正常青年人下頜管全長三維走向及下頜骨形態(tài)的錐形束CT測量

繩蘭蘭??曲衛(wèi)國??李陽??屈振宇??岳柏??王吉.大連市口腔醫(yī)院口腔頜面外科；.放射科，大連?60

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正常青年人下頜管全長三維走向及下頜骨形態(tài)的錐形束CT測量

繩蘭蘭1曲衛(wèi)國1李陽1屈振宇2岳柏1王吉1
1.大連市口腔醫(yī)院口腔頜面外科；2.放射科，大連?116021

[摘要]目的 采用錐形束CT（CBCT）分析正常青年人下頜管在下頜骨內(nèi)的三維位置以及下頜骨的形態(tài)特征，為臨床下頜骨手術(shù)提供解剖學依據(jù)。方法 對29例個別正常?進行CBCT掃描，用InVivo?5軟件對下頜骨進行三維重建，定位標記點，測量下頜骨形態(tài)以及下頜管在其內(nèi)的三維走行。采用SPSS?17.0軟件對測量值進行統(tǒng)計分析。結(jié)果下頜管舌側(cè)骨皮質(zhì)厚度明顯較頰側(cè)骨皮質(zhì)薄。下頜管到頰側(cè)骨皮質(zhì)的距離從近中到遠中逐漸增加，到舌側(cè)骨皮質(zhì)、牙槽嵴頂?shù)木嚯x從近中到遠中逐漸減小，到下頜下緣的距離在第一磨牙處最小，第二前磨牙處最大。下頜體截面高度、寬度、皮質(zhì)骨厚度左右側(cè)無統(tǒng)計學差異，從中線至遠中，下頜體截面高度、舌側(cè)下1/3皮質(zhì)骨厚度逐漸減小，上截面寬度、唇/頰側(cè)上1/3皮質(zhì)骨厚度逐漸增大。部分測量項目性別間有統(tǒng)計學差異。結(jié)論 下頜管入下頜孔后漸漸遠離舌側(cè)而向頰側(cè)靠近，然后又逐漸遠離偏向舌側(cè)，但其總體走行還是靠近舌側(cè)。男性下頜骨較女性更堅厚。CBCT能精確地顯示下頜神經(jīng)管的走行及其與周邊結(jié)構(gòu)的關系。

[關鍵詞]下頜管；?下頜骨；?錐形束CT

對下頜管位置和走向的準確判斷，有助于下頜骨手術(shù)（如牙種植術(shù)、囊腫刮治術(shù)、根尖外科手術(shù)等）時減少對下牙槽神經(jīng)的損傷。本研究采用錐形束CT（cone?beam?computed?tomography，CBCT）分析正常青年人下頜管在下頜骨內(nèi)的三維位置以及下頜骨的形態(tài)特征，為臨床下頜骨手術(shù)時提供解剖學依據(jù)。

1 ?材料和方法

1.1??樣本的選擇

隨機選擇2015年1月—2015年4月于大連市口腔醫(yī)院頜面外科就診的29例個別正常為研究對象。29例中，男17例，女12例；年齡19~30歲，平均年齡24.48歲。納入標準：下頜骨無發(fā)育異常、無牙列缺損、無牙周病、無炎癥、無頜骨囊腫及腫瘤，且無下頜骨外傷史。排除標準：存在能影響下頜管位置及形態(tài)的各種疾病。

1.2??CBCT掃描和圖像處理

所有研究對象均在牙尖交錯位使用同一CBCT機（Kavo?3D?eXam，Imaging?Sciences?International公司，美國）接受檢查。受檢者取坐位，頭直立，表情自然，眶耳平面與地面平行，自然咬合。投照角度為單次360°旋轉(zhuǎn)掃描，掃描野16.5?cm×13.5?cm，電壓120?kV、電流5?mA，層厚0.2?mm，掃描時間14.7?s。使用三維重建測量軟件InVivo?5進行三維重建圖像處理和測量研究。

