“三明治”教學法在留學生醫學影像診斷學教學中的應用初探

張璋 張寧男楠

摘要：醫學影像診斷學是一門將解剖學理論知識和實際閱片經驗相結合的課程，涉及人體各系統，內容繁雜，傳統的說教式授課形式導致學生課堂吸收率低，在我校留學生教學中問題更加突出。隨著“以問題導向學習（problem based learning，PBL）”方式的提出，特別是“三明治（sandwiches teaching）”教學法的廣泛應用，為影像學教學提供了新思路。本文簡述我校醫學影像教研室探索“三明治”教學法在留學生醫學影像診斷學課程教學中的實踐。

關鍵詞：留學生；醫學教育；影像診斷學；臨床實習教學

中圖分類號：G642 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2016）27-0164-03

天津醫科大學國際醫學院成立于1997年，近年來隨著中國市場的全球化和高等教育的國際化，我校現有在校留學生1468人，其中全日制學歷生1236人，占我校學生總數的13%；研究生112人，占留學生總數的10%，國籍遍布64個國家。我校醫學影像學（放射學）教研室成立于1951年，是國內最早建立的該學科點和承擔醫學影像診斷學課程的單位，我教研室的醫學影像學課程是國家級精品課程。在多年來為留學生開展醫學影像學的教學過程中，我們發現外國留學生比較獨立、活潑，傳統的中式“授課式學習（Lecture-based Learning，LBL）”模式很難適用于留學生，特別是影像診斷課程涉及中樞神經系統、呼吸系統、消化系統、骨骼肌肉系統等各類疾病的影像解剖學、病理學、內科、外科等多學科知識，且對于圖形、圖像的依賴性強，單純的語言文字很難給學生一個形象、具體的概念。多數留學生學習后的體會是，雖然背會了知識點、應付了考試，來到臨床見實習中，仍然對影像診斷毫無頭緒。綜合以上問題，本文簡述我教研室使用“三明治”教學法在留學生醫學影像診斷課程中的應用和體會。

一、教學對象、內容及實施辦法

本校2013級臨床專業外國留學生共168人，隨機選取108人作為“三明治”教學對象（分為3個班，每班36人），剩余的60人（分為2個班）仍采用傳統講座式教學法作為對照。以消化系統肝臟病變影像診斷為實驗課程，共6學時（其中理論學習4學時，實習2學時）。

1.課前準備。課前叮囑學生做好充分預習工作，對學生進行編號，每次課程包括編號A1～A6、B1～B6、C1～C6、D1～D6、E1～E6、F1～F6的學生，共計36人。

2.課堂具體實施。（1）教師開場白（10分鐘）。根據教學大綱的要求給學生提供必要的相關背景知識，回顧肝臟大體解剖、影像解剖要點，介紹肝臟常用影像學檢查方法，以計算機體層攝影（computed tomography，CT）增強檢查為主。明確教學目標為掌握肝臟常見病變的影像學表現及特征。（2）第1次討論（20分鐘）。學生以A～F分組進行知識點學習。分別討論6種肝臟局灶性病變：A組 肝細胞癌、B組 海綿狀血管瘤、C組 肝膿腫、D組 肝囊腫、E組 局灶性結節性增生、F組 轉移瘤。（3）第2次討論（10分鐘）。根據學生編號將相同數字分為同組，以1～6分組進行交叉學習討論，分別討論6種肝臟局灶性病變：1組 肝細胞癌、2組 海綿狀血管瘤、3組 肝膿腫、4組 肝囊腫、5組 局灶性結節性增生、6組 轉移瘤。因此其中只有A1、B2、C3、D4、E5、F6編號的學生2次討論為相同命題，其余學生均參與了交叉學習。（4）學生匯報（每組2分鐘）。根據第2次討論分組，每組選派1名學生進行匯報，總結本組交叉討論肝臟病變的影像學表現，并以簡易線圖的形式做匯報。（5）教師點評更正（10分鐘）。針對肝臟局灶性病變的影像學診斷要點，使用幻燈片展示6類肝臟病變的影像學圖像，提醒診斷中的注意事項，讓學生有較完整的理解。（6）金魚缸問題討論（30分鐘）。通過對臨床中的實際病例影像圖像進行演練，討論在實際閱片中遇到的具體問題，并總結出診斷思路，得出影像診斷印象。在此期間教師應對學生未注意到的問題給予提示。（7）總結與反饋（5分鐘）。教師總結本堂課程必須理解和重點掌握的知識點，給出課后思考題，并讓學生完成調查問卷。

3.期末考試對比分析。本學期期末考試試卷中，肝臟病變部分試題內容共計35分，病例圖像試題共計28分，使用student t檢驗比較兩類留學生（LBL授課法學生60人，“三明治”教學法學生108人）考試成績是否存在明顯差別。

