內(nèi)鏡輔助下顴弓骨折切開復(fù)位內(nèi)固定治療的臨床研究

駱琦??肖文芝??陳涌??張莉云南省第二人民醫(yī)院口腔頜面外科，昆明?650021

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·內(nèi)鏡輔助手術(shù)專欄·

內(nèi)鏡輔助下顴弓骨折切開復(fù)位內(nèi)固定治療的臨床研究

駱琦??肖文芝??陳涌??張莉
云南省第二人民醫(yī)院口腔頜面外科，昆明?650021

[摘要]目的 ??探討內(nèi)鏡輔助下行顴弓骨折復(fù)位內(nèi)固定的相關(guān)技術(shù)及臨床價(jià)值。方法 ?選擇18例患者，其中單側(cè)顴弓骨折10例，單側(cè)顴骨顴弓骨折8例，均在內(nèi)鏡輔助下經(jīng)面部小切口暴露顴弓骨折斷端，行斷端解剖復(fù)位后，采用鈦板在內(nèi)鏡輔助下進(jìn)行顴弓骨折堅(jiān)固內(nèi)固定，恢復(fù)顴弓解剖形態(tài)。結(jié)果 ??所有病例術(shù)后雙側(cè)顴部對稱，無張口、咀嚼功能障礙及明顯并發(fā)癥發(fā)生。面部瘢痕隱蔽，無明顯瘢痕畸形。術(shù)后CT檢查顯示顴弓顴骨基本解剖復(fù)位，鈦板固定位置良好。結(jié)論 ??內(nèi)鏡輔助下經(jīng)面部小切口行顴弓骨折復(fù)位內(nèi)固定治療，手術(shù)創(chuàng)傷小，骨折復(fù)位效果好，并發(fā)癥少，可作為部分顴弓骨折病例治療的選擇術(shù)式。

[關(guān)鍵詞]顴弓骨折；?內(nèi)鏡；?內(nèi)固定

顴弓是面部的主要解剖標(biāo)志，位于面中部，其位置突出，是頜面部外傷骨折的好發(fā)部位。顴弓骨折移位后可以影響面部的功能和美觀，導(dǎo)致面部畸形，并可能壓迫咬肌和顳肌，影響下頜冠突的運(yùn)動(dòng)而導(dǎo)致張口受限。筆者自2011年10月開始，選擇合適病例，嘗試在內(nèi)鏡輔助下采用面部小切口進(jìn)行顴弓骨折復(fù)位及內(nèi)固定治療，效果良好。

1??材料和方法

1.1??臨床資料

本組病例共18例，其中單側(cè)顴弓骨折10例，單側(cè)顴骨顴弓骨折8例；9例為車禍外傷，6例為摔傷，3例為鈍器擊傷；女性5例，男性13例；平均年齡36歲。根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)資料，依據(jù)Zingg分類法[1]將18例病例進(jìn)行分類，其中A1型10例，B 型8例。10例A1型單純顴弓骨折患者中，雙線型骨折5例，三線型骨折（M型骨折）4例，粉碎性骨折1例。8例B型顴骨顴弓復(fù)合體骨折均伴有不同程度的顴骨體移位。術(shù)前檢查所有患者均存在面部明顯的塌陷畸形，伴不同程度的張口受限。除了8例病例伴有面部皮膚輕度擦傷外，18例患者均無明顯的開放性傷口。術(shù)前常規(guī)行面部CT檢查，證實(shí)為顴骨顴弓骨折或顴弓粉碎性骨折，需行內(nèi)固定手術(shù)治療。所有的病例均在受傷后1周左右，面部腫脹消退后進(jìn)行手術(shù)治療。

1.2??手術(shù)方法

結(jié)合三維CT確定骨折位置，于上頜唇側(cè)前庭溝處切開黏膜及肌層，剝離骨膜，顯露上頜骨顴突根部，暴露顴弓前段骨折線。于顳部顴弓根部發(fā)際內(nèi)沿皮紋方向做縱向1.5?cm小切口（圖1），切開皮膚，止血鉗鈍性分離皮下組織，術(shù)中注意保護(hù)面神經(jīng)分支，分離至顴弓表面，切開骨膜，并逐步向前剝離，與口內(nèi)切口相通，暴露整個(gè)顴弓骨折線。在骨表面與骨膜下建立隧道。

圖 1??手術(shù)切口位于顴弓根部發(fā)際內(nèi)?Fig?1??Surgical?incision?in?the?hairline?is?located?in?the?root?of?the ?zygomatic?arch

