應用顯微外科技術治療甲下血管球瘤的療效分析

苑博，楊翔龍，童致虹，梁海東

（大連醫科大學附屬第二醫院 手足外科，遼寧 大連 116023）

血管球瘤是一種罕見的腫瘤，約占所有手部腫瘤的1%，好發于中年女性[1]。血管球瘤具有特征性“三聯征”：壓痛、對冷刺激過敏、指甲畸形[2]。對于血管球瘤的治療，手術徹底切除是目前公認的最佳方法[3]，傳統的手術方法是直視下經甲床切口，創傷大，剝離范圍廣，術后易導致指甲的畸形[4]。2013年6月-2015年3月，我科應用顯微外科技術于顯微鏡下行血管球瘤切除術，取得滿意療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組13例，男4例，女9例；年齡26～67歲，平均39歲。病程9個月～8年，平均36個月。病變指別：左手6例，其中拇指2例，示指3例，環指1例；右手7例，其中拇指3例，示指2例，中指2例。本組所有患者均為單指單發病變。

1.2 臨床表現

所有患者均有自發性疼痛病史，遇冷刺激時疼痛均加重。Love試驗陽性11例（84.5%），即用平頭針按壓甲下可疑區域而引出劇烈疼痛。5例通過甲板觀察到局部藍紫色改變。X線片檢查：6例患指側位片可見末節指骨背側有凹陷壓跡，其余7例末節指骨未見明顯異常改變。診斷困難者行MRI檢查示甲下軟組織內T2加權像呈高信號強度亮區的占位性病變[5]。

1.3 手術方法

麻醉前于手指甲下顏色變化區域或按壓疼痛最明顯處對腫物進行準確的定位、標記。選擇指根神經阻滯麻醉，術中應用止血帶，以減少出血，保持術野清晰，縮短手術時間。注意保護甲床及周圍軟組織。暴露甲床后，標記處甲床可見紫紅色顏色變化區域和(或)局部隆起。顯微鏡下沿靠近瘤體側甲緣作弧形切口，切口近端至甲根部側方，充分游離后，掀起甲床瓣，見圓形或橢圓形瘤體位于甲床下，顏色呈黃白色或灰白色，包膜完整，邊界清，質地中等或偏軟，應用顯微外科器械沿瘤體周圍仔細分離，避免損傷正常甲床，連同包膜將瘤體完整切除。術中若見指骨壓痕明顯，則用小刮匙搔刮干凈。回納甲床瓣后應用6/0無損傷顯微縫合線縫合修復，術后應用凡士林紗布覆蓋甲床，無菌包扎。

2 結果

所有患者病理檢查結果均為血管球瘤。術后13例均獲隨訪，隨訪時間6個月～2年，平均15個月。所有隨訪患者疼痛癥狀完全消失，指甲平整、光滑，無畸形，隨訪期內無復發。

典型病例：患者 女，43歲，因左拇指疼痛2年來我院就診。疼痛呈間歇性，觸痛明顯，遇冷刺激時疼痛加劇。查體：左拇指橈側甲根處局部隆起，甲板變形，Love試驗陽性，冷敏感試驗陽性。于局麻下行左拇指甲下血管球瘤切除術，術中顯微鏡下顯露并完整切除腫瘤，大小約0.4 cm×0.5 cm，呈淡粉色，包膜完整。術后病理回報：血管球瘤。術后隨訪10個月，患指疼痛消失（圖 1，2）。

圖1 甲下血管球瘤

圖2 完整切除腫瘤

3 討論

血管球瘤最初是由Wood[6]于1812年報道，Masson[7]于1924年對血管球瘤進行了病理學描述。常規的血管球瘤瘤體是由起著溫度調節作用的動靜脈吻合通路構成，是一個高度分化的小器官，有豐富的交感神經及感覺神經纖維。Mason[7]認為該結構的過度增生、肥大導致了局部損害。當溫度變化時，血管球細胞的肌絲發生收縮，導致囊內壓力增高，壓力傳至無髓神經纖維而產生疼痛[8]。

根據其臨床特征，血管球瘤可分為單發性和多發性兩類。單發性血管球瘤遠比多發性常見。Rettig and Strickland[9]報道，在手部的血管球瘤中25%～75%發病于甲下區，女性患者中該比例會更高。多發性血管球瘤一般為無痛性，粉紅或紫色的點狀結節，且在兒童或男性人群中為常染色體顯性遺傳[10]。

