居民健康卡發卡及應用模式建立與應用

時展，時松和，陳益洲,，馬飛，王存庫，

居民健康卡發卡及應用模式建立與應用

時展1，時松和2，陳益洲,3，馬飛3，王存庫4，

（1.鄭州大學藥學院，河南 鄭州 450000；2.鄭州大學公共衛生學院，河南 鄭州 450000；3.河南省衛生和計劃生育委員會統計信息中心，河南 鄭州 450000；4.國家衛計委統計信息中心，北京 西城 100044）

目的 為推進居民健康卡發卡,探討有效的發卡及應用模式。方法2013-2016年間通過個案訪談和問卷調查結合工作實際，調查醫療機構、銀行、居民、衛生行政部門在制卡、發卡、用卡環境及信息利用方面情況，對存在問題進行分析。結果構建由政府主導、部門協作、強化應用、逐步推進、合作共贏的健康卡發放及應用模式。河南發放1040萬張，并得到初步應用。結論健康卡發放及應用過程需要結合各部門實際，多部門信息共享，方便居民就醫。

居民健康卡；發卡及應用模式；多部門協作；分級診療；評價指標體系

0 引言

居民健康卡可以實現在各級各類醫療衛生機構就診一卡通，方便獲得醫療衛生服務信息，辦理基本醫療保險（新農合）費用結算，在線查詢持卡人健康信息等功能。可方便居民獲得便捷優質的醫療衛生服務，促進實現人人享有基本醫療衛生服務。2011年原衛生部印發了《居民健康卡技術規范》（衛辦發〔2011〕60號），規范了健康卡制卡及發放中的技術問題。2011原衛生部印發《居民健康卡管理辦法（試行）》（衛辦發〔2011〕94號）等一系列規范文件，規范居民健康卡發行、制作、應用和管理。《國務院辦公廳關于促進和規范健康醫療大數據應用發展的指導意見》（國辦發〔2016〕47號）指出到2020年，基本實現城鄉居民擁有規范化的電子健康檔案和功能完備的健康卡。近日國家衛計委出臺了居民健康卡在醫療服務等8大領域的116項應用。健康卡發放及應用過程中設計多個部門，存在醫院用卡環境改造不足、宣傳不足、活卡率低、銀行制卡積極性不高等問題。因此如何探索有效的發卡模式，推動“一人一卡”工程建設，讓健康卡得到有效利用，是我們需要探索的問題。

1 健康卡發卡及應用模式構建

1.1 構建政府主導的健康卡發放模式

實施“政府主導、部門協作、強化應用、逐步推進、合作共贏”的健康卡方法模式。

居民健康卡項目建設是實現醫改目標的重要技術支撐；是讓百姓進一步享受醫改成果的重要手段。由于健康卡發放及應用涉及多個部門，因此建議實施健康卡“一把手“工程，成立以衛生局主管領導為負責人的健康卡發放與應用管理中心，負責本轄區內的健康卡發放和應用工作，制定。健康卡發放及應用模式如圖1所示。

圖1 健康卡發放及應用模式

（1）政府主導，分工合作

成立聯合工作組。政府有關部門（衛生行政）、醫療機構、銀行、電信運營商、軟件提供商、網絡集成商、卡片提供商、第三方技術服務機構等多方承建單位，集中辦公，按照各自職責全力完成工作任務。協調個部門開展發放和應用工作。并給予資金政策上的支持，完善衛生信息化建設。

（2）統籌規劃，分步實施

選擇轄區內的1-2個地區（市、縣、鄉）和1-2家中心醫院進行試點，并制定各自職責（制卡、發卡、系統升級改造等）發卡進度和工作目標。

（3）強化應用功能

通過改造用卡環境，強化健康卡在多部門應用。在居民就醫、健康管理等方面提供相應的用卡環境。

（4）合作共贏

健康卡發放涉及多部門利益，通過健康卡的應用可能會打破現有的信息瓶頸，導致一些部門配合度差。因此應通過溝通、談判，使各部門利益最大化。實現共贏，從而推進健康卡發放。

