經(jīng)腹部超聲和經(jīng)陰道超聲對(duì)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的診斷價(jià)值

曾榮芳

【摘要】 目的：探討經(jīng)腹超聲與經(jīng)陰道超聲對(duì)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠者的臨床診斷價(jià)值。方法：將筆者所在醫(yī)院2014年2月-2015年2月收治的剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者28例，分別運(yùn)用經(jīng)腹超聲和經(jīng)陰道超聲進(jìn)行妊娠檢查，對(duì)比兩組檢查結(jié)果。結(jié)果：經(jīng)腹超聲檢出瘢痕妊娠20例，經(jīng)陰道超聲檢出瘢痕妊娠26例，兩種檢查方法間臨床診出率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)陰道超聲對(duì)瘢痕妊娠的早期診斷，能夠及時(shí)準(zhǔn)確的做出正確的判斷，同時(shí)結(jié)合經(jīng)腹超聲和血β-hCG，可明顯提高診斷正確率，及時(shí)為臨床治療提供可靠的依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】 瘢痕妊娠 經(jīng)腹超聲； 經(jīng)陰道超聲； 應(yīng)用

中圖分類號(hào) R71 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2016）9-0085-02

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.9.047

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠是指有過(guò)剖宮產(chǎn)史的婦女，在再次妊娠時(shí)，孕囊在原來(lái)這個(gè)切口瘢痕處著床而引起的一類較難處理的異位妊娠[1]。其由于胎囊著床在肌肉層的縫隙處，生長(zhǎng)時(shí)組織會(huì)將肌肉撕開(kāi)，極易導(dǎo)致子宮破裂或者大出血。因此對(duì)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠早期進(jìn)行及時(shí)準(zhǔn)確的診斷尤為重要。筆者所在醫(yī)院通過(guò)采用經(jīng)陰道超聲對(duì)疑似瘢痕妊娠的患者進(jìn)行臨床檢查，取得了良好的診斷效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究選取2014年2月-2015年2月在筆者所在醫(yī)院婦科就診的剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者28例，年齡25～34歲，平均（29.41±2.31）歲。距離上次妊娠時(shí)間最短為11個(gè)月，最長(zhǎng)為7年。本次研究所有患者平均停經(jīng)（49.16±4.22）d，均經(jīng)過(guò)超聲、尿檢、病理檢查證實(shí)為瘢痕妊娠。所有患者均為停經(jīng)后因陰道出血而就診。

1.2 方法

本次研究中，28例患者采用超聲檢查儀為飛利浦HD-15彩色多普勒超聲診斷儀，分別經(jīng)腹超聲和經(jīng)陰道超聲進(jìn)行檢查，對(duì)比兩組檢查結(jié)果。

經(jīng)腹超聲檢查時(shí)探頭頻率為3.5 MHz，患者在檢查前需充盈膀胱，取平躺仰臥位，下腹部涂抹耦合劑后，通過(guò)探頭檢查子宮、雙側(cè)附件及盆腔，觀察子宮內(nèi)的基本情況和內(nèi)膜厚度以及瘢痕處回聲情況和瘢痕的基本情況，重點(diǎn)對(duì)剖宮產(chǎn)部位回聲情況進(jìn)行觀察，并做好記錄工作[2]。

經(jīng)陰道超聲檢查時(shí)，探頭頻率為5.5 MHz。患者在檢查前排尿，取膀胱截石位，將套有無(wú)菌避孕套的超聲探頭經(jīng)陰道放入體腔內(nèi)，于恥骨聯(lián)合部位上方觀察子宮圖像，從縱向、橫向、斜切等多個(gè)切面反復(fù)探查胎囊著床位置、回聲特點(diǎn)、大小、形狀[2]。然后進(jìn)一步觀察瘢痕胎囊的內(nèi)部以及周邊血運(yùn)情況，瘢痕妊娠組織與切口的位置關(guān)系，觀察瘢痕妊娠組織及距離膀胱之間的肌層厚度，以及其與子宮切口的關(guān)系和宮腔、宮頸的基本情況，重點(diǎn)觀察子宮峽部的異常回聲情況，同時(shí)觀察記錄胎囊絨毛組織的基本情況及其與膀胱之間是否有肌壁回聲。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 診出率對(duì)比

通過(guò)臨床檢查，經(jīng)腹超聲共計(jì)檢出瘢痕妊娠20例，診出率為71.43%，經(jīng)陰道超聲檢出26例，診出率為92.86%，兩組診斷結(jié)果均通過(guò)病理學(xué)證實(shí)，準(zhǔn)確有效。經(jīng)陰道超聲診斷正確率高于經(jīng)腹部超聲，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 經(jīng)陰道超聲診斷結(jié)果

