經(jīng)尺骨鷹嘴截骨內(nèi)外側(cè)柱雙鈦板固定治療肱骨髁間骨折的療效分析

孫正陽

（淮安市第一人民醫(yī)院 骨科，江蘇 淮安 223002）

肱骨髁間骨折臨床較為常見，對肘關(guān)節(jié)的正常功能造成嚴重的影響。由于肱骨髁間骨折的病情往往較為復(fù)雜，閉合復(fù)位的難度較大，治療后肘關(guān)節(jié)遺留功能障礙的發(fā)生率較高，臨床多采用手術(shù)方法進行治療[1]。然而，傳統(tǒng)的手術(shù)采用內(nèi)側(cè)或外側(cè)切口，其骨折部位的暴露不理想，影響切開復(fù)位的效果，同時克氏針、螺釘或單鋼板對肱骨髁間骨折的固定強度不夠，術(shù)后骨折移位的發(fā)生率較高，治療效果不理想[2]。如果骨折部位得不到良好的固定，則患者肘關(guān)節(jié)術(shù)后需要較長時間的制動，影響其康復(fù)功能鍛煉，進而影響術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[3]。為了進一步提高肱骨髁間骨折的臨床療效，我院采用經(jīng)尺骨鷹嘴截骨內(nèi)外側(cè)柱雙鈦板固定術(shù)治療肱骨髁間骨折28例，并觀察其臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月-2014年1月我院收治的肱骨髁間骨折患者28例，其中男17例，女11例，年齡19～71歲，平均（37.18±7.25）歲。13例為左側(cè)肱骨髁間骨折，15例為右側(cè)肱骨髁間骨折。致傷原因：車禍傷11例，高處墜落傷9例，跌傷8例。所有患者均為閉合性骨折，參照國際內(nèi)固定研究學(xué)會（AO/ASIF）的分型標準[4]，7例為C1型，12例為C2型，9例為C3型。所有患者均在骨折發(fā)生后1～7 d接受手術(shù)治療，平均（2.3±0.3）d。

1.2 納入標準

所有患者入院后均根據(jù)其臨床癥狀、體征，并結(jié)合患側(cè)肘部X線片等相關(guān)輔助檢查結(jié)果，確定診斷為肱骨髁間骨折。同時排除合并其他部位的嚴重骨折；既往肘部病變等患者；排除合并嚴重心肝腎功能衰竭、急性心腦血管疾病、凝血功能障礙等具有手術(shù)禁忌證和影響術(shù)后康復(fù)及療效評價的患者。

1.3 手術(shù)方法

所有患者均采用經(jīng)尺骨鷹嘴截骨內(nèi)外側(cè)柱雙鈦板固定術(shù)進行治療。手術(shù)采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，患側(cè)上肢擺放于胸前，在肘后正中從內(nèi)側(cè)經(jīng)過尺骨鷹嘴切開一弧形切口，逐層分離至內(nèi)上髁和外上髁。分離出尺神經(jīng)后，將其牽開以避免誤傷尺神經(jīng)。充分顯露尺骨鷹嘴后，在其尖部向髓腔鉆孔作為復(fù)位標志，然后在冠狀突上方最狹窄處截骨，注意避免損傷側(cè)副韌帶和肱骨滑車軟骨面。尺骨鷹嘴和肱三頭肌腱采用溫紗布包裹后翻轉(zhuǎn)向上。顯露骨折部位后，對骨折處清理后進行髁間骨折解剖復(fù)位。以復(fù)位鉗臨時固定，并用克氏針或螺絲釘固定。隨后將髁上骨折復(fù)位并用克氏針交叉固定。采用3.5 mm的重建鈦板，塑形后在內(nèi)側(cè)柱內(nèi)緣和外側(cè)柱后緣通過螺釘固定。螺釘固定時注意不能進入冠狀窩或鷹嘴窩。最后復(fù)位截骨處，固定采用克氏針鋼絲張力帶。用軟組織將尺神經(jīng)和鋼板隔開并修補關(guān)節(jié)囊。骨折復(fù)位固定完成后，留置引流管，縫合術(shù)口，手術(shù)完畢。術(shù)后給予加強補液支持及止痛等對癥治療。術(shù)前30 min和術(shù)后3 d內(nèi)均給予靜脈滴注第一代或第二代頭孢菌素類抗菌藥物以預(yù)防感染。留置引流管一般在術(shù)后48 h內(nèi)拔除。術(shù)后病情穩(wěn)定后在我院康復(fù)科醫(yī)師指導(dǎo)下進行早期功能鍛煉。功能鍛煉根據(jù)患者的病情恢復(fù)情況進行調(diào)整，從早期的肌肉等長舒縮運動、被動運動逐步過渡到主動運動。術(shù)后定期復(fù)查肘部X線片，以了解骨折復(fù)位及愈合情況。

