社會辦醫規范發展的問題與對策

李丁

所謂“社會辦醫”，通常是指由社會資本舉辦醫療機構的簡稱。從國家衛生統計年鑒的釋義來看，以醫療機構登記注冊為依據，按設置單位分，我國醫療機構分為政府辦、社會辦和私人辦三類醫療機構。但大多數學者習慣認為，社會辦醫就是指政府辦醫療機構以外的醫療機構。將注冊登記為社會、個人辦的醫療機構都劃分到社會辦醫療機構的范疇。在我國，社會辦醫療機構已逐漸成為我國醫療衛生服務體系中的不可或缺組成部，其地位和作用正日益凸顯。近年來，國家和地方政府相繼出臺了鼓勵支持社會資本進入醫療服務領域的多個指導性政策法規文件，促進了社會辦醫療機構的快速發展。但是，社會辦醫行業中存在的矛盾和問題也日益表現出來。近期引發社會廣泛關注的“魏則西病逝事件”就是此類問題的集中體現。因此，在深化供給側結構改革的歷史條件下，規范社會辦醫，促進社會辦醫健康發展，為人民群眾提供優質的醫療健康服務，就成為人們普遍關注的社會熱點問題。

一、社會辦醫的國際經驗及啟示

在國外，美、德、日等發達國家社會辦醫都有較好的發展，總結國外社會辦醫的經驗，對于促進我國社會辦醫健康發展具有重要的啟示作用。

（一）美國的社會辦醫經驗

在美國，20世紀70年代，醫院所有制形式的主流是股份制醫院，私立醫院成為美國醫療服務體系的主力軍，成為大部分醫療服務的提供者。美國政府對私立醫院給予一定的政策環境支持，即經費支持、稅費減免，人力資源待遇提升。在美國，非營利性醫療機構面臨著取消稅收優惠的質控，營利性醫療機構除了會免征地方政府征收的銷售稅外，不需要承擔社區責任和政府的評估，并且可以進行醫保定點。美國的大多數醫生選擇開設自己的醫療機構，這種私人醫療機構主要以營利為目的，流動性比較大。美國政府對聘用的醫生，明確其責任范圍、工資待遇、工作時間和福利等，與私人醫生相比，收入較穩定，但收入僅為私人開業醫生的三分之一或二分之一。

（二）德國的社會辦醫經驗

在德國，政府出臺了完善的與市場相結合的醫療管理模式。這種模式的一大特點是，適當鼓勵私立醫療機構的發展，同時對其進行一定程度的管制，采取靈活多樣的監管政策。德國政府對私立醫療機構的支持主要體現在幾個方面：一是補償機制，在德國無論是公立還是私立醫院，凡是列入州政府醫院的發展規劃中，都有資格接受州政府的財政補貼，并簽訂社會健康合同。二是稅收減免，非營利性醫療機構，只要按照規定把盈余投入到醫院的運營上，即可不需繳納消費稅。三是資源共享，在德國醫生和醫院之間沒有行政隸屬關系，醫生在每個州均可注冊，只要注冊符合德國法律，就可以同時在本州的不同醫療機構里進行醫療服務，從而達到了公立、私立醫療機構人才資源共享的目的。德國政府對社會資本進入醫療行業、醫院與醫療保險之間的價格合約、結算方式以及費用支付制度有著規范而嚴格的限制，政府運用良好的激勵約束機制、法律制度規范，對醫療行業市場進行間接管制。

（三）日本的社會辦醫經驗

日本在醫療管理方面，采取制定法律法規約束醫療機構，它的基本法是《醫療法》，本法對醫療機構進行分類管理，對醫療資源進行合理配置發揮了較為重要的作用，《醫療法》共有8章、70多條款，從設立、管理、醫療法人債、合并與解散和監督等多個方面進行了約束與規定。自2004年日本醫院實行轉制后，日本醫院在人事、運營管理上擁有了更多的自主權，政府不再負責醫院的經濟狀況負擔，從日本的監管經驗看來，政府在醫療服務提供中的職責一方面是制定符合本國情況的政策法規，另一方面，就是加大對醫療服務行業提供者的監督和管理，進而保證醫療服務行業的質量提升。