1.2 信息采集

采取兩種居民健康卡個人信息采集方式，分別是集中批量采集比對和采集點單個采集。集中采集可主要采取依托省新農合管理中心的參合人員數據庫或政府其他數據庫（公安）信息批量采集比對形式。原計生委合并后，其中的人口數據庫比較準確，也是批量采集的有效渠道；信息點采集可與新農合及居民醫保結合在居民就醫過程中采集。

1.3 發卡與推廣

實施市場運作、多方共贏的發卡模式。由于政府財力有限，居民健康卡項目建設工程是一項系統工程，資金需求量大。通過銀行制卡、衛生行政部門管卡、醫療機構及居民用卡方法。通過銀行、通訊等企業介入，實現免費發放合作共贏，最終實現讓居民受益，降低醫療成本、讓企業及醫療機構受益。

（1）衛生部門

由省衛計委與當地衛生管理部門合作，先期選擇部分條件具備區縣推進，后期整體推進模式，批量發卡，業務范圍覆蓋醫療、新農合等業務領域。是健康卡發放主要方法。在新農合由衛生部門管理的地區，或非管理地區與醫保部門協商，推行新農合管理（醫保）機構發卡模式。因新農合政策的特殊性，健康卡中可以存放家庭醫療證號或戶主身份證、姓名、家庭賬戶等信息，用于識別參合農民所屬家庭的信息。健康卡具備金融功能，每年參合工作開始時，參合農民可以在健康卡中預存個人應交的費用，節省政府及各級醫療機構新農合籌資費用。參合時可以通過劃卡轉賬直接交付繳費金額，完成參合，并且在健康卡中寫入參合標志。與支付寶合作，居民通過支付寶直接將參合費用劃入制定賬戶，為居民參合提供便捷服務。

參合農民持有健康卡進行轉診申請，在轉診醫療機構在健康卡中寫入轉診標識。到定點醫療機構就診時可以通過健康卡獲取轉診信息，并自動辦理轉診手續，醫療機構就醫費用實現自動結算，簡化轉診流程，提高服務效率。

參合農民可以使用健康卡進行新農合參合信息查詢、補償信息查詢打印、賬戶信息查詢打印等個人的應用。

對城市社區居民發卡通過社區服務中心進行，結合兒童預防保健等工作。為加快發卡進度，在新農合資金充裕的地區和醫療機構可采用使用居民健康卡提高報銷比例等措施。

大病住院患者指政策內自付費用超過規定范圍的患者，根據河南省2013年數據統計，普通住院患者人均住院1.44次，而大病保險患者為3.48次，這部分患者反復住院用卡積極應高。可結合目前開展的有保險公司參與的大病保險工作，將大病保險補償費用直接匯入健康卡。

（2）醫療機構

對于已經加入居民健康卡的試點醫院，應停止發放本院就診卡，銀行與醫療機構參與談判換卡及沉淀資金具體事宜。加大用卡環境改造力度，推行使用健康卡醫技檢查（B超、心電圖、化驗等）適當減免服務。如給予10-20%的減免等，活動持續轄區內80%居民擁有健康卡結束。或開展體檢中的優惠措施，甚至一家免費一人做B超、心電圖檢查（如有必要）一次等優惠措施。將建立健康檔案建立與發卡結合起來，提高居民健康卡的更新率。結合分級診療雙向轉診，率先在 “醫聯體”內使用,實行醫聯體的健康卡醫聯一卡通。結合居民簽約服務，開展基層醫療衛生機構利用基層醫療衛生信息平臺，提供以健康檔案為核心，實現城鄉統籌發展，基本醫療、公共衛生和醫保結算一體化的業務經辦信息管理平臺，實現與居民健康卡的對接，居民在基層衛生機構可通過健康卡進行掛號、費用結算。其他醫療機構利用健康卡實現掛號、就診、費用結算服務。居民持健康卡到基層衛生院就診,在掛號處刷健康卡進行掛號，通過健康卡接口可以自動獲取掛號信息(如：姓名、性別、年齡、出生日期、身份證號、參合情況、掛號費用),最終完成掛號操作。掛號后，居民可持健康卡到醫生處就診,通過健康卡自動讀取患者信息。醫生給出診斷及處方后可實現診間結算，如果此卡已經參合（保），那么系統可以自動計算出報銷比例及自費部分金額，方便居民用卡。患者住院持健康卡可辦理入院登記,入院期間醫生利用健康卡實現與省級公共平臺對接，查看患者既往病史情況，幫助正確診斷，出院時實現自動算，將住院結余打入健康卡。居民在門診及住院期間的醫療信息更新省、市公共衛生信息平臺，實現居民健康檔案的自動建檔。

