趾或第3趾為供區。此種手術方式，手術操作難度較大，要求術者具有豐富的顯微外科操作經驗。本組1例1拇指游離甲瓣患者，術后第1天出現動脈危象，經保守治療無效，急診手術探查重新吻合血管后最終成活。

3.3 斷層甲床的游離移植

Dunmontier等[10]最早報道了應用斷層甲床移植修復創傷后甲床畸形的治療，取得了良好療效。斷層甲床移植可解決供指（趾）皮片覆蓋問題，且供指（趾）術后畸形發生率低。由于手部損傷常復雜多發，對伴有廢棄指者，更要充分利用棄指之甲床以修復。

3.4 手術注意事項

⑴嚴格掌握手術適應證，清創時盡可能保留外露指骨的骨膜，以保證移植甲床基底的血供，提高甲床成活率。⑵鑒于甲床組織較脆，斷層甲片的切取及分割應在手術放大鏡下進行，嚴格遵守無創技術原則。移植甲片決不能顛倒，固定時均在甲床周圍皮膚打包固定。⑶在行甲床擴大術增加斷層小甲片的供給時，切取甲根部斷層甲片勿損傷甲基質，以免影響指甲生長。⑷“郵票”樣斷層甲床移植，小甲片之間無需縫合，直接凡士林紗布覆蓋，加壓包扎固定。

[1]呂桂欣，程國良，潘達德，等.甲床缺損及甲畸形的治療體會[J].中華手外科雜志，1995，11（1）：17-18.

[2]劉東昕，路來金.甲床基礎研究的進展[J].實用手外科雜志，2005，19（4）：228-229.

[3]王瑞，苗平，葛華平，等.斷層甲床移植在修復手指甲床部分缺損中的療效[J].實用手外科雜志，2016，30（2）：169-170.

[4]黃衛國，李玉民，李治.甲床斷層移植Ⅰ期修復甲床缺損的療效觀察[J].中華骨科雜志，2005，24（4）：208-210.

[5]楊濤，宮云霞，陳傳煌，等.應用傷指殘存的郵票樣斷層甲床移植一期修復甲床缺損[J].實用手外科雜志，2013，27（4）：374-376.

[6]王利，楊濤，李文慶，等.甲床擴大術的臨床分析[J].中華手外科雜志，2004，20（2）：160-161.

[7]毛守奎.游離甲床移植修復遠端甲床缺損[J].實用手外科雜志，2000，24（1）：45.

[8]毛守奎.幾種特殊類型甲床損傷的修復[J].實用手外科雜志，2006，20（2）：112.

[9]陳德松，成效敏，蔡佩琴，等.吻合血管神經的游離趾甲瓣移植[J].中華手外科雜志，1994，7（2）：69-70.

[10]Dumontier C,Nakache S,Abimelec P.Treatment of posttraumatic nail bed deformities with split-thickness nail bed grafts[J].Chir Main,2002，21：337-342.