通過對以上國外社會辦醫及其管理模式進的分析，可以得到以下啟示：

一是制定完善的法律法規，強化監管。美、德、日等國家，都十分重視建立健全法律法規，依法對醫療機構進行監管。并針對不同類型的醫療機構和醫療人員都頒布有相對應的監管法律條例，全方位規范醫療機構和醫護人員的行為準則，并建立對應的執法機構和執法隊伍。同時，加強監管，使政府監管、行業監管、社會監管形成合力。

二是加強執業醫護人員隊伍建設。在美國等國家，均放寬了對醫護人員執業地點和范圍的限定，使得醫生資源社會化并趨于均衡分布，從而改善了國家醫療資源的不均衡狀況，緩解民眾看病難問題。

三是多種方式規范執業行為。不同的國家、地區對于規范社會辦醫療機構的醫護人員的方式有很大不同，采取多種方式，都取得了不錯的效果。在美國，媒體對監管醫護人員，起到了十份重要的作用。如果某執業醫生發生違紀行為，一經媒體宣傳，公民廣為知曉，即便該醫生未被除名而繼續執業，知曉此事的居民也不會讓其治療。

二、我國社會辦醫規范發展的基本現狀和問題

隨著新的一輪醫療體制改革的深入，各地區為了推動醫療衛生服務領域的供給側結構性改革，應對社會醫療總量不足、資源分布不均的現實困境，采取各種措施，促進社會辦醫的快速發展，并取得了一定成效。

（一）進一步降低準入門檻

一是規范醫療機構設立審批程序，清理不合時宜的限制條件，在保證社會辦醫療機構基本資質和執業能力的基礎上，不再人為地設置地域和資本障礙。及時向社會公開新建醫療機構的審批主體、審批程序和審批時限。堅決取締在審批環節額外附加的地域性歧視規定和行業壟斷性限制，明確審批程序中各環節的辦理時限，優化行政服務的辦理流程，同時鼓勵有條件的地方為申辦醫療機構相關手續提供一站式服務。鼓勵民間資本興辦中醫類醫療機構，促進我國中醫類醫療機構快速發展。二是主動公開轄區內醫療資源的現有分布和總體規劃情況。各級政府通過信息公開等方式向社會公布轄區內醫用資源的配置情況。同時，將社會辦醫療機構納入相關衛生規劃，在測算轄區內衛生醫療服務需求的時候，將社會辦醫療機構執業地點和具體數量作為公辦衛生醫療服務的主要補充。三是提高政府在審批醫療機構中的服務質量和水平，提高工作效能，最大限度減少審批限制。按照中央“簡政放權”的總體部署，研究如何方便群眾辦事、簡化辦事流程，是未來審批工作的重點。

（二）拓寬投融資渠道

一是強化政府財政扶持力度。各級政府在人才培養、醫師培訓、臨床重點專科建設等方面，對公立醫療機構與社會辦非營利性醫療機構執行同樣的補貼政策。可以探索政府購買服務的方式，通過政府與社會辦醫療機構直接簽訂購買合同，在不干預社會辦醫療獨立合法執業的前提下，使其成為公辦衛生醫療服務體系中重要的補充力量。購買合同的訂立，也是一種監管手段的創新，通過市場化的利益驅使，讓社會辦醫療機構更加主動的承接公共衛生和基本醫療服務等社會職能。二是拓寬籌資渠道。鼓勵地方政府通過設立衛生醫療產業基金的方式來投資社會辦醫療機構，同時可以在基金組建的過程中引入民間資本參與，為社會醫療機構創造更多的融資機會，并減少在融資過程中的風險。三是放開地方投融資市場。允許金融機構根據社會辦醫療機構的特點設計金融產品，鼓勵運行良好的社會辦醫療機構在國家規定的范圍內嘗試通過發行債券類融資性工具籌集經費用于擴大規模、提升服務水平。