利用內(nèi)鏡系統(tǒng)（美國Stryker公司內(nèi)鏡系統(tǒng)，30°視角），在其輔助直視下復(fù)位骨折斷端（圖2左）。多發(fā)性骨折可根據(jù)骨折情況擴(kuò)大切口或沿發(fā)際向上再附加0.5?cm小切口，內(nèi)鏡穿刺針沿顳深筋膜淺層穿刺形成隧道，留置內(nèi)鏡套管輔助復(fù)位。根據(jù)骨折情況，選擇不同形狀的鈦板并塑形，在內(nèi)鏡下檢查鈦板塑形及就位情況，導(dǎo)入自鉆螺釘以固定鈦板（圖2右）；如顴弓中段骨折塊固定困難，可于骨折線表面經(jīng)皮套筒引導(dǎo)下鉆孔并旋入螺釘固定鈦板。術(shù)中檢查患者被動(dòng)張口，要求恢復(fù)正常張口度。

圖 2????內(nèi)鏡輔助下暴露顴弓骨折斷端（左）及檢查鈦板塑形及就位情況（右）???????Fig??2???Endoscope-assisted?expose?zygomatic?arch?fracture?(left),???????????????check?titanium?plate?shape?and?be?in?place?(right)?

2??結(jié)果

所有病例術(shù)后均恢復(fù)面部對稱性。術(shù)后CT檢查，除1例病例顯示鈦板與骨面貼合不佳外，其余病例均顯示顴弓顴骨基本解剖復(fù)位，鈦板固定位置良好（圖3）。所有病例均未出現(xiàn)面癱表現(xiàn)；沒有患者出現(xiàn)頭面部皮膚麻木、咀嚼困難、顏部凹陷等并發(fā)癥。因顳部發(fā)際內(nèi)切口及顴弓表面小切口在手術(shù)3個(gè)月內(nèi)基本隱匿于皮紋內(nèi)，無明顯瘢痕及脫發(fā)癥狀。術(shù)后有4例患者出現(xiàn)輕度張口受限（張口度2.0~3.0?cm），術(shù)后行開口訓(xùn)練3~6個(gè)月，開口度均恢復(fù)正常。

3 ?討論

傳統(tǒng)的顴弓骨折治療方法，適用于大多數(shù)單純顴弓骨折，但骨折復(fù)位的精確性及復(fù)位后的穩(wěn)定性受顴弓骨折類型及操作者經(jīng)驗(yàn)的影響較大。近年來，隨著內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展，出現(xiàn)了通過前庭溝或顳部入路切開復(fù)位，眶周小切口切開復(fù)位，頭皮冠狀切口復(fù)位固定等治療方法，但存在冠狀切口入路創(chuàng)傷大，手術(shù)時(shí)間長，術(shù)后可能出現(xiàn)頭皮瘢痕、脫發(fā)、面神經(jīng)分支損傷等并發(fā)癥[2]。前庭溝、眶周小切口及顳部入路雖然切口隱蔽，但存在手術(shù)切口距離顴弓骨折部位較遠(yuǎn)，骨折暴露不清楚，復(fù)位內(nèi)固定操作困難的缺點(diǎn)，并且易出現(xiàn)眶周切口瘢痕、瞼外翻等并發(fā)癥。內(nèi)鏡輔助顴弓骨折復(fù)位與固定避免了類似于冠狀切口這種大切口的缺點(diǎn)，又結(jié)合了眶周、顳部小切口瘢痕隱蔽的優(yōu)點(diǎn)，內(nèi)鏡直視下復(fù)位骨折顴弓，達(dá)到顴弓良好的解剖復(fù)位，尤其在顴弓復(fù)雜骨折的治療中具有明顯的優(yōu)勢。

內(nèi)鏡的出現(xiàn)為頜面部骨折提供了一種新的治療方法，并且已經(jīng)在上頜竇骨折、眼眶骨折、髁突頸下骨折的治療中有了一定的發(fā)展[3-4]。內(nèi)鏡輔助下的頜面部骨折手術(shù)可以減小手術(shù)切口，減少組織損傷，避免大切口造成的創(chuàng)傷的同時(shí)又能充分顯露顴弓，準(zhǔn)確復(fù)位及內(nèi)固定。小切口有效地避免了損傷面神經(jīng)，本組18例病例均未出現(xiàn)面神經(jīng)功能損傷癥狀。在內(nèi)鏡視野下，利用面部隱蔽部位的小切口即可充分顯露手術(shù)視野。經(jīng)顴弓根部發(fā)際內(nèi)小切口，在內(nèi)鏡下可暴露顴弓全段、顴骨外側(cè)部分及部分眶外緣。合并顴骨、眶壁骨折的可附加口內(nèi)切口、下瞼緣下切口或下瞼結(jié)膜囊內(nèi)切口以顯露上頜骨、顴骨、眶下緣及顴額縫[5]。由于顴骨顴弓為不規(guī)則多邊形結(jié)構(gòu)，顴骨顴弓復(fù)合體骨折可出現(xiàn)多個(gè)斷端移位，內(nèi)鏡下行骨折復(fù)位固定受視野及操作空間限制，單一切口較難控制骨折復(fù)位精度，內(nèi)固定操作具有一定難度。根據(jù)骨折情況，本組18例患者均采用顴弓根部發(fā)際內(nèi)單一切口附加口內(nèi)切口，其中6例因顴弓骨折移位，單一顴弓根部發(fā)際切口的內(nèi)鏡視野受限，操作空間狹小，故附加了顳部發(fā)際內(nèi)的內(nèi)鏡輔助切口；8例因顴弓骨折復(fù)位后，因內(nèi)鏡切口遠(yuǎn)離骨折線，無法直接固定，附加了顴弓表面的經(jīng)皮穿刺固定切口；4例顴骨顴弓復(fù)合體骨折（B型骨折）因顴骨體移位明顯，內(nèi)鏡下復(fù)位固定困難，還利用了眶外緣及下瞼下緣的切口輔助固定。面部及眶周輔助切口的選擇應(yīng)根據(jù)手術(shù)操作部位，內(nèi)鏡長度和角度，以及骨折復(fù)位后穩(wěn)定性及內(nèi)固定操作需要來確定[6]。