由于指甲下血管球瘤發病率低且瘤體較小，經常會出現誤診。本組9例于我院首診時確診，其余4例均有誤診史。其中誤診為甲溝炎1例，內生軟骨瘤2例，痛性神經瘤1例。造成高誤診率的原因有：⑴對本病的臨床表現認識不足；⑵診斷上以點概全，缺少深入分析：患指甲板多無畸形，疼痛雖劇烈但呈間歇性，易被誤診為神經官能癥；另一部分患指因有明確的疼痛點，而被誤診為神經瘤；當患指疼痛伴有甲下滲出時，亦有被誤診為甲溝炎的報道[11]。

診斷上雖可依據影像學檢查，但亦有其局限性。在手部X線片上，患指末節背側有受壓痕跡者發病率不到22%[12]。MRI可以提高診斷率，從而進行準確的治療，但MRI并非診斷血管球瘤的金標準，它無法檢測出小于3.0 mm的瘤體[5]。甲下血管球瘤的診斷更多是依據病史及查體。甲下血管球瘤具有典型的間歇性疼痛、劇烈的觸痛及疼痛具有冷敏感性“三聯征”[13]。查體時可看到甲板局部因瘤體壓迫而產生條索狀隆起、變形以及甲下局部呈藍色或紫色點狀改變。此外，還可通過臨床診斷試驗幫助診斷，包括：Love試驗、Hildreth試驗、冷刺激試驗和透光試驗。Fazwi等[14]報道，Love試驗、冷敏感試驗、Hildreth試驗及透光試驗對診斷血管球瘤的敏感性分別為100%，100%，77.4%～92.0%和 23.0%～38.0%。特異性分別為 0%，100%，91.O%～100%和 90.0%。凡是在手指甲下出現恒定的局部疼痛、遇冷誘發或加重、在局部被碰撞或按壓時產生劇烈疼痛者應考慮到本病[15]。

手術切除是目前公認的治療血管球瘤的有效方法。與肉眼直視下手術相比，應用顯微外科技術于顯微鏡下操作，具有手術視野清晰、組織分辨清楚、可更準確將腫瘤于甲床組織中分離、在完整切除腫瘤的同時對甲床損傷小等優點[16]，從而減少了血管球瘤復發幾率并使再生指甲平整、美觀，是值得臨床推廣的治療方法。

[1]Carroll RE,Berman AT.Glomus tumors of the hand：reviewoftheliteratureandreportontwenty-eight cases[J].J Bone Joint Surg Am,1972,54(7)：691-703.

[2]Carlstedt T,Lugnegard H.Glomus tumor in the hand.A clinical and morphological study[J].Acta Orthop Scand，1983，54(3)：296-302.

[3]RoanTL,ChenCK,HorngSY,eta1.Surgicaltechnique innovation for the excision of subungual glomus tumors[J].Dermatol Surg,2011,37(3)：259-262.

[4]Gombos Z,Zhang PJ.Glomus tumor[J].Arch Pathol Lab Med,2008,132(15)：1448-1452.

[5]K.Muramatsu.Subungual glomus tumours：Diagnosisand microsurgical excision through a lateral subperiosteal approach[J].Journal of Plastic,Reconstructive&Aesthetic Surgery,2014,67(4)：373-376.

[6]Wood W.On painful subcutaneous tubercle[J].Edinburgh Med J,1812,8(3)：283-291.

[7]Masson P.Le glomus nueomyoarterial des regions tactiles et ses tumors[J].Lyon Chir,1924,21(3)：257-280.

[8]Samaniego E，Crespo A，Sanz A.Key diagnostic features and treatment of subungual glomus tumor[J].Actas Der mosifiliogr，2009，100(9)：875-882.

[9]Rettig AC,Strickland JW.Glomus tumor of the digits[J].J Hand Surg Am,1977,2(2)：261-265.

[10]Beasley SW,Mel J,Chow CW,et al.Hereditary glomus tumours[J].Arch Dis Child，1986,61(8)：801-802.

[11]李志安，伍成奇，黃立新.指甲下血管瘤球誤診14例分析[J].中國誤診學雜志，2005，5（30）：2930-2931.

[12]Van Geertruyden J,Lorea P,Goldschmidt D,et al.Glomus tumours of the hand.A retrospective study of 51 cases[J].J Hand Surg Br,1996,21(3)：257-260.

[13]蘇慶軍，曲鐵兵，潘江，等.手指血管球瘤26例臨床分析[J].中華手外科雜志，2005，21(1)：38-39.

[14]Fazwi R,Chandran PA,Ahmad TS.Glomus tmnour：a retro.spective review of 15 years experience in a single institution[J].Malays Orthop J,2011,5(1)：8-12.

[15]王培吉，張勇.指甲下血管球瘤的顯微外科治療[J].中華顯微外科雜志，2013，36（6）：591-593.

[16]查國慶，牛曉峰，劉云江，等.37例指端血管球瘤的診治[J].實用手外科雜志，2016，30（1）：26-28.