以新農合參合農民、新生兒（兒童）、60歲以上居民、職業病高位人群、無償獻血等重點人群和轄區內重點醫療機構為突破口，對重點人群進行發放。城市居民可通過社區衛生服務中心辦理。

（3）銀行

客戶在銀行柜臺申領居民健康卡，現場加載金融功能，后臺傳輸數據到省（市）衛生計生委卡管平臺注冊，實現銀行網點發卡。2014年央行下發《關于逐步關閉金融IC卡降級交易有關事項的通知》，決定在全國范圍內統一部署逐步關閉金融IC卡降級交易工作，以全面提升銀行卡安全交易水平。因此健康卡可結合銀行換卡過程，結合ATM機、POS機改造進行中，在發卡和用卡部門推進健康卡的發行工作。銀行也可在其他部門集中制卡過程中加載健康卡功能。通過加載文教、公益、購物、公交、出租、地鐵、停車場、高速公路應用及政務管理等公共服務信息、開展校園一卡通、園區一卡通業務，擴大健康卡使用范圍，提高活卡率，從而提高持卡人對金融IC卡的認知。由于目前發卡行多是實力較強的建行等商業銀行，而農村多是農業、郵政儲蓄和農村信用社（或當地銀行改名），普通跨行取需要收取一定手續費，推行跨行取款免手續費，存款實現“柜面通”即在銀行柜面存款免手續費等措施提高居民金融功能用卡率。

1.4 健康卡發放及應用信息平臺建設

采用利用現有發卡用卡資源，分布實施、逐步完善，先根據目前醫療機構普遍使用的就診卡，實現信息平臺的互聯互通。從費用結算功能入手，以居民電子健康檔案、電子病歷為基礎，促進數據共享，優化醫院服務流程，改變就醫模式，探索與其他公共服務卡的“多卡合一”方法。逐步實現居民健康卡惠及百姓，實現就醫低成本服務，緩解“看病難、看病貴”問題。

為保證居民健康卡的正常使用，卡應用環境的建設至關重要，建設省級市級居民健康卡綜合管理系統和密鑰管理系統信息平臺和綜合衛生服務平臺，負責發卡、用卡的信息管理。有效管理居民健康卡的生命周期和卡片安全，為后續的發卡及用卡奠定堅實基礎。

1.5 評價指標體系的構建

按考核主體可分為經辦機構對醫療機構及銀行的外部考核和醫療機構及銀行自己組織的內部考核。按考核期間可分為年度考核和日常考核，年度考核可作為評價醫療機構發卡及應用質量及向社會公示發卡及應用的依據，日常考核主要作為階段完成指標的依據，同時也要兼顧指導醫療機構的內部考核。

健康卡建設包括建卡和用卡，涉及多個級別及部門：銀行及管理部門（銀聯公司）、醫療機構及衛生管理部門，任務不同，目標不同，考核指標也不同。但目的是完成發卡及用卡目標。因此需建立針對不同類別及級別的用戶建立考核相應的考核指標，保障居民用卡。

1.5.1 評價指標體系

以對某地區外部考核為例，結合居民健康卡應用目錄的要求通常可包括幾個方面：

①制度建設。考核發卡地區主管部門（衛計委信息中心）、醫療機構（轄區含鄉、村醫療機構）、銀行、建卡及政府有關部門健康卡方法及用卡管理制度和組織建設情況，包括領導小組、質量控制科室以及首席質控員等制度和組織機構處理建設，反映考核機構對發卡及用卡重視和執行程度。

②質量管理。考核考核機構是否有完善的內部質量管理體系，是否制定符合本單位實際健康卡發放及考核指標，如信息系統建設及使用情況，與健康檔案共享信息的錄入情況、新農合經辦人員用卡情況等。質控員考核工作記錄和定期分析報告，反映健康卡發放及應用情況。