二、問卷、期末成績結果

“5分法”滿意度調查試卷結果顯示，90%以上學生認為“三明治”教學有助于提高臨床實踐能力，大部分學生對該教學法表現出濃厚的興趣，認同該教學法培養了自學能力、語言表達能力及團隊協作精神。另外超過80%的學生進行了較全面的課前預習工作，但學生們普遍認為該教學法時間花費較長，要經過詳細的預習、課堂討論、提問、反饋等過程才能完成，效率較低。“三明治”教學法和傳統LBL教學法的兩類學生考試成績的t檢驗結果顯示，二者在肝臟病變試題、病例圖像試題的成績上存在明顯差異。

三、討論

1.“三明治”教學法的優勢與不足。1968年McMaster University的Howard Barrows教授提出的“以問題導向學習（problem based learning，PBL）”方式拓展了教學的新思路。特別是始建于1901年Sunderland Technical College的“三明治”教學法在我國廣大高校不斷推廣，且影響力一直在不斷擴大。“三明治”教學法是在現代高等教育理念和構建主義學習理論的指導下形成的一種創新性的教學方法，該教學法的優勢主要是，將教師講座、學生小組討論、總結反饋各個環節有機的結合在一起，可以有效地激發學生的自主能動性，促進團隊協作、開放式討論，激發學生思維活躍性、歸納總結及語言表達能力。其不足主要是，課前準備時間較長、課堂設置程序較煩瑣、個別學生積極性太差以致影響小組整體進度等，因此不適用于所有課程的廣泛應用。

2.“三明治”教學法與醫學影像診斷學的契合。醫學影像診斷學是臨床醫學生在3～4高年級學習的課程，專業性較強。該課程的主要目的是教授學生掌握各個系統常見疾病的影像診斷，著重于基本影像學診斷知識、各種疾病的臨床表現和病理生理特征等，其中主要包括常規X線、數字血管減影造影術（digital subtraction angiography，DSA）、CT、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、超聲等影像學手段。該課程涉及人體各系統，病變種類繁多，影像表現多樣，且常常出現“異病同影”和“同病異影”的情況，增加了學習的難度，使初學者經常“管中窺豹，略見一斑”、“只知其一，不知其二”。

“三明治”教學法非常適用于影像診斷學的教學實踐。學生對于許多基礎影像解剖、臨床基本疾病等知識在2～3年級就大都有基本的了解，當前主要缺乏的是將這些知識有機的結合、合理的調配。“三明治”教學法的開場白環節可以迅速幫助學生回顧知識貯備，并明確學習目標。在第一次學習討論環節，可以有比較充分的時間讓學生學習各種疾病的基礎知識。而在第二次交叉討論中，每個學生小組的6名成員分別儲備了不同疾病的基本影像學知識，在準備闡述目標病變的時候，需要綜合6名組員的意見。恰在這個過程中，學生很容易自發的討論并探索目標病變的鑒別診斷。匯報環節要求學生以簡易圖像、線圖的形式進行講解，有助于圖形結合，情景記憶。醫學影像診斷的金魚缸問題比較特殊，教師可以使用臨床實際病例臨床資料、影像圖像來考察和驗證學生的學習效果，并在實際的影像病例中，演繹出臨床實際工作的診斷思路和方法，做出客觀、有依據的診斷。而對于模棱兩可的病例，應向學生明確各類影像學診斷方法的優勢和限度，對于一些不能明確診斷的病例給出合理的建議。最后在總結和反饋環節中，教師明確本課堂的重點知識點，讓學生自然而然的達到學以致用的效果。總之，在影像診斷課程中，比較復雜系統的影像學表現，如神經系統腫瘤、肺部病變、肝臟孤立性病變等，都可以采用“三明治”教學法進行授課并觸類旁通。

3.留學生的特點和“三明治”教學的應用前景。外國留學生的文化背景和思維模式不同于國內學生，多數比較自由散漫、獨立思考能力強、組織紀律性差、喜歡課上討論、對圖形圖像認知能力強、邏輯思維能力強等。“三明治”教學法尤其適用于留學生，比較適合留學生的認知、思維習慣，可以充分調動留學生學習的主觀能動性，有利于培養留學生綜合分析問題、解決問題的能力。另外對于部分英語口語交流能力一般的授課教師，可以使用該教學法充分發揮學生小組討論的活躍程度，教師本身則可以提綱挈領、有的放矢地給予指導和更正，可以節約更多的教學資源。

總之，“三明治”教學法作為PBL教學理念的具體措施，已經深入我國高等教育的前沿陣地，我校使用“三明治”教學法為留學生教授醫學影像診斷課程初見成效。各高校教研室還應致力于優化課程設置、建設精品課程、編寫系統化英文教材、強化師資隊伍培養、創新教學質量監控機制等軟硬件方面工作，靈活應用新的教學方法，提高醫學教育水平。

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