內(nèi)鏡操作對術(shù)者的手術(shù)操作技術(shù)有較高要求，同時(shí)要求熟悉內(nèi)鏡系統(tǒng)。本組病例中有1例術(shù)后CT顯示鈦板與骨表面貼合不佳，考慮為內(nèi)鏡下操作不熟練，鈦板塑形困難，固定過程中移位所致。雖然偶有這種情況發(fā)生，內(nèi)鏡輔助下利用面部隱蔽部位小切口行顴弓骨折切開復(fù)位固定的方法仍具有以下優(yōu)點(diǎn)，可以在內(nèi)鏡直視下復(fù)位骨折斷端，提高了骨折復(fù)位的準(zhǔn)確性；患者術(shù)后面部對稱性恢復(fù)良好，面部隱蔽部位小切口可明顯減輕瘢痕，減少損傷面神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)。如能采用外科導(dǎo)航技術(shù)輔助可進(jìn)一步提高手術(shù)的精確性[7]。顴弓復(fù)雜骨折及粉碎性骨折在內(nèi)鏡下治療有一定難度，常需做多個(gè)附加切口輔助內(nèi)鏡固定。綜上所述，內(nèi)鏡輔助下行顴弓骨折切開復(fù)位內(nèi)固定治療，順應(yīng)了口腔頜面外科微創(chuàng)的發(fā)展趨勢，可作為顴弓骨折病例治療的選擇術(shù)式。

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（本文編輯 ?吳愛華）

[中圖分類號]R?782.4

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A???[doi] ??10.7518/hxkq.2016.02.012

[收稿日期]2015-10-26；?[修回日期] ?2015-12-22

[作者簡介]駱琦，主治醫(yī)師，學(xué)士，E-mail：chessmen@sina.com

[通信作者]陳涌，主任醫(yī)師，學(xué)士，E-mail：1179233644@qq.com

Clinical study on endoscope-assisted repair of zygomatic arch fracture

Luo Qi, Xiao Wenzhi, Chen Yong, Zhang Li. (Dept. of Oral and Maxillofacial Surgery, The No.2 People's Hospital of Yunnan Province, Kunming 650021, China) Correspondence: Chen Yong, E-mail: 1179233644@qq.com.

[Abstract]Objective ?A?study?was?conducted?to?investigate?the?relevant?applied?technique?and?clinical?value?of?endoscopeassisted?repair?of?zygomatic?arch?fracture. Methods ?A?total?of?10?cases?of?unilateral?zygomatic?arch?fracture?and?8?cases?of?unilateral?zygomatic?fracture?were?included.?Reduction?and?fixation?of?the?zygomatic?arch?in?all?cases?were?performed?via?a?small?face?incision?by?an?endoscope.?Endoscope-assisted?repair?allowed?exposure?of?zygomatic?arch?fracture?and?ended?the?anatomy?of?the?reset.?Zygomatic?arch?was?stabilized?with?titanium?plates.?Results ??Symmetric?malar?was?achieved?in?all?cases?after?operation.?Patients?did?not?show?difficulty?in?opening?the?mouth.?No?chewing?problems?or?severe?complications?were?evident.?This?method?had?the?advantage?of?hidden?incision,?and?it?did?not?leave?scars?on?the?face.?Postoperative?CT?examination?showed?excellent?reduction?of?zygomatic?arch?fracture?and?good?fixed?position?of?titanium?plate.?Conclusion ?Endoscope-assisted?repair?of?zygomatic?arch?fracture?via?a?small?face?incision?can?be?an?alternative?operation?for?zygomatic?arch?fracture.?Patients?are?less?traumatized.?There?are?fewer?complications.?A?good?reduction?of?fracture?is?achieved.

[Key words]zygomatic?arch?fracture;??endoscope;??internal?fixation