（三）促進醫療資源的共建共享

一是地方政府運用建立地區性醫療檢驗中心的辦法來解決大型醫療設備階段性閑置、重復性建設等問題，通過醫療機構間大型設備的互助共享，從而整合區域內社會辦和公辦醫療機構的大型醫療設備，達到節約經費投入，提高使用效率的目的。二是推動醫師多點執業。破除少數醫療機構的人才壟斷，允許醫師在保留本單位身份編制的前提下，到不同性質的醫療機構去執業。鼓勵醫師主動沖擊現有的身份體制障礙，在不同類型的醫療機構之間多點執業，接觸更廣泛的患者群體。三是加強業務合作。在中央的統一部署下，積極探索醫療機構管理者的交流機制，鼓勵公辦醫療機構的副院長到社會辦醫療機構任院長，保持醫療機構管理者的流動性。

（四）優化社會辦醫的發展環境

一是落實中央對社會辦醫療機構的稅收優惠政策，結合當地實際情況研究出臺有利于社會辦醫療機構發展的稅收相關政策，在政策上支持、輿論上引導，讓社會辦醫有著良好的發展環境。二是將社會辦醫納入醫保定點范圍中，對符合條件的社會辦醫療機構執行與公立醫療機構同等對待。三是鼓勵社會辦醫提升臨床水平和醫療水平。各地方政府出臺政策鼓勵社會辦醫療機構引進新設備，提供特色優質診療服務，開展新的醫療科研項目。對社會辦醫在科研課題招標、醫生職稱評定以及醫療科研成果評價等方面與公立醫療機構享有同等待遇。四是進一步完善行政主管部門的監管體系。各級政府一方面加強對社會辦醫療機構負責人及有關管理人員的培訓，提高經營水平，促進規范管理。另一方面，成立了衛生計生監督執法局，重點打擊非法行醫，嚴肅查處出租承包科室和無證（或租借執業證照）開設醫療機構等行為，嚴懲經查實的騙取醫保資金、虛假廣告宣傳和惡性醫療事故等行為，并探索建立社會辦醫療機構及其從業人員市場退出機制。

近年來，我國社會辦醫院診療人次和住院人次均保持較高的增長率，社會辦醫院在一定程度上滿足了人民群眾新時期對衛生醫療服務新的要求和期盼。但是，就總體情況而言，我國社會辦醫的實踐中仍然存在著一些亟待解決的問題：

第一，社會辦醫療機構發展不均衡。近年來，我國越來越多的社會資本開始轉向投資舉辦社會辦醫院，這使得社會辦醫的數量在一定時期內有了較大幅度的增加。但與公辦醫療衛生機構數量的增速相比，社會辦醫療機構無論從增長的速度和質量上都有較大差距。從社會辦醫療機構的組成情況分析，村衛生室、診所和門診部等其它醫療機構占比高達85%，社會辦醫院在社會辦醫療機構中比重明顯偏低，社會辦醫院的科室建設和醫療技術水平較高的數量明顯偏少。

第二，社會辦醫療機構的規模和效益并不理想。盡管社會辦醫近年來持續增長，且每年增幅遠高于公立醫院，但由于社會辦醫院床位總數較低，導致社會辦醫院床位數占醫療機構床位總數的比例依然較低。各級各類社會辦醫療機構的床位數普遍較少，這表明與政府舉辦的醫療機構相比，社會辦醫療機構的規模普遍偏小，大多數社會辦醫療機構都集中在診所、門診或者一級綜合（專科）醫院，二級或者三級綜合（專科）醫院在不少城市都是公立醫院機構。并且，在床位規模較大的醫院中，社會辦醫院的占比較小。社會辦醫療機構規模效益普遍較差，運行成本相對也較高。