1.4 療效評價標準

根據(jù)肘關(guān)節(jié)Cassebaum法，通過評估患者肘關(guān)節(jié)術(shù)后的活動功能和臨床癥狀改善情況評價手術(shù)療效，所有患者均在術(shù)后3個月接受療效評估。優(yōu)：經(jīng)治療后，肘關(guān)節(jié)屈曲＞130°，伸直功能丟失＜15°，患者無明顯疼痛不適癥狀；良：經(jīng)治療后，肘關(guān)節(jié)屈曲＞120°，≤130°，伸直功能丟失≥15°，＜30°，患者無明顯疼痛不適癥狀或僅有輕微癥狀；可：經(jīng)治療后，肘關(guān)節(jié)屈曲≤120°，＞90°，伸直功能丟失≥30°，＜40°，患者肘關(guān)節(jié)有疼痛癥狀；差：經(jīng)治療后，肘關(guān)節(jié)屈曲≤90°，伸直功能丟失≥40°，患者肘關(guān)節(jié)出現(xiàn)明顯疼痛癥狀[5]。疼痛評分采用視覺模擬法(VAS)評價，以0～10分表示，0分為無疼痛，10分為劇烈疼痛。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

所有資料采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 17.0數(shù)據(jù)包進行分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，計量資料的對比采用t檢驗，計數(shù)資料采用(%)表示，采用卡方檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效評價

所有患者術(shù)后均獲得隨訪，隨訪工作由患者的主管護士或主管醫(yī)師負責(zé)。隨訪時間為3～12個月，平均（6.82±3.26）個月。術(shù)后3個月根據(jù)Cassebaum法評價，優(yōu) 13 例，占 46.43%；良 11 例，占 39.29%；可3例，占 10.71%；差 1例，占 3.57%，優(yōu)良率為 85.71%。術(shù)后疼痛評分 (1.27±0.41)分，與術(shù)前 (6.29±1.31)分比較 t=3.142，P＜0.05。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況

本組所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后均未發(fā)現(xiàn)有鈦板等內(nèi)固定物松動、斷裂以及橈神經(jīng)、尺神經(jīng)損傷等嚴重并發(fā)癥。所有患者的手術(shù)切口均獲得Ⅰ期甲級愈合，骨折處均獲得愈合，未發(fā)生術(shù)口感染、骨髓炎等并發(fā)癥，術(shù)后無關(guān)節(jié)功能障礙發(fā)生。