1.3??測量

1.3.1??下頜管的測量 ?1）下頜升支部下頜管的位置。將通過下頜管最先形成的平面做為0平面，向下每5?mm作為一個測量平面，依次為1、2、3、4、5平面，在每一平面測量：下頜管內(nèi)徑（ID），通過下頜管中心的下頜骨厚度（LB），該處頰舌側(cè)骨皮質(zhì)的厚度（BC、LC），下頜管外側(cè)壁到頰舌側(cè)骨皮質(zhì)之間的距離即頰舌側(cè)骨髓腔的寬度（BP、LP）（圖1）。2）下頜骨體部下頜管的空間定位。調(diào)整牙齒遠中截面與下頜牙弓垂直，分別于第二磨牙、第一磨牙、第二前磨牙的遠中面測量下頜管內(nèi)緣距下頜骨各表面（牙槽嵴頂、下頜下緣、頰側(cè)骨板、舌側(cè)骨板）的距離（L1~L4，圖2）。

圖 1??下頜升支的測量平面及測量項目Fig?1??The?measurement?plans?and?projects?of?mandibular?ramus

圖?2??下頜骨體部下頜管內(nèi)緣距各表面的距離測量?Fig?2??The?distance?from?the?inner?edge?of?mandibular?canal?to?the???surface?of?body

1.3.2??下頜骨的測量 ?1）下頜孔的位置。測量項目：下頜孔中心到下頜切跡的距離（M1），下頜孔中心到下頜下緣的最小距離（M2），下頜孔中心到升支前緣的最小距離（M3），下頜孔中心到升支后緣的最小距離（M4）（圖3）。2）下頜體截面形態(tài)。采用Swasty等[1]的測量方法，從左下頜第二磨牙遠中到右下頜第二磨牙遠中截取13個截面（圖4），分別測量下頜體各截面的高度、寬度以及皮質(zhì)骨厚度（圖5）。

每個項目測量2次，取平均值，每次測量在相同條件下由同一位醫(yī)生在連續(xù)時間內(nèi)完成。正式測量前研究者進行CBCT影像學方面的專業(yè)培訓，且預試驗中2次測量結(jié)果具有較高的一致性。

圖 3??下頜孔在下頜升支的位置測量Fig?3??Measurement?of?the?position?of?mandibular?foramen?in?ramus

圖 4??下頜體13個截面的形態(tài)Fig?4??The?morphology?of?13?cross-sections?of?mandible?body

1.4??統(tǒng)計學分析

采用SPSS?17.0軟件進行統(tǒng)計學分析。采用獨立樣本t檢驗進行比較。

圖 5??下頜體截面測量項目Fig?5??The?measurement?projects?of?cross-section?of?mandible?body

2??結(jié)果

2.1??下頜管在下頜骨內(nèi)的三維走行

2.1.1??下頜升支部下頜管的位置 ?下頜升支各層面下頜管測量分析見表1。下頜管舌側(cè)骨皮質(zhì)厚度無論在哪一層均明顯較頰側(cè)骨皮質(zhì)薄，BC從1平面到5平面都逐漸增厚。統(tǒng)計分析表明，LC、LP分別在4平面、2平面時不同性別間有統(tǒng)計學差異（P<0.05），ID在3平面時不同性別間有統(tǒng)計學差異（P<0.01）。

表 1??下頜升支各層面下頜管測量分析Tab 1 Analysis of measured values at various levels in ramus mm,±s

表 1??下頜升支各層面下頜管測量分析Tab 1 Analysis of measured values at various levels in ramus mm,±s

注：不同性別間相比，*P<0.05，**P<0.01。

測量項目 ID LB BC LC BP LP 0平面 男 2.60±0.40 10.10±1.18 2.20±0.27 1.09±0.32 3.32±1.45 0.00±0.00 女2.51±0.20 9.77±1.10 2.16±0.28 1.15±0.38 3.26±0.98 0.00±0.00 1平面 男 2.45±0.34 9.57±1.89 2.14±0.37 1.21±0.24 3.12±1.18 0.02±0.09 女2.40±0.06 9.34±1.16 2.05±0.32 1.23±0.39 2.77±1.37 0.02±0.05 2平面 男 2.47±0.25 10.28±1.53 2.29±0.25 1.54±0.39 2.52±1.41 0.14±0.32* 女2.36±0.28 9.59±1.45 2.18±0.27 1.49±0.42 2.31±1.31 0.00±0.00 3平面 男 2.55±0.18** 11.52±1.88 2.40±0.31 1.67±0.27 2.45±1.79 ?0.57±0.56 女2.38±0.21 10.85±2.07 2.26±0.31 1.68±0.31 2.18±1.60 0.29±0.52 4平面 男 2.46±0.20 12.14±2.09 2.83±0.69 1.62±0.23* 2.85±1.74 0.70±0.70 女2.45±0.19 11.49±2.21 2.76±0.92 1.77±0.23 2.41±1.16 0.36±0.51 5平面 男 2.43±0.30 13.66±2.09 2.97±0.75 1.60±0.30 4.06±1.97 1.00±0.73 女2.36±0.28 12.60±2.55 2.82±0.80 1.76±0.36 3.27±1.98 0.74±0.52合計 2.46±0.06 10.96±1.38 2.46±0.33 1.48±0.26 2.91±0.55 0.33±0.35