在本次通過(guò)陰道超聲診出的26例瘢痕妊娠中，根據(jù)聲像資料顯示，其CSP類型主要有典型單純?cè)心倚?8例（69.23%）、殘留型3例（11.54%）、類滋養(yǎng)細(xì)胞疾病型3例（11.54%）、類血塊型2例（7.69%）。所有結(jié)果均經(jīng)過(guò)臨床病理學(xué)確診。

3 討論

瘢痕妊娠屬于較特殊的一類異位妊娠，其發(fā)病機(jī)制尚不明確。目前醫(yī)學(xué)界普遍認(rèn)為其是由于剖宮產(chǎn)時(shí)切口部位及子宮內(nèi)膜受到損傷，部分人群恢復(fù)效果不佳，造成瘢痕創(chuàng)傷面過(guò)大，當(dāng)母體再次受孕，受精卵在剖宮產(chǎn)切口瘢痕處著床，其絨毛或胎盤(pán)植入穿透子宮壁層[3]。由于該部位肌壁薄弱，血管組織和纖維組織豐富，不終止妊娠或貿(mào)然終止妊娠都會(huì)發(fā)生大出血或子宮破裂，引起較為嚴(yán)重的并發(fā)癥甚至危及生命。隨著近年來(lái)選擇剖宮產(chǎn)的孕婦數(shù)量增加，CSP的患者數(shù)量也相對(duì)增加，采取有效的臨床診斷手段，對(duì)CSP患者來(lái)說(shuō)，有著重要的臨床意義[4-5]。CSP的早期正確診斷，對(duì)于CSP患者十分重要，而一旦確診為CSP，需馬上終止妊娠，可明顯降低對(duì)患者身體的損傷程度。

隨著醫(yī)學(xué)水平的發(fā)展，在對(duì)CSP患者進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)盡可能滿足其日后生育的需求，這就要求在檢查時(shí)，需要對(duì)瘢痕部位與妊娠物之間的關(guān)系作出明確的診斷，并將其周圍情況和胎囊情況明確的顯現(xiàn)出來(lái)[6]。CSP患者通過(guò)超聲檢查，可在妊娠早期清楚的顯示出妊娠的基本情況（胎囊位置、血供情況、妊娠范圍等），可使臨床醫(yī)生準(zhǔn)確掌握患者的病情，做出合理的臨床治療方案，并進(jìn)行治療處理。

目前超聲CSP診斷尚無(wú)國(guó)際性標(biāo)準(zhǔn)，其主要依據(jù)為：（1）宮腔以及宮頸管內(nèi)無(wú)胎囊；（2）胎囊位于膀胱和子宮前壁之間；（3）胎囊前方與膀胱之間的子宮肌層明顯變薄；（4）在矢狀切面上位于胎囊處的子宮前壁不連續(xù)。

本次研究檢查中，經(jīng)陰道超聲確診的26例瘢痕妊娠患者中，有18例為孕囊型瘢痕妊娠。孕囊型瘢痕妊娠的孕囊通常位于子宮峽部瘢痕位置處，如胎囊較大時(shí)，可見(jiàn)其向膀胱方向凸起，前方肌壁層變薄。其中部分胎囊內(nèi)可見(jiàn)胚芽，可在活胎情況下見(jiàn)心管搏動(dòng)。通過(guò)彩色多普勒超聲，可見(jiàn)胎囊附近有豐富的低阻血流信號(hào)。

瘢痕妊娠超聲診斷與其他幾種疾病相似，在鑒別時(shí)應(yīng)加以區(qū)分。與宮頸管妊娠的鑒別：宮頸管妊娠位置與瘢痕妊娠位置相近，但其胎囊著床位置是在宮頸管內(nèi)，病變局限于宮頸，不超過(guò)內(nèi)口；與不全流產(chǎn)的鑒別：由于流產(chǎn)不全時(shí)宮內(nèi)殘留物多遺留在子宮腔下部，但是其與肌層無(wú)聯(lián)系，且子宮無(wú)形態(tài)變化，子宮前壁肌層完整，而瘢痕妊娠則會(huì)造成子宮下部分膨大，子宮前壁肌層明顯變薄；與滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的鑒別：滋養(yǎng)細(xì)胞疾病與瘢痕妊娠都有血供現(xiàn)象，并且多為低速低阻形態(tài)。滋養(yǎng)細(xì)胞疾病通常病灶部位邊界不清，頻譜多普勒可有效顯示出滋養(yǎng)層四周的低阻力動(dòng)脈頻譜，同時(shí)其由于細(xì)小絨毛會(huì)進(jìn)入子宮肌層的小動(dòng)脈，造成動(dòng)靜脈瘺，彩色多普勒顯示其病灶內(nèi)部具有豐富的血流，這也是其與瘢痕妊娠明顯不同之處。經(jīng)陰道超聲在對(duì)瘢痕妊娠與早孕胎囊位置過(guò)低的區(qū)別診斷時(shí)，由于經(jīng)陰道超聲的探頭頻率比較高，位置更加接近盆底組織，并且圖像分辨率較高，可對(duì)胎囊下緣與子宮前壁瘢痕間的關(guān)系進(jìn)行有效的判斷。同時(shí)多普勒技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用，在經(jīng)陰道超聲檢查時(shí)，兩者相配合使用，對(duì)胎囊和子宮組織內(nèi)部血流情況進(jìn)行判斷，為瘢痕妊娠的診斷提供了依據(jù)。

