接合神經的甲皮瓣修復拇指皮膚軟組織缺損

張榮峰，孫新君，江海廷，張福田

（中國人民解放軍第89醫院 骨科，山東 濰坊 261000）

拇指皮膚軟組織缺損是手部常見的創傷之一，臨床處理難度大。伴有拇指甲床缺損的皮膚軟組織損傷，傳統的修復方法有拇指橈側指背筋膜蒂皮瓣、鄰指皮瓣、腹部帶蒂皮瓣等，但外觀和功能難以滿意，特別是感覺功能恢復不理想，難以滿足拇指的功能需求。我科自2006年1月-2014年1月對32例伴有甲床缺損的拇指皮膚軟組織缺損采用接合神經的甲皮瓣游離移植修復，經1～3年隨訪，外觀、感覺恢復滿意，效果顯著，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組均為合并甲床缺損的拇指皮膚軟組織缺損病例，均無心臟病、糖尿病、腦血管病史。男25例，女7例，年齡19～54歲，平均32.3歲。致傷原因：擠軋傷11例，機器沖軋傷18例，其他致傷3例。損傷范圍：所有病例均伴甲床缺損，其中皮膚軟組織損傷在拇指指間關節以遠14例，在拇指近節中部平面以遠11例，在拇指掌指關節平面以遠7例；5例伴拇指末節指骨部分缺損，2例伴近節指骨骨折，3例伴拇長伸肌腱部分斷裂，6例伴拇指指間關節囊破裂，其余病例骨、關節、肌腱均完整。

1.2 手術方法

硬膜外聯合臂叢神經阻滯麻醉，平臥位，徹底清除創面污染物、挫傷嚴重的皮膚和皮下組織，若有殘留甲床組織則予以徹底清除，以防殘甲發生。完整保留末節指骨，徹底止血，合并指骨骨折者用克氏針固定，合并關節囊破裂者給予縫合。在拇指背側向鼻煙窩部做一長切口，或延長至腕部，顯露橈動脈及伴行靜脈、頭靜脈和橈神經淺支，于拇指兩側找出指神經殘端。

甲皮瓣的選擇與切取：根據拇指皮膚軟組織缺損的部位，選擇同側或對側趾作為皮瓣供區。根據創面大小和形狀設計皮瓣，在足背部做“S”形切口，可帶少量皮蒂，向趾背側延長切開皮膚，顯露并游離大隱靜脈、跖背靜脈、趾趾背靜脈，然后游離足背動脈、第1跖背動脈趾腓側趾總動脈，保護好趾腓側趾背動脈，結扎并切斷第2趾脛側趾背動脈。游離過程中應操作輕柔，血管周圍應保留少量軟組織，若剝離太徹底易出現血管痙攣。于趾跖側沿設計線切開皮膚，向腓側游離，將趾腓側足底固有神經游離，并保留適當長度切斷，包裹在皮瓣內。沿設計切口切開趾背側皮膚，保留脛側“舌”狀瓣，從骨膜與甲床之間的遠端向近端切開甲床，然后將甲皮瓣于背側深筋膜下及淺伸肌腱淺層掀起，若拇指肌腱缺損則切斷長短伸肌腱、趾淺深屈肌腱，甲皮瓣即游離完畢。

趾供區的處理：在切除甲皮瓣時趾脛側保留“舌”狀皮瓣，并帶有趾固有神經血管束，以保證趾殘端的感覺和足夠的血供。然后咬除趾末節的2/3，把“舌”狀皮瓣翻轉過來，覆蓋趾殘端。若遺留小部分創面，則游離植皮。

甲皮瓣移植：將游離的甲皮瓣移植于受區，適當修整皮瓣邊緣，使與拇指創面對合，肌腱缺損者，將趾-指肌腱對應縫合。將頭靜脈-大隱靜脈、足背動脈-橈動脈吻合，并吻合1～2條伴行靜脈，將趾底神經-指固有神經接合，腓神經皮支-橈神經淺支接合，結扎兩側指固有動脈，縫合皮膚，放置引流條。

2 結果

本組32例手術時間2.5～4.0 h，平均2.8 h，術后皮瓣全部成活。1例術后6 h出現張力增高靜脈回流障礙，及時手術探查，發現因止血不徹底導致血腫形成。無其他血管痙攣、栓塞等血管危象的發生。趾供區創面20例行“舌”形瓣直接縫合，12例遺留小創面給予全厚皮片植皮，其中4例部分邊緣植皮壞死，經換藥后愈合。本組隨訪12～36個月，平均26個月，所有病例拇指外觀均良好，指甲生長良好，指腹飽滿，皮瓣顏色與周圍皮膚近似；均有良好的感覺和運動功能，指腹兩點辨別覺為4～8 mm。足部供區出現并發癥4例，其中趾末端感覺麻木3例，長距離走路后趾疼痛1例。參照中華醫學會手外科分會拇、手指再造功能評定試用標準[1]，結合足部供區情況進行評定，優25例，良6例，可1例，無差的病例，優良率 96.9%（圖 1-6）。