2.1.2??下頜骨體部下頜管的空間定位?下頜骨體部下頜管距各表面的距離見表2。下頜管到頰側(cè)骨皮質(zhì)的距離從近中到遠中逐漸增加，到舌側(cè)骨皮質(zhì)、牙槽嵴頂?shù)木嚯x從近中到遠中逐漸減小，到下頜下緣的距離在第一磨牙處最小，第二前磨牙處最大。統(tǒng)計分析表明：L1>L2>L3>L4，均具有統(tǒng)計學差異（P< 0.05）；不同性別間的L1具有統(tǒng)計學差異，男性大于女性（P<0.01）。

表 2 ?下頜骨體部下頜管距各表面的距離Tab 2 The distance from mandibular canal to the surface of mandibular body mm,?x±s

2.2??下頜孔的位置

下頜孔的位置分析見表3。左右側(cè)M1、M2、M3、M4之間均無統(tǒng)計學差異（P>0.05）；除M3外，其他項目不同性別間均具有統(tǒng)計學差異，男性大于女性（P<0.01）。

表 3 ?下頜孔的位置Tab 3 The position of mandibular foramen mm, x±s

2.3??下頜體截面形態(tài)

下頜體截面高度、寬度及皮質(zhì)骨厚度各測量值左右側(cè)之間均無統(tǒng)計學差異（P>0.05），故兩側(cè)合并一起處理。

2.3.1???下頜體截面高度 ??下頜體截面高度見表4。從中線至遠中，男性與女性的下頜體截面高度均有減小的趨勢，牙弓前段明顯大于牙弓后段，男性的下頜體高度大于女性（P<0.01）。

表 4 ?下頜體截面高度Tab 4 The height of mandibular body cross sections mm, x±s

2.3.2???下頜體截面寬度 ??下頜體截面寬度見表5。上截面寬度從中線至遠中均逐漸增大，在側(cè)切牙、尖牙、第一前磨牙處男女差異具有統(tǒng)計學意義（P< 0.05）；下截面寬度從中線至前磨牙段逐漸減小，至磨牙段又逐漸增大，在側(cè)切牙、尖牙處男女差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

表 5 ?下頜體截面寬度Tab 5 The width of mandibular body cross sections mm, x±s

2.3.3??下頜骨體截面皮質(zhì)骨厚度 ?下頜骨體截面皮質(zhì)骨厚度分析見表6。唇/頰側(cè)上1/3皮質(zhì)骨厚度從中線至遠中逐漸增加，在側(cè)切牙至第二前磨牙處性別差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；唇/頰下1/3皮質(zhì)骨厚度從中線至尖牙段逐漸減小，從第一前磨牙至遠中逐漸增大，在正中聯(lián)合部、側(cè)切牙、尖牙處男女差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；下頜骨基部皮質(zhì)骨厚度在正中聯(lián)合部、尖牙、第一前磨牙處男女差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；舌側(cè)上1/3皮質(zhì)骨厚度從中線至第一前磨牙段逐漸增大，至遠中逐漸減小，在第一前磨牙、第二前磨牙、第二磨牙處男女差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）；舌側(cè)下1/3厚度從中線至遠中逐漸減小，在正中聯(lián)合部男女差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

表 6 ?下頜體截面皮質(zhì)骨厚度Tab 6 The thickness of the cortical bone of mandibular body cross sections mm,±s