質控指標包括用卡單位（以醫療機構為例）健康卡用卡環境改造情況（掛號、門診、住院、結算）、信息系統與卡管平臺及綜合衛生平臺聯通情況。內部質量考核記錄，醫療機構抽取一定比例的病例（100例，分科室）進行復核，具體指標包括：健康卡內部信息使用率、體檢信息信息共享率、個人基本資料采集率、健康檔案信息采集率、新農合轉診患者健康卡使用率、門診及住院患者新農合系統用卡率、費用結算資金入卡率，網上健康卡掛號接診率，接診（門診、住院）患者健康卡使用率、診間結算率。

③宣傳培訓。醫療機構對臨床醫務人員、新農合經辦人員的培訓，建卡及用卡政策情況，信息統計情況等。

④用卡居民滿意率 通過問卷、電話回訪、網絡門戶等方式了解群眾對建卡及用卡實施情況滿意度，包括用卡環境、服務態度、醫生用卡提醒情況，投訴處理情況等。

⑤效率考核。考核定點醫療機構建卡張數，用卡率、建卡率、健康檔案更新率。銀行發卡量、用卡環境改造情況及沉淀資金等。

⑥問責制度落實。考核定點醫療機構內部問責制度落實及獎懲情況。

1.5.2 考核結果應用

①通報與公示。對醫療機構按照設定的考核指標及分值，對考核結果量化打分。對達不到考核標準的給予通報批評、限期改正或一定的經濟處罰。醫療機構內部對科室和醫護人員的考核結果也要采取不同形式的通報和公示措施。

②獎懲。經辦機構應制定根據考核結果給予相應的獎勵或處罰措施，給出排名，例如對考核結果合格的，給予通報表揚及獎勵；不合格合格的，找出問題進行整改。衛生行政部門也可以把考核結果與績效單位評獎等相掛鉤。

2 初步結果

2012年3月1日河南發放了全國第一張居民健康卡以來。已完成居民健康卡省級及市級卡管平臺和公共衛生信息平臺基礎建設。建設密鑰體系、制定相關標準規范、簽署銀醫合作協議，進行逐級宣傳培訓。河南多地衛生局成立督導組，如鄭州市把健康卡發放作為鄭州市2013年民生“十大實事”發放居民健康卡117萬張，推動居民健康檔案、病歷和診療信息共享，減少重復檢查費用，方便群眾就醫。衛生部門與合作銀行著力創新、扎實推進，對目標責任制。依托新農合整區域推進，利用合作銀行現有客戶源，實現重點單位的批量發卡。加強卡應用環境建設，多個地市已完成二級以上醫療機構及發卡區域的基層醫療機構實施居民健康卡應用環境的改造并與省卡管平臺對接，實現信息共享。通過新農合信息系統集中采集居民基本信息，同時與公安部門協作進行信息對照，使每一張健康卡都有個人照片。截止2016年6月已完成居民個人信息采集比對1200萬多人份。截止目前，河南2016年6月底完成發卡量1040萬張，是目前全國4個進入千萬張行列之一。完成省、市、縣、鄉、村5級醫療機構用卡環境改造4357家。2016年3月河南省啟動居民健康卡惠民補貼活動，在鄭州、鶴壁、平頂山、南陽4個省轄市的15家醫療機構持健康卡就醫可免費掛普通號（不含專家號）、享100元補貼。2016年5月14日省衛生計生委出臺《河南省健康扶貧專項工作方案》為貧困地區人口建立可動態更新的居民健康檔案，優先發放居民健康卡活動。

3 討論與建議

在國務院、衛計委等部門的大力推動下居民健康卡發放取得了一定成效。通過發行居民健康卡，優化了醫療機構原有的就診流程，提高了居民就診效率和醫療機構服務效率。降低了看病的費用間接費用成本。對于衛生行政部門，既實現了醫療機構間的信息共享，又改善了就醫感受，和諧了醫患關系，緩解了“看病難，看病貴”的問題。推動居民健康檔案、病歷和診療信息共享，減少重復檢查費用，方便群眾就醫。為提高健康卡發放量及利用率，為居民健康服務，現提出下列建議。