3 討論

肱骨髁間骨折是一種肘關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，骨折多呈粉碎性，病情較為復(fù)雜，治療難度大，容易遺留肘關(guān)節(jié)功能障礙、骨折畸形愈合等。閉合復(fù)位由于難以達到解剖對位的效果，且復(fù)位后患者的肘關(guān)節(jié)需要較長時間的固定，影響早期的康復(fù)功能鍛煉，難以達到理想的治療效果[6]。目前，臨床上肱骨髁間骨折多采用手術(shù)方法進行治療。通過手術(shù)治療，使骨折處獲得解剖復(fù)位，并通過內(nèi)固定，為其提供堅強支持，以利于患者術(shù)后早期的功能鍛煉，促進肘關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[7]。然而，以往以內(nèi)側(cè)或外側(cè)切口進行手術(shù)，骨折部位的暴露效果不佳，不利于手術(shù)的復(fù)位，同時，常規(guī)的鋼板、克氏針等對肱骨髁間骨折的固定強度不夠，術(shù)后骨折移位的發(fā)生率較高[8]。本研究采用經(jīng)尺骨鷹嘴截骨內(nèi)外側(cè)柱雙鈦板內(nèi)固定術(shù)治療肱骨髁間骨折，取得較好的臨床療效。

圖1 術(shù)前X線片側(cè)位

圖2 術(shù)前X線片正位

圖3 術(shù)后X線片側(cè)位

圖4 術(shù)后X線片正位

肱骨髁間骨折的手術(shù)治療方案中，經(jīng)肱三頭肌兩側(cè)、肱三頭肌“舌”形瓣以及尺骨鷹嘴截骨均是較為常見的手術(shù)入路。肱三頭肌兩側(cè)入路在骨折處暴露的過程較為復(fù)雜，且骨折復(fù)位過程中難以做到左右互相對照，解剖復(fù)位難度較大，影響復(fù)位的效果[9]。肱三頭肌“舌”形瓣入路對肱三頭肌造成的損傷較大，且對肘關(guān)節(jié)內(nèi)及其前方的暴露效果欠理想，增加手術(shù)復(fù)位的難度。患側(cè)肘關(guān)節(jié)術(shù)后需較長時間的制動，影響早期的康復(fù)功能鍛煉。同時由于肱三頭肌受到較大損傷，術(shù)后肌肉炎癥反應(yīng)較為明顯，影響肘關(guān)節(jié)的活動功能[10]。本文采用經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路對骨折處的暴露較為充分，有利于肘關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)復(fù)位時的相互對照，解剖復(fù)位的難度較小，且便于放置內(nèi)固定物。同時該手術(shù)入路方式還有效減少了肱三頭肌的損傷，有利于患者術(shù)口的愈合，減輕肌肉的炎癥反應(yīng)，降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。本文患者的手術(shù)切口均獲得Ⅰ期甲級愈合，骨折處均獲得愈合，未發(fā)生術(shù)口感染、骨髓炎等并發(fā)癥。

在內(nèi)固定方法的選擇上，以往有采用克氏針、單鋼板等報道。克氏針固定雖然操作簡單，但固定效果不佳，容易發(fā)生內(nèi)固定移位。單鋼板固定則僅對一側(cè)有固定作用，而另外一側(cè)則容易出現(xiàn)骨折移位，影響手術(shù)效果[11，12]。本研究采用雙鈦板固定肱骨遠端內(nèi)外側(cè)柱，通過雙側(cè)鋼板和固定肱骨髁間的螺釘形成的三角形結(jié)構(gòu)，為肱骨髁間骨折提供牢固的固定，避免術(shù)后骨折的移位，同時也可為患者術(shù)后的早期功能鍛煉創(chuàng)造條件。在本研究中，采用經(jīng)尺骨鷹嘴截骨內(nèi)外側(cè)柱雙鈦板固定治療肱骨髁間骨折，所有患者術(shù)后均未發(fā)生內(nèi)固定移位、斷裂等并發(fā)癥，且肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率較高，這說明本術(shù)式治療肱骨髁間骨折具有良好的臨床療效，這與楊前超等的研究結(jié)果基本一致[13]。

綜上所述，經(jīng)尺骨鷹嘴截骨內(nèi)外側(cè)柱雙鈦板固定治療肱骨髁間骨折具有復(fù)位固定效果好，便于術(shù)后早期功能鍛煉等優(yōu)勢，具有良好的臨床療效，值得進一步推廣應(yīng)用。

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