表 6 ?下頜體截面皮質(zhì)骨厚度Tab 6 The thickness of the cortical bone of mandibular body cross sections mm,±s

注：不同性別間相比，*P<0.05，**P<0.01。

測量項目 第二磨牙 第一磨牙 第二前磨牙 第一前磨牙 尖牙 側(cè)切牙 正中聯(lián)合部唇/頰側(cè)上1/3 男 3.27±0.66 3.26±0.63 2.74±0.39** 2.25±0.33** 1.68±0.52* 1.49±0.40* 1.31±0.34皮質(zhì)骨厚度 女 3.02±0.48 2.96±0.59 2.34±0.47** 1.83±0.42** 1.32±0.56* 1.29±0.33* 1.13±0.33 唇/頰側(cè)下1/3 男 2.40±0.45 2.42±0.35 2.39±0.44 2.21±0.36 1.92±0.32** 188±0.33** 2.09±0.38*皮質(zhì)骨厚度 女 2.41±0.32 2.42±0.30 2.31±0.26 2.12±0.29 1.64±0.30** 1.64±0.28** 1.77±0.36*下頜骨基部 男 3.35±0.38 3.30±0.43 3.34±0.33 3.44±0.41* 3.40±0.44** 3.41±0.51 3.34±0.58*皮質(zhì)骨厚度 女 3.24±0.43 3.25±0.34 3.27±0.37 3.21±0.38* 3.11±0.30** 3.22±0.30 2.90±0.32*舌側(cè)上1/3 男 2.35±0.41** 2.34±0.32 2.57±0.39** 2.69±0.37** 2.40±0.56 2.18±0.42 2.04±0.23皮質(zhì)骨厚度 女 2.02±0.36** 2.21±0.47 2.25±0.40** 2.38±0.33** 2.17±0.36 2.03±0.52 1.85±0.35舌側(cè)下1/3 男 1.75±0.33 1.80±0.30 1.95±0.33 1.95±0.35 2.30±0.66 2.66±0.75 3.16±0.76*皮質(zhì)骨厚度 女 1.84±0.30 1.77±0.29 2.00±0.38 2.13±0.46 2.23±0.34 2.36±0.48 2.59±0.36*

3??討論

3.1??下頜骨、下頜管的研究背景及測量方法

下頜管的位置和走向一直是口腔頜面外科關注的重點之一，以往對下頜管的研究大多在離體的下頜骨上進行，采用游標卡尺進行測量研究，這種方法易受到樣本量以及年齡的限制。二維平片有放大、扭曲以及不清晰等缺點，且存在放大率問題。三維CT重建，在計算機上可以任意角度進行整體或局部三維顯示，但其放射量大、成本高而無法在臨床常規(guī)使用。CBCT則有許多優(yōu)勢：通過冠狀面、矢狀面、軸位三維聯(lián)動，實現(xiàn)了更清晰的立體圖像觀察，精度高，與被投照物之間比例為1︰1，可以進行實際測量；具有輻射量小、成像迅速、費用相對低得多等優(yōu)勢。本研究采用CBCT對研究對象進行三維測量，克服了二維圖像的局限性，通過定量測量為臨床診斷、治療提供了更為詳盡、準確的數(shù)據(jù)。

3.2??下頜管的空間位置分析

準確定位下頜孔，直接關系到下牙槽神經(jīng)的麻醉效果。本文測得下頜孔到下頜切跡和下頜下緣的距離分別是18.51、29.12?mm，說明下頜孔位于下頜管內(nèi)面中央偏上。下頜孔到下頜支前緣、后緣的距離分別是19.89、13.71?mm，說明下頜孔位于下頜支內(nèi)面中央偏后。下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉時要掌握好進針的角度和深度，否則很容易將麻醉劑注射到下頜體后緣或者下頜切跡處，達不到麻醉效果。

從下頜孔到下頜骨下緣，下頜管內(nèi)徑變化不大，下頜骨厚度增加，頰舌側(cè)骨皮質(zhì)也逐漸增厚，舌側(cè)骨髓腔的寬度是從無到有的逐漸遞增趨勢，在每一層中，頰側(cè)骨髓腔的寬度均大于舌側(cè)。舌側(cè)骨皮質(zhì)厚度為1.48?mm，比冉煒等[2]的研究結(jié)果（1.22?mm）稍大，可能是因研究對象及測量方法不同所致。研究結(jié)果提示，行下頜升支部手術(shù)時舌側(cè)切骨深度不應超過2?mm，以免損傷下牙槽神經(jīng)血管束。