第三，社會辦醫療機構醫護人員結構不合理。近年來，社會辦醫療機構的醫護人員數量雖呈上升趨勢，但是由于增長基數較小且增幅均低于同一時期內公立醫療機構，其醫護人員總量在整個醫務人員總數中占比變化不大，而且配置水平明顯偏低。醫生、護士嚴重匱乏，其他衛技人員數量比例也明顯低于政府辦公立醫院。有研究顯示，我國社會辦醫療機構衛生技術人員在年齡、學歷以及職稱等方面呈“啞鈴型”結構，人才梯隊配置極不合理，不利于醫療機構的學科建設、服務質量的提升以及醫療機構的長遠發展。

第四，社會辦醫療機構的服務量相對較小。雖然近幾年社會辦醫療機構的服務量呈穩步增長，增幅明顯，已經成為了社會診療服務體中不可忽視的一部分，但與社會辦醫服務量占比達到20%的目標相差仍存在較大差距。與此同時，截至2014年底，全國社會辦醫院床位的使用率遠低于政府舉辦醫療醫院，顯示社會辦醫療機構總體上處于“吃不飽”的一種狀態，市場份額和競爭力明顯低于政府舉辦的醫院。

第五，社會辦醫療機構區域分布不均衡。在我國，中西部地區的社會辦醫發展相對于東部地區滯后。社會辦醫療機構地區分布的不平衡問題，顯示了社會辦醫發展受到當地經濟發展水平和民眾對于醫療服務的購買力以及社會資本的活躍程度等多方面因素影響。

三、政府促進社會辦醫規范發展的政策建議

（一）促進社會辦醫規范發展的價值建設

其一，要明確醫療服務市場的定位和發展思路。衛生醫療行政部門要發揮好市場機制，抓好“兩只手”，根據市場資源配置原則，結合社會辦醫療機構的自身特點，利用自身體制、機制上的優勢開展醫療服務的競爭，引導社會辦醫療機構健康有序、和諧發展。例如，在醫療服務資源相對短缺的康復、老年護理等領域，拓寬其發展空間，對醫療機構的設置類別進行規劃限制，鼓勵全方面的發展醫療服務市場；針對特定人群的高端醫療服務業，如產后康復、母嬰保健、生殖健康等領域，鼓勵社會辦醫療機構對不同人群配備高質量、個性化的醫療服務[1]。在地區醫療特色不明顯的情況下，可以考慮引進特色專科醫療服務，鼓勵名老專家創辦醫院等。

其二，堅持質量與特色結合，獲得行業內良好口碑。社會辦醫療機構在診療過程中，應當時刻堅持質量高、服務好的嚴標準，確保每個診療環節無誤，時刻堅持醫療質量、醫療安全這一生命線。同時，醫療服務行業的孕育、發展和壯大離不開行業領頭羊的示范與引領。社會辦醫療機構應當在培育和打造符合本地區發展特點的基礎上，成為與公立醫院媲美的醫療行業的領頭羊，通過不斷擴大的影響力、輻射力和示范效應，引領整個社會辦醫行業的快速發展。這需要醫療行業內建立醫療質量管理委員會和醫療質量、醫療安全評價體系，修訂《醫院感染管理督查評分標準》等文件，加強醫院質量工作。

其三，通過建設專家、名醫數據庫鼓勵社會辦醫規范發展。2015年以前，我國醫師法規定，執業醫師，除了二級以上醫院的副主任醫師、主任醫師的執業醫生以外，只能在一個所注冊的醫療機構里從事一個科目的診療活動，如要在其他地方執業，必須到衛生行政部門進行執業地點變更注冊[2]。這些規定極大地限制了執業醫師的多元化發展，也限定了醫師適當的流動和正常的交流，造成很多大醫院的“名醫”不愿到小診所就診，地區醫療資源明顯失衡。因此，我們在建立科學合理的醫師注冊管理制度的同時，應該對地區內各大醫院的專家、名醫（包括公立醫院）建立數據庫，給予專家們一定的專業科研補貼，并鼓勵他們多點執業，很多地區已經出臺了新的《醫師多點執業管理辦法》，逐步放寬對執業地點和范圍的限定，使醫生資源社會化并趨于均衡分布，從而改善醫療資源的不均衡狀況，緩解民眾看病難問題。

