下頜后牙區軟組織水平種植體邊緣骨吸收相關因素的臨床研究

黃冉冉??孫旭??尚針針??張黎??梁星口腔疾病研究國家重點實驗室?華西口腔醫院修復科（四川大學），成都?610041

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下頜后牙區軟組織水平種植體邊緣骨吸收相關因素的臨床研究

黃冉冉??孫旭??尚針針??張黎??梁星
口腔疾病研究國家重點實驗室?華西口腔醫院修復科（四川大學），成都?610041

[摘要]目的 研究下頜后牙軟組織水平種植體邊緣骨吸收的影響因素，為減少種植體邊緣骨吸收量，提高種植體存留率提供理論依據。方法 選擇76例患者行下頜后牙區軟組織水平種植，共植入種植體116枚。記錄患者的一般情況、種植體特征、種植體植入部位特征及修復體特征，在術后即刻、種植后3個月、修復后3個月、修復后12個月行錐形束CT檢查，利用One?Volume?Viewer軟件測量并計算邊緣骨吸收量，采用SPSS?20.0軟件進行統計學分析。結果

吸煙、骨密質厚度、種植體長軸與牙冠長軸夾角、種植體局部衛生情況在各組間的差異有統計學意義（P<0.05），患者性別、年齡、種植體長度、種植體直徑、種植體系統、種植體邊緣骨高度和修復體類型在各組間的差異無統計學意義（P>0.05）。結論 吸煙、骨密質較厚、種植體長軸與牙冠長軸夾角較大、種植體局部衛生差是引起種植體邊緣骨吸收的危險因素，其中，局部衛生差與種植體邊緣骨吸收的相關性較強。

[關鍵詞]下頜后牙區種植； 軟組織種植體； 邊緣骨吸收； 錐形束CT

在牙種植修復過程中，種植體邊緣骨吸收（marginal?bone?loss，MBL）速率是判斷種植體愈合情況的重要指標[1]。目前多數關于MBL的研究關注的是上前牙，因上前牙區屬于美學區；但是下后牙區種植體也存在MBL，且相關研究[2]較少。有研究[3]認為，軟組織水平種植體與骨水平種植體的MBL量相近甚至更低，可作為不涉及美觀問題的后牙區種植修復的常規選擇。目前，軟組織水平種植體已在后牙區大量應用，但其MBL情況尚未完全清楚。筆者通過相關文獻[4]及預實驗發現，下頜后牙區種植體近遠中MBL較頰舌側更明顯，因此研究下頜后牙區種植體的近遠中MBL更有意義。基于此，本研究選擇下頜后牙區植入軟組織水平種植體的患者為研究對象，分析影響MBL的可能因素，以指導臨床實踐，提高種植體遠期成功率。

1 ?材料和方法

1.1??患者資料

選取2012年9月—2014年12月就診于四川大學華西口腔醫院種植科和修復科，需行下頜后牙區種植義齒修復且自愿參加本實驗的患者為研究對象，共選取76例患者，116枚種植體。所有研究對象要求符合如下標準：1）下頜前磨牙或磨牙區缺失，自愿要求種植修復缺失牙；2）對頜為天然牙列；3）下頜后牙區骨質骨量條件好；4）無種植手術禁忌證；5）手術進展順利，術后無感染等其他并發癥；6）依從性良好，能按時復診完成實驗；7）全身狀況良好。

檢查的信息包括患者的性別、年齡，是否吸煙，種植體系統，種植體長度（length?of?implant，LI）、直徑，植入部位骨密質厚度（cortical?bone?thickness，CBT），種植體周圍骨高度（bone?height，BH），種植體長軸與牙冠長軸的夾角（collum?angle，CA），種植體周圍局部衛生情況，修復體類型。

1.2??手術方法

納入本研究的種植體系統有Straumann、Dentium 和Nobel。采用各系統推薦的標準植入手術方式，均使用軟組織水平種植體，采用不翻瓣種植術，非埋置式愈合。

1.3??研究方法

分別拍攝患者種植術后1周、種植術后3個月（同期行冠修復）、修復后3個月、修復后12個月共4個時間點錐形束CT（cone?beam?computed?tomography，CBCT）圖像。利用One?Volume?Viewer軟件的長度測量工具進行測量，測量基準線由種植體矢狀剖面截圖最中間的一張確定。依據參考文獻[5-6]的測量方法，分別測量不同時間點CBT、BH、CA（如牙冠長軸相對于種植體長軸偏向近中，CA為正值；如其偏向遠中，CA則為負值）。各指標測量方法如圖1所示。

