醫生如何做診斷

田吉順

看病不是修電腦

病人來看病的時候，期望值是很高的，他們希望我身體出的故障，來到醫生這樣的維修人員這里，就可以發現問題所在，然后對癥下藥，藥到病除。再不濟，最多換個配件，做個手術嘛，但應該是能治好的。

但現實顯然并非如此。醫生不像電腦維修人員那樣，非常清楚電腦內部的各種原件，了解電腦運行的各種原理。畢竟，上帝在造人的時候，沒有隨手寫一本人體構造及使用手冊出來，更沒有向醫生發放人體維修指南這樣的秘笈。所以，不要說修理了，就連能不能發現毛病出在哪，可能都是件難事兒呢！

疾病是怎么診斷的

拿修電腦來類比。電腦出了故障，找人來修，總要先發現是哪里出了問題，出了什么問題，這在醫學上，就是做出診斷。

疾病的診斷，最先想到的就是自己感覺到什么不舒服，或者體檢的時候查出了什么問題，然后就把這個不舒服診斷為疾病了。比方說高血壓，診斷起來說容易很容易，正常人血壓是這么高，你比正常人高，你就是高血壓了。但是說不容易也不容易，因為正常人平時血壓也會有波動，不可能一個人一輩子只維持在一個血壓上面，那到底血壓多高是正常呢？又要高出多少才算是高？這就需要醫生們研究血壓波動的機制，并且統計正常人的血壓值，還要規定如何測量血壓的方法，然后劃定一個值，高于這個值的就診斷為高血壓。

在診斷的時候，除了這樣直接對癥狀診斷，更多的是想明確這個病到底是什么。要知道這個病是什么，最好能知道為什么會有這個病，這就是病因學。當你能明確病因的時候，就能夠了解這個疾病的本質了，就可以尋找針對病因的治療，至少有了努力的方向。所以，病因學診斷應該是最好的診斷。

比方說肺結核，它指明了起病的器官，疾病的性質（炎癥），更重要的是，它點名了炎癥的病原體，是結核菌。這樣問題就好辦了，用抗結核藥物就能治病。

但很遺憾的是，很多疾病要想得到病因學診斷是很困難的。于是退一步，能獲得病理學診斷也不錯。比方說很多惡性腫瘤，要確診，都要靠病理結果，要么是手術切除的標本，要么是取的活檢標本。

有些疾病的起病過程很長，疾病所處的時期不同，結局和治療方法也不同，所以大家又會在疾病診斷上再加一個分期診斷。比方說癌癥，只是知道一個癌癥還不夠，到底是到了哪一期，也很重要，所以還有個分期診斷。多數腫瘤分期診斷一般是按照TNM分期，就是根據腫瘤大小、浸潤范圍、淋巴結轉移和遠端轉移情況來分期。因為腫瘤的大小、浸潤范圍、是否淋巴轉移或者遠端轉移，對腫瘤最終的結局影響很大，所以大家就根據這些方面來細分不同期別。

前面提到的這些診斷，都還算是比較明確的。實際還有很多疾病，既找不到病因，又沒有病理，而且病人不正常的地方太多（不局限于一個臟器或者一個系統），這時候就比較麻煩了。

這里先解釋一個“一元論”的概念。就是說，一般情況下，不管病人的臨床表現有幾個，比方說這個病人同時有頭疼、肚子疼、發燒等等，雖然臨床表現很多，但都盡量用一種疾病來解釋。你不能說頭疼是頭的診斷，肚子疼是肚子的診斷，發燒又是發燒的診斷，而是希望用一種疾病診斷，比方說是不是某種寄生蟲的多臟器表現，來最終解決問題。這是臨床診斷的一個常用原則。

像前面說的，臨床表現好多異常，我們又希望能用一元論來解釋問題，這怎么診斷？最最典型的是系統性紅斑狼瘡。系統性紅斑狼瘡是一個全身性的自身免疫性疾病，全身各個臟器都可以有臨床表現，又沒有搞清楚病因是什么。于是大家決定，在臨床表現、體征、輔助檢查里的11項，符合4項或者更多的就能診斷。這也是臨床上一些綜合征的診斷方法。

病因不簡單

在很多內科醫生眼里，很多診斷都很有點尋找線索破案的味道。醫生總是不滿足于癥狀上的診斷，因為這對治療的指導意義不強，而更希望能獲得病因學的診斷。但病因學診斷可不是那么容易獲得的，很多人可能就是因為發了幾天低燒，就被醫生收進去住院了，住了好幾天院，做了各種各樣的檢查，到頭來，究竟為什么發燒，醫生可能還是說不出個所以然來。這種情況也并不少見。

想獲得病因其實很難。你怎么能證明某個事件就是原因呢？為了搞清楚一個疾病的發病原因，醫學上可能還會找到很多“誘因”，但還是沒法明確“病因”。疾病的誘因是什么？誘因就像是作案動機，存在誘因不等于一定得病，就好像有作案動機不一定就會犯罪一樣。我看到你很有錢，也就可以算是有了殺人的動機。但是，大多數情況，看見比自己有錢的人，最多是羨慕嫉妒，而很少有人會揮刀殺人的。真正見財起意、謀財害命的，除了這點兒動機之外，肯定還有別的原因或者前提條件，比如此人性格上的因素，或者是不尋常的經歷等等。疾病也一樣，僅僅存在誘因，你還不能判斷就是得了這種病。因為對疾病誘因的了解有限，所以就算你沒有發現某種疾病的誘因，也不能排除就不會得這種疾病。從誘因到疾病之間，一定還存在什么其他的事件。

一個結果的發生應該是由一組原因造成的，那么當出現一種疾病的時候，應該是有多個病因參與，這些病因又可以分成不同的類型。比如根據必要條件和充分條件的觀點，也存在必要病因和充分病因。再比如，如果病因a→病因b→疾病，那么就稱病因a為間接病因，病因b為直接病因，或者叫近端病因。比如高血壓、肥胖可以是某些心腦血管疾病的病因，兩者關系密切。而不健康飲食、缺乏鍛煉又可以看作高血壓、肥胖的病因，相對來說就比較遠端了；還有更遠端的經濟文化因素對飲食和生活方式的影響，也可以被看作是間接病因。所以，間接病因越遠端，和疾病的關系越不是那么直接和明確。

有一個著名的實驗，證明青蛙的耳朵是長在腿上的。實驗方法是，對著青蛙喊：蹦！它蹦了。你把青蛙腿切掉，然后喊：蹦！它不蹦。于是證明，青蛙的耳朵長在腿上。

看完這個實驗，你覺得可笑，因為你早就知道這個結論是假的。但是，醫生面對的是大量的充滿迷惑性的數據，當他以為找到疾病的病因或者危險因素時，可能只是發現了長在青蛙腿上的耳朵。

其實，就算是明確一個危險因素，也是很困難的事情。