單側(cè)后牙長期缺失后髁突形態(tài)的錐形束CT研究

徐婉君??盧海平??史秋濤??谷志遠(yuǎn).浙江中醫(yī)藥大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院，杭州?30053；.杭州博凡口腔醫(yī)院，杭州?30007

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單側(cè)后牙長期缺失后髁突形態(tài)的錐形束CT研究

徐婉君1盧海平2史秋濤1谷志遠(yuǎn)1
1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院，杭州?310053；2.杭州博凡口腔醫(yī)院，杭州?310007

[摘要]目的 ?采用錐形束CT（CBCT）研究單側(cè)后牙長期游離缺失對(duì)雙側(cè)髁突形態(tài)的影響。方法 ?收集30例單側(cè)后牙長期游離缺失患者和30例正常對(duì)照者的CBCT圖像，應(yīng)用Mimics?15.0軟件測量雙側(cè)髁突體積、面積、線距及骨密度，對(duì)測量結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果 ??缺牙側(cè)的髁突體積、髁頂體積及其骨密度明顯小于非缺牙側(cè)（P<0.05）；髁突橫截平面的面積及其骨密度大于非缺牙側(cè)（P<0.05）。結(jié)論 ??單側(cè)后牙長期游離缺失后，雙側(cè)髁突均發(fā)生適應(yīng)性改建，缺牙側(cè)髁突小于非缺牙側(cè)。

[關(guān)鍵詞]錐形束CT； 后牙缺失； 髁突

單側(cè)后牙長期缺失將導(dǎo)致牙尖交錯(cuò)位不穩(wěn)定，牙位與肌位不一致，后牙咀嚼時(shí)的穩(wěn)定性降低，下頜出現(xiàn)偏向健側(cè)的異常活動(dòng)；缺牙隙相鄰牙的傾斜和對(duì)頜牙伸長等可造成干擾或早接觸等咬合紊亂[1]。而顳下頜關(guān)節(jié)（temporomandibular?joint，TMJ）作為人體唯一保持終身改建能力的負(fù)重關(guān)節(jié)，同時(shí)又是的延伸部分，它的軟、硬組織隨年齡、功能位置、負(fù)荷大小會(huì)發(fā)生相應(yīng)的形態(tài)改變，就是TMJ組織的適應(yīng)性改建或病理性退行性改變[2]。髁突的形態(tài)和骨質(zhì)密度與其承受的負(fù)荷密切相關(guān)[3]。Mongini[4]認(rèn)為正是因?yàn)門MJ改建才形成了髁突各種不同的結(jié)構(gòu)，而改建在某種程度上可看作是對(duì)新的咬合關(guān)系的適應(yīng)。錐形束CT（cone?beam?computed?tomography，CBCT）可在矢狀面、冠狀面和軸面3個(gè)平面清晰地顯示復(fù)雜的TMJ骨性解剖結(jié)構(gòu)和相互位置關(guān)系[5]。通過攝取CBCT圖像并對(duì)髁突進(jìn)行三維重建，可得到髁突的高度、表面積、體積、骨密度等形態(tài)學(xué)測量指標(biāo)[6]，有助于精確進(jìn)行臨床診療[7]。

本研究應(yīng)用CBCT對(duì)單側(cè)后牙長期缺失患者的缺牙側(cè)及對(duì)側(cè)髁突形態(tài)進(jìn)行研究，對(duì)單側(cè)后牙長期游離缺失與髁突形態(tài)之間的關(guān)系作一探討。

1??材料和方法

1.1??研究對(duì)象

從2010年1月—2015年4月于浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬口腔門診部與杭州博凡口腔醫(yī)院就診的患者中選取30例單側(cè)后牙長期游離缺失患者。選取30例關(guān)節(jié)健康的個(gè)別正常設(shè)為對(duì)照組。

1.1.1??單側(cè)缺失組 ?年齡20~50歲，平均年齡38.3歲；男性15例，女性15例。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）一側(cè)磨牙游離缺失，缺失時(shí)間不少于2年，對(duì)側(cè)牙列完整無缺失；2）恒牙列，無明顯齲壞，無重度磨耗，后牙區(qū)無修復(fù)體，擁擠度<4?mm；3）無頜骨骨髓炎史、頜骨外傷史，無正畸、正頜外科史，無頜骨腫瘤史，無系統(tǒng)性遺傳性疾病；4）TMJ健康，無關(guān)節(jié)壓痛，無張口受限，無關(guān)節(jié)彈響、雜音、疼痛等癥狀。