從下頜孔至下頜骨體部，下頜管距離升支前緣較后緣近，至舌側(cè)骨板的距離較頰側(cè)骨板小，下頜管上緣至牙槽嵴頂?shù)木嚯x較下頜管下緣至下頜骨下緣的距離大。這與皮昕[3]的研究結(jié)論一致。下頜管入下頜孔后，先緊貼著舌側(cè)骨板沿升支行向前下，然后逐漸離開貼附的舌側(cè)骨板向頰側(cè)移動，抵達頦孔下方時即折轉(zhuǎn)向上向外出頦孔，略呈“S”形走行。de?Oliveira?Júnior等[4]報道，下頜骨體部下頜管到頰側(cè)骨壁距離為6.10?mm，到舌側(cè)骨壁距離為3.98?mm，到牙槽嵴頂距離為16.98?mm，本研究的結(jié)果分別為7.05、3.66、17.09?mm，與其基本相符。

下牙槽神經(jīng)與下牙槽血管共同包裹于一薄層的骨殼內(nèi)，下牙槽血管有66.7%位于下牙槽神經(jīng)外上方[5]，在臨床上進行下頜骨相關手術(shù)操作時，若出現(xiàn)出血應立即停止操作，防止損傷下牙槽神經(jīng)。本研究中，下頜管距牙槽嵴頂?shù)木嚯x由第二磨牙到第二前磨牙處逐漸增加，最小值為14.49?mm，由于多數(shù)學者[6-7]建議下牙種植體尖端與下頜管的安全距離為2?mm，因此在下頜第二磨牙區(qū)種植牙時種牙深度盡量小于12?mm，此結(jié)果與范錫印等[8]、馮文顥等[5]的研究結(jié)果（最小距離9.5~12.0?mm）相符。

本研究還發(fā)現(xiàn)，下頜管距牙槽嵴頂?shù)木嚯x性別間有統(tǒng)計學差異，男性平均為18.24?mm，比女性大2.79?mm。胥愛文等[9]螺旋CT掃描發(fā)現(xiàn)，男、女下頜管在下頜骨內(nèi)的位置無顯著差異。本研究結(jié)果與其不同，可能是由于其選用的螺旋CT掃描是由二維切片堆積而成，而本研究采用牙科專用CBCT進行掃描，InVivo?5軟件進行圖像處理和測量，有效地避免誤差。在手術(shù)時，應結(jié)合影像學檢查確定下頜管解剖定位，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

3.3??下頜體截面形態(tài)分析

3.3.1??下頜體截面高度、寬度的特點及性別差異 ?從中線至遠中，男性與女性下頜骨體截面高度均有減小的趨勢，在牙弓前段明顯大于牙弓后段，此變化在前磨牙段開始明顯，且男性變化比女性更明顯。下頜體上截面寬度從中線至遠中均逐漸增大；下截面寬度從中線至前磨牙段逐漸減小，至磨牙段又逐漸增大。下頜體截面高度、寬度的特點與其橢圓形結(jié)構(gòu)相一致，van?Eijden[10]研究發(fā)現(xiàn)，下頜體是一個垂直向大于橫向的橢圓形，這一特點有利于增強下頜抵抗相對大的矢狀向彎曲和剪切力。

3.3.2??下頜體截面皮質(zhì)骨厚度的特點及差異 ?下頜體截面皮質(zhì)骨厚度各測量值左右側(cè)無統(tǒng)計學差異，其三維形態(tài)左右基本對稱，但部分測量值性別差異顯著，尤其是下頜骨基部皮質(zhì)骨厚度。