圖 1??CBT、BH和CA的測量方法Fig?1??The?measurement?schematic?of?CBT,?BH?and?CA

根據4個時間點的BH值數據分別計算出患者愈合期（種植體植入后3個月）、功能負載早期（修復后3個月）、修復后12個月共3個時期種植體近中及遠中MBL，取同期近遠中MBL平均值作為結果，分別記作MBL1、MBL2、MBL3。

1.4??信度評價

隨機抽取10名研究對象，由同一測量者對每個數據項目分別測量2次。用SPSS?20.0統計軟件分別計算其組內相關系數（intra-class?correlation?coefficient，?ICC）值并進行假設檢驗。

1.5??統計學分析

使用SPSS?20.0軟件進行統計分析。對分組數據行t檢驗或單因素方差分析；將MBL按嚴重程度分為較輕MBL和較重MBL[5-6]，將相關因素進行分級并賦值，然后進行多重Logistic回歸分析。

2??結果

2.1??患者基本資料和MBL相關因素分級

76例患者的基本資料如表1所示。MBL相關因素分級和賦值情況見表2。

表 1 76例患者的基本資料Tab 1 Clinical data of 76 patients

表 2 ?MBL相關因素分級Tab 2 Degree of the related factors of MBL

2.2?測量方法的信度評價

CBT、BH、CA測量方法的ICC值均大于0.75，P值均小于0.05，說明本研究所采用測量方法的信度較高。

2.3??患者因素MBL的比較

性別、年齡各分組間的t檢驗及多重Logistic回歸分析的結果表明，MBL總體均數和OR值比較的差異均無統計學意義（表3、4）。由表3的t檢驗結果可見，吸煙與不吸煙組MBL3總體均數的差異有統計學意義（P<0.05）。多重Logistic回歸分析結果（表4）顯示，吸煙與MBL3相關（P<0.05）；吸煙引起較重MBL3的風險是非吸煙組的4.347倍（OR3= 4.347）。

2.4??種植體因素MBL的比較

單因素方差分析結果（表3）及多重Logistic回歸分析結果（表4）均表明，種植體因素各分組間的MBL總體均數的差異無統計學意義（P>0.05），OR值也無統計學意義（P>0.05）。

2.5??植入部位相關因素MBL的比較

單因素方差分析結果（表3）顯示，各組間不同局部衛生情況的MBL總體均數的差異有統計學意義（P<0.05），局部有食物殘渣組各觀察期MBL的總體均數分別大于局部清潔組各觀察期MBL的總體均數。

多重Logistic回歸分析結果（表4）表明，局部衛生情況與MBL相關（P<0.05），3個觀察期內局部衛生較差者引起較重MBL的風險分別是局部衛生較好者的26.580、6.284、5.407倍（OR分別為26.580、6.284、5.407）；CBT與MBL3存在相關關系（P3< 0.05），CBT較厚組引起MBL3的風險是較薄組的1.860倍（OR3=1.860）；BH各組的OR值無統計學意義（P>0.05）。

2.6??修復體因素MBL的比較

t檢驗結果（表3）表明，單冠組與聯冠組MBL總體均數的差異無統計學意義。多重Logistic回歸分析結果（表4）顯示，CA與MBL3相關（P<0.05），CA較大者引起較重MBL3的風險是CA較小者的3.655倍（OR3=3.655）。

表 3 ?相關因素的t檢驗和單因素方差分析Tab 3 The t-test and one-way ANOVA of the related factors

表 4 MBL多重Logistic回歸分析Tab 4 Logistic regression analysis of the MBL

3 ?討論

吸煙與種植體MBL的關系一直是目前研究的熱點，煙草中含有的多種刺激物、毒素和致癌物可從多個方面影響口腔局部和全身代謝，引起多種口腔疾病[7]。本研究中，吸煙僅與功能負載12個月的種植體MBL有相關性，可能是由于吸煙對種植體MBL的促進作用需要一定時間的累積所致。

理論上，種植體頸部骨密質區域是種植體周圍的應力集中區[8]，骨密質較厚利于種植體應力均勻分布，對抗骨吸收。但Simons等[4]研究了下頜后牙區種植體功能負載1年的MBL與局部骨質量（骨密質與骨松質的比例）之間的關系，結果表明：骨密質比例增加，MBL量增大，骨密質較厚可能加劇下頜后牙區種植體的MBL。本實驗結果表明：CBT與MBL1和MBL2無相關性，與MBL3有相關性，CBT較厚引起較重MBL3的風險是CBT較薄組的1.860倍，這與Simons等[4]的研究結果一致。分析造成該結果的可能原因：下頜骨血供主要來自走行于下頜骨骨髓腔內的下牙槽動脈[9]，由于骨密質較骨松質遠離血供且更為致密，當CBT過厚造成局部血供不足時不利于該處骨組織的改建，因此CBT較厚反而加重種植體MBL3。

