集束化護理預防新生兒呼吸機相關性肺炎的效果觀察

賈美云 李 哲 殷新新 施可可 劉艷紅

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集束化護理預防新生兒呼吸機相關性肺炎的效果觀察

賈美云 李 哲 殷新新 施可可 劉艷紅

【摘要】目的 探討集束化護理在預防新生兒呼吸機相關性肺炎（VAP）的效果，為臨床護理工作提供參考。方法 選取2013年1～12月收治NICU的96例機械通氣≥48 h患者為干預組，患者均采取抬高床頭30°～45°、密閉式吸痰、加強口咽部管理、嚴格洗手等集束化護理干預措施，選取2012年1～12月NICU收治的83例機械通氣≥48 h患者為對照組，比較兩組患者VAP發生率、住院時間及痰病原學檢查結果。結果 與對照組相比，采用集束化護理方案后VAP發生率由15.67%降至7.29%，差異有統計學意義（P＜0.05）；機械通氣時間由（8.0±3.5）d縮短至（5.0±2.5）d，差異有統計學意義（P＜0.05）；住院時間由（18.0±4.5）d縮短至（12.0±5.5）d，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者病原菌均以革蘭陰性菌為主，差異無統計學意義。結論 集束化護理對預防VAP有著重要的意義，加強對醫護人員的培訓，提高醫護人員對集束化護理方案的依從性，持續有效的跟蹤是降低VAP的關鍵。

【關鍵詞】新生兒呼吸機相關性肺炎；集束化護理；機械通氣

Objective To expore the effect of cluster care in preventing neonatal ventilator associated pneumonia （VAP） and provide reference for clinical treatment. Methods 96 patients with mechanical ventilation more than 48 h of NICU from January to December 2013 in our hospital were taken as intervention group，patients were taken up 30 to 45 degrees of the head，sputum suction closed to wash hands，in order to strengthen the management of oropharynx，strict cluster the nursing intervention measures，83 patients with mechanical ventilation more than 48 h from January to December 2012 were taken as control group，compared the VAP incidence，length of hospital stay and sputum etiology examination results. Results Compared with control group，the method of cluster nursing plan after the incidence of VAP decreased from 15.67% to 7.29%，the difference was statistically significant （P＜ 0.05）. Duration of mechanical ventilation by （8.0±3.5） d reduced to （5.0±2.5） d，the difference was statistically significant （P＜ 0.05）. Length of hospital stay by （18.0 ± 4.5） d to （12.0±5.5） d，the difference was statistically significant （P＜0.05）. Two groups of patients pathogenic bacteria were mainly gram-negative bacteria，there was no statistically significant difference. Conclusion Cluster nursing is of great significance to preventing VAP，and to strengthen the training of medical staff，improving the medical staff on cluster treatment compliance and quality tracking effectively is the key to reduce VAP.

【Key words】Neonatal ventilator correlation pneumonia，Cluster nursing，Mechanical ventilation

隨著醫學技術的發展，新生兒重癥監護病房（Neonatal Intensive Care Unit，NICU）收治的危重癥兒逐漸增多，使用機械通氣的患兒也逐漸增加。機械通氣是搶救成功危重兒的重要手段。目前隨著呼吸機在NICU的廣泛應用，危重新生兒的搶救成功率顯著提高。但機械通氣易并發呼吸機相關性肺炎（VAP），增加了新生兒院內感染率，延長了住院時間，增加了住院費用，嚴重感染甚至可能導致新生兒死亡。據報道，VAP已成為NICU院內感染的重要原因，其發生率國內為17.5%～70.0%，國外為9%～70%［1］。集束化護理是指以循證醫學為指導，將目前有效的一系列護理措施集合在一起的綜合護理方案。我科自2013年1～12月對機械通氣患兒采取集束化護理方案預防VAP，取得了滿意結果，現報道如下。

(1)做好車門后密封膠條日常防老化保養，及時更換老化變形的車門后密封膠條。門頁開關時，后密封膠條與車體發生摩擦異響主要是由于門頁下方內側磨耗條磨耗到限，門頁向車體靠攏，導致異響發生。不能通過切割后密封膠條解決該異響故障，應及時更換磨耗到限的磨耗條(見圖9)。

1　資料與方法

1.1臨床資料

按時間分組，2013年1～12月收治NICU的96例機械通氣≥48 h患兒為干預組；2012年1～12月收治的83例機械通氣≥48 h患兒為對照組。兩組患兒均采用經口氣管插管，呼吸機輔助通氣，兩組患兒在胎齡、性別、年齡、原發病等方面比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.1兩組患兒VAP發生率及治療效果

以直徑25.4 mm、高5.0 mm的GH3536高溫合金作為基體。先對其進行汽油除油和超聲清洗，再噴砂粗化以增加表面活性，并提高涂層與基體間的機械咬合效率。噴砂材料為24號鋯剛玉，噴砂壓力為0.4 ～0.5 MPa，噴砂距離100 ～ 150 mm，噴涂至基體表面粗糙度Ra ＞ 3 μm。隨后用壓縮空氣清除試樣表面吸附的剛玉砂粒，獲得干凈、具有活性和易附著的表面狀態。

