眼外傷后細菌真菌混合感染性眼內炎1例報告

郭玉楠 陳劍南 魯靜 胡建斌（通訊作者）

（1 成都東區愛爾眼科醫院眼表角膜科 四川 成都 610000）

（2 成都東區愛爾眼科醫院眼底病科 四川 成都 610000）

1.病例介紹

患者，男性，23歲，2018年8月25日被鐵片彈傷左眼，當日急診就診于外院，診斷為“左眼球破裂傷”，行左眼球清創縫合術。術后3天出現左眼紅痛及視力急劇下降，伴左眼畏光、流淚，左眼瞼紅腫明顯，先后行三次眼部分泌物細菌培養查見中量鮑曼不動桿菌生長，結合藥敏試驗予以敏感抗生素治療，并先后分別行三次“左眼角膜潰瘍清創及前房沖洗”手術治療。2018年9月5日復查眼部B超：雙眼玻璃體暗區內見點狀回聲。復查血常規：白細胞16.34×109/L，中性粒細胞百分率77.8%，淋巴細胞百分率15.9%，中性粒細胞12.73×109/L。由于患者左眼角膜潰瘍病情控制欠佳，于2018年9月6日夜間急診轉入我院擬行左眼穿透性角膜移植手術。入院眼科查體：視力：VOD：0.8；VOS：LP（光定位不準）紅綠色覺不可辨；右眼未見明顯異常；左眼瞼紅腫，結膜混合充血水腫（+++），角膜上下方結膜瓣拉攏縫合遮蓋，中央一針縫線在位，鼻側及顳側見部分角膜，呈灰白色浸潤混濁，余窺不清。眼壓：OU：Tn。入院診斷：（1）左眼細菌性角膜潰瘍；（2）左眼結膜瓣遮蓋術后。入院后予以敏感抗生素頻繁點眼及全身運用。于2018年9月7日急診行左眼全角膜移植+虹膜周切術，術中見晶狀體皮質液化溢出，清除前房膿性分泌物及壞死物，并用萬古霉素稀釋液反復沖洗前房，術中取病變角膜組織行細菌及真菌培養檢查，術后全身予以地塞米松注射液及敏感抗生素抗炎抗感染，局部頻點敏感抗生素眼液治療。術后第三天（2018年9月10日）檢眼發現左眼瞳孔區顳下方團狀致密白色滲出，同時培養結果回見曲霉菌生長，未見細菌生長，立即調整用藥，予以全身及局部抗真菌治療，并急診行左眼前房沖洗+前房注藥術（兩性霉素B稀釋液5ug/0.1ml），術中取玻璃體液行真菌及細菌培養檢查，術后繼續全身及局部抗真菌治療。2018年9月12日玻璃體液培養見曲霉菌生長，未見細菌生長。檢眼：VOS：LP（光定位不準），結膜混合充血水腫，角膜霧狀水腫混濁，前房深度可，AR（+++），瞳孔區大量滲出，余窺不清。修正診斷：左眼真菌性角膜潰瘍，左眼真菌性眼內炎。急診行左眼玻璃體切除+硅油填充術，術中見瞳孔區及玻璃體腔內大量膿性滲出，眼底周邊視網膜水腫，手術順利，術后繼續積極抗真菌治療。術后前三天見瞳孔區大量白色滲出，第四天瞳孔區滲出逐漸吸收，后繼續藥物保守治療，患者左眼炎癥逐漸減輕，視力無明顯提升。由于患者左眼角膜植片上皮經久不愈，于2018年10月8日行左眼瞼緣融合術后出院。出院后定期門診復查，因患者左眼視力幾近喪失，1月后患者發生左眼萎縮，瞼緣分離后查見左眼角膜植片溶解潰瘍，眼內結構不清，遂行左眼內容物剜除術治療。

2.討論

眼外傷為一類復雜眼病，可合并眼部多結構損傷，眼部防御屏障受損，導致病原微生物入侵引起眼部繼發感染，常見于眼球破裂傷、眼內異物等[1-2]。不同地區外傷后眼內炎的發生率差異較大，國外文獻報道中，無眼內異物者占3.2%～7.4%，合并眼內異物者占6.3%～13%[2]。有學者在眼外傷后眼內炎患者分離出的致病菌中，最常見的是凝固酶陰性葡萄球菌和鏈球菌，其次是革蘭氏陰性細菌和真菌，而真菌感染中以曲菌屬（8%）多見，其次為白色念珠菌、鐮刀菌、毛霉菌等。外傷后眼內炎的感染譜廣泛，約有20.4%的眼外傷患者為混合感染[3]。

該例患者眼外傷術后3天出現繼發感染癥狀，培養結果顯示為鮑曼不動桿菌感染。鮑曼不動桿菌為革蘭氏陰性球桿菌，廣泛存在于自然界、醫院環境等處，抵抗力強，可長期存活，是醫院感染的重要條件致病菌[4]，常發生于ICU病房、呼吸科、移植科、骨傷科、神經內科等，眼科感染報道較少。該例患者有眼外傷手術史，局部免疫防御能力低下及廣譜抗生素應用為其易感因素。雖據藥敏試驗結果予以敏感抗生素治療，該患者病情仍未得到有效控制，發展為角膜潰瘍穿孔、眼內炎。轉院急診行穿透性角膜移植術后予以抗生素及激素治療，術后培養結果卻顯示為曲霉菌感染，提示我們遇到嚴重復雜眼部感染病患時，以外院檢查結果為急診治療依據時，同時也應積極復查病原菌，再次明確感染性質，以期提供精準治療。

曲霉菌廣泛存在于自然環境中，幾乎無處不在[5]，是角膜穿通傷后最多見的致病真菌，患者多為男性[6]，有學者統計金屬穿通傷后曲霉菌感染率高達57.1%[7]。眼科手術后繼發真菌性眼內炎的發病時間較繼發于真菌性角膜潰瘍和穿通傷患者更長，多發生在術后2周～2月。因此我們推測該例患者眼外傷后為細菌真菌混合感染，因真菌感染發病時間多較細菌感染慢，前期多以細菌感染致病為主。由于PKP術后糖皮質激素的應用，短期內真菌感染暴發，眼內感染病情發展迅猛，雖積極抗真菌藥物治療聯合玻璃體切割手術挽救了眼球，視功能卻難以搶救。眼外傷后細菌真菌雙重繼發嚴重感染，眼內多結構功能受損，多次手術雖暫時保住了眼球，卻因眼部多結構功能喪失，眼球萎縮終不可避免，最后仍以眼球摘除為結局。

眼球穿孔傷后發生眼內炎的病歷并不少見，卻少有細菌真菌混合感染者。雖本例患者最終眼球未能保住，僅以此病歷報道警醒大家，臨床診療中應重視每一個環節，疾病轉歸與預期不符時應引起高度警惕，以便及時更換治療方案，竭盡全力控制病情發展，以期獲得更好的預后效果。