口腔局部衛生較差可造成局部牙菌斑堆積，引起種植體周圍炎[10]，當食物殘渣及形成的鈣化牙石長時間滯留未清理，其內部的大量細菌直接作用于種植體周圍牙齦，促進炎癥介質分泌，影響局部牙齦貼合，破壞生物學封閉，發展成種植體周圍炎且時間較長，就會出現MBL[11-12]。牙槽骨的吸收形成水平性食物嵌塞，進而加重MBL形成。本實驗結果表明，各時期的MBL與局部衛生均存在相關性，說明對于非埋置式軟組織水平種植體，保持局部衛生對預防種植體MBL很重要，臨床工作中對患者進行仔細的口腔衛生宣教和指導是很有必要的。

種植義齒修復時，由于種植體植入位置或上下頜咬合關系等原因常需使用角度基臺，種植體長軸與牙冠長軸會形成一定的角度。研究[13]表明：修復體非軸向加載力造成71%的應力分布到種植體頸部骨界面。Almog等[14]認為，CA過大會在種植體頸部造成彎曲力矩過大，頜骨負擔過重。本研究中，CA 與MBL1、MBL2均無相關性；功能負載12個月，種植體CA與MBL3存在相關性，CA較大引起較重MBL3的風險是CA較小組的3.655倍，可見較大CA在種植體頸部造成較大側向力，且該側向力對種植體周圍骨組織的影響可能是一個隨時間累積的過程。

綜上所述，對于下頜后牙區軟組織水平種植體，吸煙、CBT較厚、CA值較大、種植體局部衛生差是引起其MBL的危險因素，其中局部衛生差與MBL強相關。患者性別、年齡、LI、種植體直徑、種植體系統、BH和修復體類型對其MBL無明顯影響。

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（本文編輯 ?吳愛華）

[中圖分類號]R?783

[文獻標志碼]A???[doi] ??10.7518/hxkq.2016.02.008

[收稿日期]2015-10-15；?[修回日期] ?2016-01-02

[基金項目]四川省科技廳科研支撐項目（2013SZ0070）

[作者簡介]黃冉冉，博士，E-mail：huangrr8@gmail.com

[通信作者]梁星，教授，博士，E-mail：xingliangdent@vip.163.com

Marginal bone loss around tissue level implants in the posterior part of the mandible

Huang Ranran, Sun Xu, ShangZhenzhen, Zhang Li, Liang Xing. (State Key Laboratory of Oral Diseases, Dept. of Prosthodontics, West China Hospital of Stomatology, Sichuan University, Chengdu 610041, China)
Supported by: Science and Technology Supporting Program from Sichuan Provincial Technology Department (2013SZ0070). Correspondence: Liang Xing, E-mail: xingliangdent@vip.163.com.

[Abstract]Objective To?clarify?the?related?factors?of?marginal?bone?loss?(MBL)?around?tissue?level?implants?in?the?posterior?part?of?the?mandible.?Methods??A?total?of?116?tissue?level?implants?were?implanted?in?the?mandibular?posterior?region?of?76?patients.?Patients’?information,?including?general?characteristics,?implant?characteristics,?implant?site?characteristics,?and?prosthesis?characteristics,?was?recorded.?Their?cone?beam?computed?tomography?data?were?measured?immediately?after?implant?placement,?3?months?later,?and?3?and?12?months?after?prosthesis?loading.?The?measurement?of?MBL?was?conducted?by?One?Volume?Viewer?software.?SPSS?20.0?was?used?for?statistic?analysis.?Results??Smoking,?cortical?bone?thickness?(CBT),?collum?angle?(CA),?and?implant?local?sanitation?showed?significant?differences?with?body?mass?loss?(P<0.05).?No?significant?differences?were?found?among?sex,?age,?length?of?implant,?diameter?of?implants,?implant?systems,?bone?height,?prosthesis?type,?and?MBL?(P>0.05).?Conclusion??The?risk?factors?that?caused?MBL?were?smoking,?thicker?CBT,?larger?CA,?and?poor?implant?local?sanitation.?Among?them,?poor?implant?local?sanitation?had?the?highest?correlation?with?MBL.

[Key words]implantation?in?posterior?mandible;??tissue?level?implant;??marginal?bone?loss;??cone?beam?computed?tomography