3、多家保險公司并進發展。2012年，我市由陽光農業保險公司一家開展試點，經過幾年的發展，到2016年，形成了陽光互助農業保險公司、陽光農業保險公司、中國人保財險、平安保險公司等多家保險公司齊頭并進，共同發展的良好勢頭，為保險部門在創新農業保險產品，提高服務質量等方面，起到了積極的促進作用。

兩組患兒均在氣管插管后立即行痰培養，結果均為陰性；在拔出插管后行氣管插管頭培養，結果顯示病原菌均以革蘭陰性菌為主，＞80%，兩組差異無統計學意義，見表2。

干預組96例患者中發生VAP 7例，發生率為7.29%；對照組83例患者中，發生VAP 13例，發生率為15.67%；機械通氣時間、住院時間干預組較對照組短，兩組差異有統計學意義（P ＜0.05），見表1。

1.2.1制定集束化護理措施 2009年美國健康促進研究所（the institute for health care improvement，IHI）首先提出了VAP集束化護理方案［2-3］。我科以美國疾病控制預防中心（CDC）2004 年VAP預防指引［4］，結合科室實際制定集束化護理方案：（1）選擇經口氣管插管；（2）床頭抬高30°～45°，以防止患兒因床頭過低時產生嘔吐及誤吸；（3）定時傾倒冷凝水，當患兒改變體位時含菌的冷凝液易因體位改變倒流入下呼吸道引起感染；（4）氣道溫濕化。濕化液量為每日1 000 ml/d，近端氣道溫度調節為33～37℃；（5）每日評估患兒病情，及早拔管；（6）密閉式吸痰。（7）每日生理鹽水口腔護理兩次。（8）嚴格手衛生。

采用SPSS 18.0統計軟件進行統計分析，計量資料以（均數±標準差）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

很多老年人更喜歡護理員年輕一些，“看著這些朝氣蓬勃的年輕人，跟年輕人在一起，感覺自己也變年輕了，心里就高興。”可是，養老護理員缺口很大，年輕人就更少了。

1.3統計分析

2.2病原菌檢出結果

1.2方法

1.2.2集束化護理措施的落實（1）設立VAP護理小組，培訓、督促、指導和管理集束化護理措施的落實。（2）制定具體方案，護士執行每項方案后在表格內做好記錄。（3）利用PDCA循環，通過計劃、實施、研究和行動循環改進工作中的不足。護士長每周召開科務會，就感染控制依從性提出整改意見和感染監測結果公布給醫護人員，以便持續改進質量。

3　討論

新生兒VAP 為醫院主要的獲得性感染，易導致機械通氣失敗，同時增加病死率、延長撤機時間和增加治療費用［5-6］。如何在護理方面對VAP進行積極有效的預防，成為目前大家共同的目標。

2014年，為認真貫徹落實國家支持小微企業發展、推動創業創新工作的決策部署，啟動實施第一輪為期三年的“兩個10萬元”微型企業培育工程，加大對微型企業的培育扶持力度。2017年，繼續實施新一輪微型企業培育工程，完善扶持措施，強化政策支持。

表1　兩組患兒VAP發生率及治療效果

表2　兩組患兒痰培養陽性結果的比較

與傳統的被動預防措施相比，集束化護理作為主動預防措施不是發現了護理需要才進行護理”，而是“為了防止VAP 發生而實施護理”，因而更有針對性和目的性［7-8］。為了保證集束化護理方案能有效實施，我科成立了VAP護理小組，負責對使用呼吸機的患兒進行專門管理；并對全科醫護人員進行相關知識培訓，使所有醫護人員認識到預防VAP的重要性［9］。對護理人員進行集中講解集束化概念、實施意義和實施方法，對專科護理操作技能進行培訓考核，使每一名護士能熟練掌握集束化護理每一項操作。為了提高醫務人員手衛生依從性，專人監督，監測手衛生執行率及正確率。不主張常規更換呼吸機管道，有可見污染時及時更換，無污染時無需更換。

表1可見干預組VAP發生率低于對照組（P＜0.05），機械通氣時間及住院時間均低于對照組（P＜0.05）。表明集束化管理作為VAP預防措施效果更好，真正實現了對VAP的預防功能，是一種確切有效的預防VAP的護理措施。

綜上所述，有效實施集束化護理可以降低VAP的發生率。集束化護理成功實施的關鍵在于科室全體醫護人員的團結協作。集束化護理干預過程中要不斷加強對醫護人員的培訓，培養團隊意識，使大家嚴格執行集束化護理干預的每一項護理措施，確保各項措施及時到位，并做好效果評價、反饋和改進。

參考文獻

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The Effect Observation With Cluster of Care to Prevent Neonatal Ventilator Associated Pneumonia

JIA Meiyun LI Zhe YIN Xinxin SHI Keke LIU Yanhong Department of Neonatology，Zhengzhou People's Hospital Affiliated to Southern Medical University，Zhengzhou He'nan 450000，China

【Abstract】

【中圖分類號】R473

【文獻標識碼】A

【文章編號】1674-9316（2016）09-0217-03

doi：10.3969/j.issn.1674-9316.2016.09.149

作者單位：南方醫科大學附屬鄭州人民醫院新生兒科，河南 鄭州 450000