（二）促進社會辦醫規范發展的能力建設

其一，提高醫療衛生監督服務水平。著力加強整合后衛生計生監督執法人員的專業知識培訓，提高隊伍綜合執法能力，共同提升衛生計生監管能力和服務水平。加大協管培訓及督導力度。定期開展衛生監督協管專項業務培訓，參加培訓的對象為社區領導及協管員，培訓內容重點為協管工作考核情況、重點協助工作。

其二，提高社會辦醫療機構行業的監管和服務能力。地方政府的醫療衛生主管部門，對社會辦醫療機構需要進一步加大力度進行扶持，在規劃醫療機構、設置準入、醫療衛生人才的引進、醫療機構的學科設置、技術等系列配套中，給予政策上的優厚待遇，使得社會辦醫在觀念意識層面、政策設計、政策執行中的障礙上得以“松綁”，對符合發展定位、誠信經營等條件的社會辦醫療機構給予更有效的政策支持與幫助，形成和諧的服務環境。各地方的衛生醫療行政部門要以“指導、服務、規范、提升”為思路，有效的整合監督機構、行業組織協會和學術團體的管理職能，轉變其管理思路，同時，行政部門要進行全程、個性化服務與全過程的監管并重，全面提升醫療行業監管服務水平。

（三）促進社會辦醫規范發展的制度建設

其一，依法實施社會辦醫療機構的行業準入。2014年2月，隨著國務院辦公廳發布《國務院關于取消和下放一批行政審批項目的決定》，決定再取消和下放64項行政審批項目和18個子項。國家衛計委、各省市（自治區）衛計委也開始逐步取消和下放行政審批項目，各地方人民政府對醫療機構的準入逐漸擔負起主要責任。依法、依規批準醫療機構的準入，是當前重中之重，為社會醫療服務市場有序發展奠定基礎。各地方人民政府通過政府信息公開網等多種信息化手段，向社會公示醫療衛生資源配置規劃、行業政策、市場需求以及設置審批程序、審批條件等信息。在重要政策法規出臺后，針對公眾關注的熱點問題，及時發布政策法規解讀，接受公眾建言獻策。按照《醫療機構管理條例》和《醫療機構設置規劃》要求，指導醫療機構設置申請人根據醫療機構類別、服務半徑、現有醫療機構布局和區域整體規劃進行選址。地方政府衛生行政主管部門一次性告知設置條件，對醫療機構設置進行審批，簡化審批流程。同時，與設置申請人一起實地考察，務求準確，并增設公示環節，廣泛征詢利益關系人的意見。社會辦醫療機構取得《醫療機構執業許可證》后，工商、稅務、民政部門根據機構性質予以登記，并核發相應的執照。

其二，規范社會辦醫療機構的標準建設。根據衛生部《醫療機構基本標準》，各地區結合自己的發展、區域實際，指導新設置醫療機構進行規范化建設，并組織專業人員提出整改意見，進行驗收，驗收合格后頒發《醫療機構執業許可證》。同時嚴格醫療機構的達標升級。社會辦醫療機構為了加快發展，提出注入資金、擴大規模、提檔升級的申請，各地衛生行政部門應該及時組織地區內、外的專家對機構的綜合服務能力和醫療質量水平進行評價，加強督導、嚴格驗收。驗收時，要注意嚴謹、合規，制定不同類別、專業的審驗表格，審驗過程要有記錄，專家現場打分并簽字，審驗材料整理后要形成報告并歸檔待查。同時，本地區需要建立醫療服務質量整體評估體系。衛生行政部門把社會辦醫療機構納入醫療質量控制評價體系，建立醫療質量管理委員會和醫療質量、醫療安全評價體系，修訂《醫院感染管理督查評分標準》，制定《預防與控制醫院感染行動計劃》等文件，以加強醫院感染預防與控制工作。