3.1 健康卡發放和推進分級診療、雙向轉診結合起來。

《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》（國辦發〔2015〕70號）指出到2020年，分級診療服務能力全面提升，保障機制逐步健全，布局合理、規模適當、層級優化、職責明晰、功能完善、富有效率的醫療服務體系基本構建，基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療模式逐步形成，基本建立符合國情的分級診療制度。建立區域性醫療衛生信息平臺，實現電子健康檔案和電子病歷的連續記錄以及不同級別、不同類別醫療機構之間的信息共享，確保轉診信息暢通。提升遠程醫療服務能力。建立基層簽約服務制度、推進醫保支付制度改革、構建醫療衛生機構分工協作機制。

2016年6月國務院出臺了《關于印發推進家庭醫生簽約服務指導意見的通知》（國醫改辦發〔2016〕1號），實行家庭醫生簽約服務，強化基層醫療衛生服務網絡功能，建立“1+1+1”的組合簽約服務模式。發揮信息化支撐作用。構建完善的區域醫療衛生信息平臺，實現簽約居民健康檔案、電子病歷、檢驗報告等信息共享和業務協同。到2020年，基本實現家庭醫生簽約服務制度的全覆蓋。

在健康卡信息互通方面，健康卡是溝通不同醫療機構實現信息共享及交換的唯一途徑，因此結合分級診療工作推進健康卡發放，實現不同醫療機構公共衛生信息、診療信息互聯互通。

3.2 與大數據應用結合

2016年6月《國務院辦公廳關于促進和規范健康醫療大數據應用發展的指導意見》（國辦發〔2016〕47號）指出，到2020年，建成國家醫療衛生信息分級開放應用平臺，實現與人口、法人、空間地理等基礎數據資源跨部門、跨區域共享，醫療、醫藥、醫保和健康各相關領域數據融合應用取得明顯成效；統籌區域布局，依托現有資源建成100個區域臨床醫學數據示范中心，基本實現城鄉居民擁有規范化的電子健康檔案和功能完備的健康卡，健康醫療大數據相關政策法規、安全防護、應用標準體系不斷完善，適應國情的健康醫療大數據應用發展模式基本建立，健康醫療大數據產業體系初步形成、新業態蓬勃發展，人民群眾得到更多實惠。推動健康醫療大數據資源共享開放、全面深化健康醫療大數據應用、推進健康醫療行業治理大數據應用。推進健康醫療臨床和科研大數據應用。推進公共衛生大數據應用。培育健康醫療大數據應用新業態。研制推廣數字化健康醫療智能設備。

目前各級醫療機構產生大量信息，但這些信息只表現了居民健康的某個過程或摸個方面，不能完整的展現居民健康信息，給疾病診斷與治療、醫生科研、決策支持帶來了困難。健康卡可作為不同部門信息溝通渠道，通過采集各部門健康信息，實現精準醫療，為醫生科研、衛生決策提供提供技術支持。

3.3 構建多部門協作的健康卡發放與應用模式

目前在健康卡116項應用領域中，涉及多部門。非衛計委部門的財政、公安、民政等部門。財政部門主要負責醫保（新農合）基金管理。涉及衛生部門的更多如基層衛生、新農合（醫保）、婦幼、人口與計生等多個部門。建議在衛計委統一領導，信息部門具體實施下的健康卡發放與推廣模式，跟定考核指標與任務，推進健康卡發放。如健康卡代替農合卡（基層衛生處），衛計委有關部門在新農合籌資、就醫費用結算方面給予引導。衛計委通過政府負責與當地財務部門溝通。實現健康卡多種應用（與政府多部門合作）。

3.4 多銀行合作模式

目前河南8200萬參合居民每人520元，約450億的新農合基金存放在不同部門。河南原來由建行發卡，但由于前期投入很大、利用率低，積極性不高，主要是建行在鄉、村沒有網點。建議出臺相關政策，從居民健康角度，推廣健康卡使用。如對銀行規定，新農合基金存放銀行提供居民健康卡服務、使每個鄉至少有一個存取款設備。或跨銀行支持限定次數的取款、支持柜面通等。河南的一些地方在村衛生室開設便民取款點，值得推廣。