3 討論

拇指軟組織缺損較為多見，如果不能及時合理的治療，則對拇指的外觀和功能造成嚴重影響。對于伴有甲床和指腹缺損的拇指軟組織損傷，傳統的修復方法有拇指橈側背筋膜蒂皮瓣、鄰指皮瓣轉移修復、腹部帶蒂皮瓣、交臂皮瓣等，各有優缺點，其共同的缺點為術后外觀令人難以滿意[2-4]。

近些年來，皮瓣修復后的外觀和感覺功能越來越受到學者和患者的重視[4，5]。理想的皮瓣應該具有和拇指相似的皮膚質地和組織結構，修復后具有與正常拇指相似的外形與功能，而甲皮瓣是目前公認的理想的修復方法[6，7]。利用甲皮瓣治療拇指損傷，可以最大限度恢復拇指功能，降低患者傷殘。我科對32例伴有甲床缺損的拇指軟組織損傷患者，急診行甲皮瓣游離移植修復，并將趾底神經-指固有神經接合，腓神經皮支與橈神經淺支接合，經12～36個月隨訪，我們發現，急診Ⅰ期行甲皮瓣修復拇指外傷，具有如下優點：⑴趾位置隱蔽，以趾作為皮瓣供區，對外觀影響不大，即使縮短趾，長期隨訪發現對患者行走影響不大；⑵足趾具有與拇指類似的組織結構，修復后外觀良好，無色素沉著，幾乎可以假亂真，有助于患者樹立社交的自信心；⑶甲皮瓣的足背動脈、大隱靜脈管徑粗，且與腕部的橈動脈、頭靜脈管徑接近，術后不易出現血管危象；⑷采用接合神經的甲皮瓣修復方法，拇指的感覺功能恢復滿意；⑸所有手術均一次完成，縮短了住院時間，降低了醫療費用。這與其他學者研究結果基本一致[8]。

圖1 拇指甲床和指腹缺損

圖2 切取甲皮瓣

圖3 甲皮瓣移植術后

圖4 術后甲皮瓣外觀

圖5 術后甲皮瓣外觀

圖6 術后足部供區

感覺功能是拇指功能的重要組成部分，董杰等[8]將甲皮瓣趾神經與拇指受區神經接合，并與修復神經的示指背側島狀皮瓣、環指側方島狀皮瓣修復相比較，發現甲皮瓣感覺恢復效果良好，但兩點辨別覺為（7.84±2.62）mm，要差于對照組。有條件的情況下應盡可能重建神經功能已成為學者的共識[9]。為了進一步提高感覺功能，我們采用接合趾底神經-指固有神經、腓神經皮支與橈神經淺支的方法，經過長期隨訪，發現兩點辨別覺可達4～8 mm，神經功能恢復滿意。

供區創面的處理一直是臨床的棘手問題，部分學者采用切取甲皮瓣時保留完整的骨膜、Ⅰ期游離植皮的方法，雖可保留趾長度，但在趾骨上切取甲床時容易損傷骨膜，并且皮膚耐磨性差，易形成瘢痕，導致負重區疼痛，甚至趾端壞死、破潰等，因此，如何減少皮瓣供區的并發癥是大家努力的方向。部分學者利用同側第2趾脛側皮瓣修復趾供區，雖避免了趾并發癥，但增加了供區損傷的趾數[10，11]。劉光軍等報道了6例游離雙足甲皮瓣組合移植再造拇指末節，供區創傷小，保留了趾外形和大部分趾甲，解決了供區創面閉合困難、犧牲足趾等問題，但需切取雙側甲皮瓣，手術難度和風險增加[12，13]。

我們采用“舌”狀皮瓣翻轉縫合的方法，不進行植皮，或僅僅少部分植皮，大多數病例可Ⅰ期愈合，即使部分植皮邊緣有壞死情況發生，也可通過換藥處理很快愈合。長期隨訪無廣泛瘢痕形成，無趾端壞死、破潰情況，并且，我們采用“舌”狀皮瓣包含神經的方法，感覺恢復滿意，無明顯麻木，或僅輕度麻木。而對于專家學者擔心影響行走的情況，經過長期隨訪并不明顯，僅有2例長距離行走后有不適感。

對于犧牲部分足趾修復拇指外傷的甲皮瓣術式，我們把手術的安全性作為第一要素，因此所有病例均采用了足背動脈和橈動脈吻合，大隱靜脈和頭靜脈吻合，血管口徑相似且粗大，術后無動靜脈痙攣、栓塞等情況發生，僅一例因止血不徹底，術后形成血腫導致靜脈回流障礙，及時行血腫清除。在以后的病例術中均行徹底止血，并放置多個引流條后，無此種情況發生。

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