其三，健全醫療機構服務市場的退出機制，保持行業活力。醫療機構服務行業的健康發展需要健全的退出機制，來不斷凈化醫療市場的環境。醫療機構服務行業要有壯士斷腕的決心和勇氣，對有損醫療行業服務形象、侵害患者合法利益的社會辦醫療機構要進行整頓，情況嚴重者甚至清理出醫療服務市場。地方監管部門要充分發揮行政管理、監督的職責，利用行政、法律等手段，著力將醫療服務行業中的害群之馬從嚴從重處理。根據國務院《醫療機構管理條例》，同時參考衛生部《醫療機構校驗管理辦法（試行）》（衛醫政發[2009]57號）、《衛生行政許可管理辦法》（衛生部令第38號）、《醫療機構管理條例實施細則》（衛生部令第35號）等規定，地方衛生行政部門可以對醫療機構進行機構校驗工作，主要根據地區內醫療機構的床位情況，對醫療機構的基本條件和執業狀況進行檢查、評估、審核，并依法作出相應結論。通過校驗，可以對醫療機構的基本條件和執業狀況進行全面檢查和審核，清理不符合條件的醫療機構和診療科目，實施有效的醫療機構再次準入管理。衛生行政部門一般采取現場檢查和審核校驗材料相結合的方式進行醫療機構校驗，通過逐家現場檢查醫療機構，及時發現診療活動中存在的問題以及醫療隱患，對于檢查中不合格的醫療機構，根據情況，給予不同的暫緩校驗結論，若暫緩檢驗期滿仍不能通過檢驗的，由衛生行政機關注銷其《醫療機構執業許可證》。在具體執行中，最好會同衛生監督執法局等執法部門，一同開展現場檢查工作，對現場檢查發現的情況，真實記錄并存檔。

（四）促進社會辦醫規范發展的體制創新

衛生行政部門對社會辦醫療機構的管理，首先應該進行頂層設計。如何“辦”、如何“管”是管理者應該考慮的問題，“辦”即社會辦醫療機構的準入，“管”即進入醫療服務行業后，對醫療機構如何進行規范和約束。2013年3月10日，國務院機構改革方案公布，除國務院辦公廳外，國務院設置組成部門25個。近年來，從國務院、各省市到地方，都進行了不同程度的機構改革。為了適應經濟社會的發展需要而對行政機關的機構設置、管理體制、職能配置、人員配備以及這些機構人員的運行機制、組合方式做出了較大調整和變革。醫療衛生行政部門中，原來的醫院管理中心和社區衛生服務管理中心合并成立“醫療機構管理中心”。目前，全國大多數省市新成立的“醫療機構管理中心”主要負責醫療機構等級評審的受理、初審、第三方評審的委托事宜。同時還負責組織實施醫療機構的服務標準、發展規劃、技術規范、管理辦法和醫務人員執業標準的落實。對于社會辦醫療機構的管理，現階段的監管權責劃分是：各地方政府的衛生監督執法局負責社會辦醫的執業監督與執法，衛生主管部門負責社會辦醫的準入、設置。權責明確，是未來醫療衛生行業的發展方向，有效的監管，及時破除行業發展的障礙將進一步促進社會辦醫健康發展。

參考文獻：

[1] 劉國恩，官海靜，高晨.中國社會辦醫的現狀分析[J]. 中國衛生政策研究，2013（08）：1-6.

[2] 何達，王瑾，王賢吉.我國社會辦醫發展現狀研究[J]. 中國衛生政策研究， 2014（04）： 15-20.