3.5 通過科研實施健康卡效果評價

健康卡發放及應用涉及多個部門，如果只發卡不應用，給衛生部門、銀行都會帶來不良影響及損失。因此建議成立健康卡項目科研小組，結合當地實際，對不同發卡及應用模式進行研究。探索適合當地的健康卡推進模式。在試點開展健康卡發放效果評估指標體系建設及應用效果評價研究。可以從發卡質、量、應用效果等方面給予評價。如各部門應用情況、居民知曉率、滿意度、發卡量，效率等。通過科研設計、運用統計學方法比較發卡前后居民就醫的滿意度,醫療機構、醫務人員、政府部門（衛生）、銀行在信息共享、數據利用、業務變化等方面的對比研究。評價不同發卡模式效果，提出有針對性的數據，對健康卡發卡效果提供數據支持。

3.6 加強健康卡發放效果評價

目前多數地區健康卡發放只關注了發卡量，對發卡效果考核很少涉及，導致發卡基礎不牢，影響了發卡進度。因此，定期對發卡效果進行評價，通報各地發卡效果。從而推進健康卡工作健康穩定發展。

3.7 發揮信息平臺作用

目前河南省建設了省級卡管平臺及各直轄市卡管平臺和區域衛生信息平臺，實現居民健康卡信息采集與共享服務。如要實現健康卡區域應用。還需要各級醫療機構完善相應的配套設施，引導和方便居民使用居民健康卡。建議建設省級居民健康卡服務中心，使居民健康卡的主索引功能體現出其最大價值，就將健康卡所有業務串聯、實現信息的共享。建立以居民健康卡為核心的數據交換與共享平臺，來承載各系統與相關業務之間的數據交換需求。實現公安、銀行、卡商都與卡管有數據交換需求。統一接口標準，建立完善的標準規范體系，為全員人口健康、醫療信息共享打下基礎。

通過網絡平臺、結合微信及客戶端（結合衛計委的農合通微信及APP結合）溝通居民、醫療機構、醫生及衛生管理部門，實現健康卡有效利用。

[1] 中華人民共和國衛生部.居民健康卡管理辦法(試行)[Z].2011.

[2] 中華人民共和國衛生部.居民健康卡技術規范[Z].2011.

[3] 國務院辦公廳關于促進和規范健康醫療大數據應用發展的指導意見[Z].2016.

[4] 國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見[Z].2015.

[5] 國務院辦公廳關于促進和規范健康醫療大數據應用發展的指導意見[Z].2016.

Construction and Application of Resident Health Card Issuing and Application Model

SHI Zhan1, SHI Song-he2, CHEN Yi-zhou3, MA Fei4,WANG Cun-ku
(1.College of public health, Zhengzhou University,Zhengzhou 450000,Henan,China; 2.Statistical information center of Henan provincial health and Family Planning Commission, Zhengzhou 450000, Henan, China)

Objective In order to promote the residential health card issuing, to explore the effective card issuing and application mode.Methodsquestionnaires and interviews were combined with practical work in 2013-2016 years , and surveyed the aspects of medical institutions, banks, residents, health administrative departments in making card, issuing card , environment of using card and information utilization , meanwhile analyzed the existing problems.ResultsBuild a progressive, cooperative and win-win health card issuance and application model. which is led by the government, the joint collaboration of various departments . Henan Province issued a total of 1000 residents health card, and get initial results.ConclusionHealth card issuance and application process needs to be combined with the actual situation of various departments, multi-sectoral information sharing, and ultimately facilitate the residents for medical treatment.

Residential health card; Issuing and application model; Multi-sector cooperation; Hierarchical diagnosis and treatment; System of evaluation index

國家科技支撐計劃(2012BAH05F01)；河南省醫學科技計劃攻關項目(201403007)

時展（1993），男，本科生，研究方向：衛生信息管理，藥事管理；時松和（1964），男，碩士，教授，研究方向：醫學數據管理與挖掘。