1.1.2???對(duì)照組 ??年齡20~50歲，平均年齡24.3歲；男性15例，女性15例。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）完整恒牙列，無齲壞，無重度磨耗，無修復(fù)體，擁擠度<4?mm；2）牙齒無咬合干擾以及咬合早接觸，無偏側(cè)咀嚼習(xí)慣；3）無頜骨骨髓炎史、頜骨外傷史，無正畸、正頜外科史，無頜骨腫瘤史，無系統(tǒng)性遺傳性疾病；4）TMJ健康，無關(guān)節(jié)壓痛，無張口受限，無關(guān)節(jié)彈響、雜音、疼痛等癥狀。

1.2??CBCT掃描

研究對(duì)象眶耳平面與地面平行，頦兜和頭架固定頭顱位置，采用CBCT（Kodak公司，美國，掃描時(shí)間4~16?s，90?kV，15?mA，層厚0.2?mm）進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)模式掃描。掃描時(shí)基線位于咬合平面，掃描范圍為從眶下緣至頦部。本研究所有樣本的CBCT掃描拍攝均由同一技師操作完成，保證圖像采集的準(zhǔn)確性和標(biāo)準(zhǔn)的一致性。

1.3??髁突形態(tài)測量項(xiàng)目及方法

CBCT掃描所得圖像以Dicom?3.0標(biāo)準(zhǔn)存儲(chǔ)并應(yīng)用Mimics?15.0軟件讀取數(shù)據(jù)。髁突三維重建方法：設(shè)定CT分割閾值在435~1?650亨氏單位（Hounsfield?units，HU），軟件自動(dòng)生成骨組織表面輪廓線。用軟件工具逐步去除髁突周圍的組織，髁突的上界確定為橫斷面第一個(gè)不透射線點(diǎn)出現(xiàn)的界面。下界是C形剛出現(xiàn)的時(shí)候，即指示關(guān)節(jié)頸層面出現(xiàn)（圖1）。最后得到下頜髁突的三維影像（圖2）。

圖 ?1??髁突的上下界Fig?1??Upper?and?lower?bound?of?condyle

圖 ?2??髁突三維重建Fig?2??Three-dimensional?reconstruction?of?condyle

1.3.1??髁突體積（V1） ?以乙狀切跡平面為界，其以上至髁突頂部分結(jié)構(gòu)的體積。

1.3.2??髁頂體積（V2） ?過髁突外側(cè)最突點(diǎn)所作的橫截面以上的髁突部分即為V2。

1.3.3??髁突橫截平面的面積（TPA） ?標(biāo)記髁突外側(cè)最突點(diǎn)，過該點(diǎn)所作的橫截面即為髁突橫截平面。

1.3.4??髁突高度（H1） ?髁突頂點(diǎn)至乙狀切跡最低點(diǎn)的垂直距離。

1.3.5??髁頂高度（H2） ?髁突頂點(diǎn)至髁突橫截平面的垂直距離。

1.3.6??平均骨密度 ?CBCT中骨密度通常用HU表示[8]。按上述方法分別測量髁突平均骨密度（HU1）、髁頂平均骨密度（HU2）、髁突橫截平面平均骨密度（HU3）。為避免不同測量者之間的誤差，所有測量工作由同一測量者完成。每個(gè)項(xiàng)目指標(biāo)測量2次，取平均值，2次測量間隔時(shí)間為2周。

1.4??統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS?22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，采用配對(duì)t檢驗(yàn)分析單側(cè)缺牙組和對(duì)照組兩側(cè)測量數(shù)據(jù)，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分析單側(cè)缺牙組和對(duì)照組之間測量數(shù)據(jù)，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)α<0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2??結(jié)果

首先對(duì)兩側(cè)髁突形態(tài)測量項(xiàng)目數(shù)據(jù)的差值進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，結(jié)果P值均大于0.05，表明兩側(cè)髁突形態(tài)項(xiàng)目測量數(shù)據(jù)的差值總體服從正態(tài)分布。

2.1??對(duì)照組兩側(cè)髁突形態(tài)