皮質(zhì)骨厚度在頜面部肌肉作用下可以發(fā)生相應的變化，咀嚼時磨牙受到咬肌的直接壓力，為了抵抗此壓力，磨牙頰側(cè)皮質(zhì)骨厚度適應性增厚[10]。下頜體上下方皮質(zhì)骨厚度與其抵抗彎曲的能力有關。Schwartz-Dabney等[11]發(fā)現(xiàn)，下頜骨在受到垂直向彎曲時，其聯(lián)合部舌側(cè)皮質(zhì)骨受到的張力最大，而皮質(zhì)骨厚度與作用力的大小相適應，無論是張力還是壓力，均可在力作用下發(fā)生變形。下頜磨牙后區(qū)舌側(cè)骨板較頰側(cè)薄，臨床上拔除下頜后牙時宜多向舌側(cè)搖動，從舌向拔出，當用劈開法拔除阻生第三磨牙時用力不應過猛，否則會導致舌側(cè)骨板的劈裂。

綜上，正常人下頜管在下頜骨內(nèi)的位置變異較大，形態(tài)也不盡相同，性別差異明顯，在植骨及種植等手術(shù)前應仔細檢查，盡量減小神經(jīng)損傷的風險。

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（本文采編 ?石冰）

[中圖分類號]R?322.4+1

[文獻標志碼]A???[doi] ??10.7518/hxkq.2016.02.010

[收稿日期]2015-06-15；?[修回日期] ?2015-10-20

[作者簡介]繩蘭蘭，碩士，E-mail：shenglanlan2010@163.com

[通信作者]曲衛(wèi)國，主任醫(yī)師，碩士，E-mail：qwg2002521@163.com

Three-dimensional survey of the whole mandibular canal and mandibular morphology by cone beam computed tomo-graphy in normal young people

Sheng Lanlan1, Qu Weiguo1, Li Yang1, Qu Zhenyu2, Yue Bai1, Wang Ji1. (1. Dept. of Oral and Maxillofacial Surgery, Dalian Stomatological Hospital, Dalian 116021, China; 2. Dept. of Radiology, Dalian Stomatological Hospital, Dalian 116021, China)
Correspondence: Qu Weiguo, E-mail: qwg2002521@163.com.

[Abstract]Objective This?research?aimed?to?analyze?the?three-dimensional?position?of?mandibular?canal?(MC)?and?mandibular?morphology?of?normal?young?males?and?females?by?using?data?from?cone?beam?computed?tomography?(CBCT),?as?well?as?to?provide?an?anatomical?basis?for?clinical?surgery?of?the?mandible.?Methods??Normal?occlusion?and?CBCT?scans?of?29?normal?young?people?were?conducted.?InVivo?5?software?was?used?to?reconstruct?the?mandible,?anchor?the?points,?and?measure?the?jaw?shape?and?three-dimensional?course?of?MC.?All?measurements?were?analyzed?with?SSPS?17.0?software.?Results?The?MC?lingual?bone?cortex?was?thinner?than?the?MC?buccal?bone?cortex,?and?the?distance?of?the?MC?to?the?buccal?bone?cortex?gradually?increased.?However,?the?distance?of?the?MC?to?the?tongue?bone?cortex?and?alveolar?crest?gradually?decreased?from?proximal?to?distal.?In?addition,?the?distance?of?the?MC?to?the?mandibular?lower?margin?was?minimal?at?the?first?molar?and?reached?the?maximum?at?the?second?premolar.?No?significant?difference?was?observed?among?the?heights,?widths,?and?thicknesses?of?the?left?and?right?sides?of?the?cortical?bone?of?the?mandibular?body?cross?sections.?From?the?midline?to?the?farthest?point,?the?height?and?lower?one-third?thickness?of?the?lingual?cortical?bone?of?the?mandibular?body?cross?sections?gradually?decreased,?whereas?the?width?of?the?upper?cross?section?and?upper?one-third?thickness?of?the?buccal?cortical?bone?gradually?increased.?Significant?difference?was?observed?in?some?measured?values.?Conclusion??After?MC?enter?into?the?mandibular?foramen,?it?moved?away?from?the?lingual?to?the?buccal?bone?but?gradually?returned?to?the?lingual?bone;?its?general?course?is?closer?to?the?lingual?bone.?The?mandibles?of?males?are?thicker?than?those?of?females.?CBCT?can?accurately?display?the?course? of?MC?and?its?relationship?with?the?surrounding?structures.

[Key words]mandibular?canal;??mandible;??cone?beam?computed?tomography