本次研究陰道超聲共發(fā)生2例漏診現(xiàn)象，其被誤診為宮內(nèi)妊娠并進(jìn)行人工流產(chǎn)，出現(xiàn)手術(shù)過(guò)程中大量出血，術(shù)后出血淋漓不凈，經(jīng)陰道多普勒彩超檢查發(fā)現(xiàn)，其子宮下部瘢痕部位呈現(xiàn)混合性腫塊。彩色多普勒顯示，腫塊內(nèi)部的血流信號(hào)豐富，同時(shí)根據(jù)患者的病史，分析其是否為瘢痕妊娠、不全流產(chǎn)、瘢痕組織無(wú)殘留。

本次研究采用了經(jīng)腹超聲和經(jīng)陰道超聲兩組超聲檢查方式對(duì)CSP患者進(jìn)行了臨床診斷。研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)腹超聲由于其采用的是大界面反射的原理，其容易造成聲像顯示近場(chǎng)回聲不明顯[7]，掩蓋了胎囊與膀胱間肌壁厚度，出現(xiàn)漏診現(xiàn)象。而經(jīng)陰道超聲的探頭頻率高于經(jīng)腹超聲，增強(qiáng)其分辨能力，在無(wú)腸氣干擾的情況下，聲束由膀胱后方進(jìn)入腔體，增強(qiáng)了聲像的清晰度，提高了檢測(cè)的準(zhǔn)確性，同時(shí)可以清晰顯示出子宮內(nèi)部、宮頸及子宮內(nèi)部組織的血運(yùn)情況[8]。

在臨床應(yīng)用中，經(jīng)腹超聲可以對(duì)子宮體、宮頸、子宮瘢痕妊娠位置以及其與子宮下段位置情況做整體的觀察記錄，且圖像清晰[9]。經(jīng)陰道超聲可對(duì)胎囊情況、子宮瘢痕結(jié)構(gòu)、肌壁厚度、子宮內(nèi)血運(yùn)情況做出準(zhǔn)確的判斷。兩種診斷手段各具特點(diǎn)，在對(duì)瘢痕妊娠的診斷和治療時(shí)，將兩種診斷方法聯(lián)合應(yīng)用，配合血β-hCG，同時(shí)結(jié)合臨床情況與病史，可有效提高CSP的臨床診斷率，為其治療提供可靠的數(shù)據(jù)保障[10-11]。

因此，對(duì)于有剖宮產(chǎn)史的停經(jīng)婦女，如出現(xiàn)無(wú)痛性的陰道少量流血，尿妊娠檢查呈現(xiàn)陽(yáng)性時(shí)，在進(jìn)行處理前，應(yīng)先進(jìn)行常規(guī)超聲檢查，觀察是否為子宮下段切口妊娠，排除后繼續(xù)觀察子宮前壁下部的肌壁回聲情況，觀察胎盤(pán)著床情況。由于經(jīng)陰道多普勒彩超能夠明確顯示出子宮肌壁回聲情況，并能提示胎囊著床部位及子宮內(nèi)部血運(yùn)情況，為臨床診斷提供可靠依據(jù)。

運(yùn)用超聲檢查，可以在瘢痕妊娠早期對(duì)其作出有效的臨床診斷，本次研究通過(guò)對(duì)CSP超聲診斷方式進(jìn)行了分析與研究，發(fā)現(xiàn)經(jīng)陰道超聲的臨床診斷效果高于經(jīng)腹超聲診斷，但當(dāng)兩種超聲診斷方式聯(lián)合應(yīng)用，可以明顯提高臨床診斷效果，為治療提供可靠的依據(jù)。

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（收稿日期：2015-11-20）