采用配對(duì)t檢驗(yàn)分析對(duì)照組兩側(cè)髁突的形態(tài)測量項(xiàng)目，P值均大于0.05（表1），說明雙側(cè)數(shù)據(jù)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即對(duì)照組雙側(cè)髁突基本對(duì)稱。

表 ?1 ?對(duì)照組雙側(cè)髁突形態(tài)的差異Tab 1 Difference between bilateral condylar morphology in normal group n=30

2.2??單側(cè)缺牙組缺牙側(cè)與對(duì)側(cè)髁突形態(tài)

采用配對(duì)t檢驗(yàn)分析單側(cè)缺牙組缺牙側(cè)與對(duì)側(cè)髁突的形態(tài)測量項(xiàng)目，P值均小于0.05（表2）。由表2可見，左右側(cè)數(shù)據(jù)的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即單側(cè)缺牙組雙側(cè)髁突形態(tài)存在較大差異，主要表現(xiàn)為缺牙側(cè)V1、V2、H1、H2、HU1和HU2小于非缺牙側(cè)，但TPA及HU3大于非缺牙側(cè)（P<0.05）。

表 ?2??單側(cè)缺牙組雙側(cè)髁突形態(tài)的差異Tab 2 Difference between bilateral condylar morphology in teeth-loss group n=30

2.3??對(duì)照組與單側(cè)缺牙組髁突形態(tài)對(duì)比

將對(duì)照組左右側(cè)與單側(cè)缺牙組的缺牙側(cè)及非缺牙側(cè)髁突分別進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)缺牙側(cè)V1、V2、HU1和HU2小于對(duì)照組，H1和H2與對(duì)照組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，TPA及HU3大于對(duì)照組。非缺牙側(cè)髁突的V1、V2及HU2均大于對(duì)照組，其余各項(xiàng)未見明顯差異。

3??討論

Tecco等[9]對(duì)150例白種人的髁突進(jìn)行影像學(xué)測量，發(fā)現(xiàn)左右側(cè)髁突的體積及表面積存在一定差異。但王美青等[10]通過對(duì)100例發(fā)育正常的關(guān)節(jié)X線片測量表明，雙側(cè)髁突無論在形狀、大小和長度方面都是對(duì)稱的。本研究對(duì)正常人群髁突形態(tài)進(jìn)行測量分析，認(rèn)為左右側(cè)并未存在明顯差異，這與其他研究[11]結(jié)果也是一致的。因?qū)φ战M要求完整恒牙列，無修復(fù)體，無明顯磨耗，符合要求的對(duì)象年齡相對(duì)較小，因此本研究中對(duì)照組平均年齡24.3歲。研究證實(shí)年齡可能會(huì)對(duì)髁突的形態(tài)產(chǎn)生影響。

對(duì)于后牙缺失者髁突是否發(fā)生形態(tài)改變一直存在爭議：有些學(xué)者[12]認(rèn)為牙缺失與TMJ骨質(zhì)改變之間未存在明顯關(guān)聯(lián)，單側(cè)后牙缺失后TMJ骨性結(jié)構(gòu)并不一定發(fā)生改變，可能僅發(fā)生了下頜的功能性旋轉(zhuǎn)和顳下頜關(guān)節(jié)窩的適應(yīng)性改建；然而也有學(xué)者[13]認(rèn)為兩者存在一定聯(lián)系。

本研究結(jié)果表明單側(cè)后牙缺失對(duì)缺牙側(cè)及對(duì)側(cè)髁突形態(tài)均產(chǎn)生影響，缺牙側(cè)形態(tài)改變較非缺牙側(cè)更為顯著。后牙游離缺失側(cè)的V1、V2、H1等明顯小于非缺牙側(cè)。Terhune[14]研究發(fā)現(xiàn)咀嚼硬性食物者的髁突表面積大于食用軟食者。Kurusu等[15]發(fā)現(xiàn)咬合力大小影響髁突形態(tài)，主要包括長軸高度與后外側(cè)斜面的形態(tài)，表現(xiàn)為高咬合力組患者的髁突大于低咬合力組。TMJ、神經(jīng)肌肉和咬合關(guān)系是口頜系統(tǒng)的三大組成部分。生理狀態(tài)下，三者在功能上協(xié)調(diào)一致并相互影響[16]。后牙的咬合面是咀嚼運(yùn)動(dòng)的主要功能部位，當(dāng)單側(cè)磨牙長期游離缺失后，咀嚼穩(wěn)定性降低，咀嚼肌收縮明顯弱于非缺牙側(cè)。患者出現(xiàn)下頜偏向健側(cè)的異常活動(dòng)，缺牙側(cè)髁突頂端骨代謝較為活躍，表現(xiàn)為吸收與沉積同時(shí)發(fā)生[17]。

研究結(jié)果中，缺牙側(cè)TPA及HU3比非缺牙側(cè)大，這可能是由于磨牙游離缺失改變了咬合接觸點(diǎn)的數(shù)目和面積，引起咬合力的不均勻、不平衡，這樣的咬合力傳導(dǎo)至TMJ，會(huì)使關(guān)節(jié)各部分應(yīng)力的分布發(fā)生明顯改變。Jiang等[18]發(fā)現(xiàn)無偏側(cè)咀嚼習(xí)慣者雙側(cè)TMJ形態(tài)大小無明顯差別，非偏側(cè)咀嚼習(xí)慣側(cè)的髁突頸部的矢狀面及冠狀面寬度均大于習(xí)慣側(cè)。

同時(shí)，本研究也發(fā)現(xiàn)缺牙側(cè)的HU1和HU2小于非缺牙側(cè)，這與以往研究結(jié)果基本一致。Choi等[19]應(yīng)用Micro-CT對(duì)31具標(biāo)本下頜骨進(jìn)行觀察研究，發(fā)現(xiàn)無牙缺失者下頜骨髁突骨小梁明顯比無牙頜者致密。Aggarwal等[20]對(duì)無顳下頜關(guān)節(jié)病變癥狀者的髁突進(jìn)行CBCT研究，發(fā)現(xiàn)無牙缺失組的骨密度高于牙缺失組，證明牙齒缺失對(duì)髁突骨質(zhì)變化產(chǎn)生影響，而且與牙列中斷缺失（前牙或前磨牙）相比，后牙游離缺失對(duì)髁突骨密度的影響更為明顯。

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（本文編輯 ?杜冰）

[中圖分類號(hào)]R?445

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A???[doi] ??10.7518/hxkq.2016.02.011

[收稿日期]2015-09-01；?[修回日期] ?2016-01-10

[基金項(xiàng)目]國家自然科學(xué)基金（81170979）

[作者簡介]徐婉君，住院醫(yī)師，碩士，E-mail：tracyxwj@126.com

[通信作者]谷志遠(yuǎn)，教授，博士，E-mail：gzy@zju.edu.cn

Research on condylar morphology in patients with prolonged unilateral posterior teeth loss with cone beam computed tomography

Xu Wanjun1, Lu Haiping2, Shi Qiutao1, Gu Zhiyuan1. (1. School of Stomatology, Zhejiang Chinese Medical University, Hangzhou 310053, China; 2. Hangzhou Bofan Dental Hospital, Hangzhou 310007, China)
Supported by: Natural Science Foundation of China (81170979). Correspondence: Gu Zhiyuan, E-mail: gzy@zju.edu.cn.

[Abstract]Objective ??This?study?aimed?at?using?cone?beam?computed?tomography?(CBCT)?to?study?the?influence?of?prolonged?unilateral?posterior?teeth?loss?on?bilateral?condylar?morphology. Methods ?The?CBCT?images?of?30?patients?with?prolonged?unilateral?posterior?teeth?loss?and?30?healthy?people?as?controls?were?corrected.?Mimics?15.0?software?was?used?to?measure?volume,?area,?distance,?and?bone?density?of?condyle.?The?results?were?statistically?analyzed.?Results ?The?volume?and?bone?density?of?condylar?head?and?the?entire?condyle?on?missing?teeth?side?were?less?than?the?contralateral?side?(P<0.05).?The?area?and?bone?density?of?condylar?transverse?plane?were?greater?than?the?contralateral?side?(P<0.05).?Conclusion ?After?prolonged?unilateral?posterior?teeth?loss,?adaptive?reconstruction?occurs?in?the?bilateral?condyles,?and?condyle?of?missing?teeth?side?is?smaller?than?the?contralateral?side.

[Key words]cone?beam?computed?tomography;??posterior?teeth?loss;??condyle