基于糖尿病信息管理系統(tǒng)下的社區(qū)服務(wù)

孟婷婷 陳星 李倩楠 楊禾豐

摘要：該項(xiàng)目借助先進(jìn)的糖尿病信息管理系統(tǒng)對社區(qū)糖尿病患者實(shí)施實(shí)時(shí)監(jiān)控，以實(shí)現(xiàn)控制患者血糖，阻止糖尿病的病理進(jìn)程與病發(fā)癥的發(fā)生，達(dá)到控制病情的目的，實(shí)現(xiàn)了社區(qū)基層醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)化、信息化、無紙化，擴(kuò)展了傳統(tǒng)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能。

關(guān)鍵詞：糖尿病；糖尿病信息管理系統(tǒng)；社區(qū)服務(wù)

中圖分類號：G646 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1674-9324（2016）27-0091-02

一、項(xiàng)目開展背景

糖尿病是一種高患病率的慢性終身性疾病，據(jù)WHO[1]統(tǒng)計(jì)，2000年全球糖尿病患者已超過1.7億，預(yù)計(jì)2030年將超過3.6億。而2010年《中國糖尿病指南》更新數(shù)字表明，中國糖尿病人群數(shù)量占據(jù)全球的三分之一，每4個(gè)中國成年人中就有一個(gè)高血糖患者[2]，而在治療方面，目前還沒有有效的根治方法，只能以控制血糖為出發(fā)點(diǎn)，阻止糖尿病的病理進(jìn)程與病發(fā)癥的發(fā)生，達(dá)到控制病情的目的。多數(shù)患者則需要通過社區(qū)門診長期治療，只有出現(xiàn)并發(fā)癥才選擇住院治療，因此糖尿病患者的社區(qū)護(hù)理即成為該疾病護(hù)理的重要環(huán)節(jié)。故建立健全社區(qū)衛(wèi)生信息系統(tǒng)，不僅有助于完善和規(guī)范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，更有助于促進(jìn)公共衛(wèi)生信息化的建設(shè)。目前的社區(qū)服務(wù)限于隨治隨走，或簡單地對社區(qū)重點(diǎn)人群使用紙質(zhì)健康檔案，而本項(xiàng)目在傳統(tǒng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)上構(gòu)建數(shù)字空間，以拓展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的時(shí)間和空間，從而提升傳統(tǒng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)效率，擴(kuò)展傳統(tǒng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能，最終實(shí)現(xiàn)基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生的全面信息化。

糖尿病是一種以血漿葡萄糖（簡稱血糖）水平升高為特征的代謝性疾病，引起血糖升高的病理生理機(jī)制是胰島素分泌缺陷和（或）胰島素作用缺陷。目前糖尿病分為1型糖尿病、2型糖尿病、特殊型糖尿病以及妊娠糖尿病4種類型，社區(qū)最常見的是2型糖尿病[3]。2型糖尿病又名非胰島素依賴型糖尿病，占糖尿病患者90%以上，多在35～40歲后發(fā)病[4]。患者體內(nèi)產(chǎn)生胰島素的能力并非完全喪失，有的患者體內(nèi)胰島素甚至產(chǎn)生過多，但胰島素的作用效果較差，因此患者體內(nèi)胰島素是一種相對缺乏狀態(tài)，臨床上可以通過某些口服藥物刺激體內(nèi)胰島素的分泌，但到后期仍有一些病人需要使用胰島素治療。糖尿病致病因素有很多方面，總結(jié)如下：①遺傳性；②體力活動(dòng)減少及（或）能量攝入增多；③肥胖（總體脂增多或腹內(nèi)體脂相對或者絕對增多）；④胎兒及新生兒期營養(yǎng)不良；⑤中老年；⑥吸煙、藥物及應(yīng)激反應(yīng)。對于社區(qū)的糖尿病患者則需要定期進(jìn)行監(jiān)測，監(jiān)測項(xiàng)目除了血糖外，還有糖化血紅蛋白、血壓、體重指數(shù)、血脂等項(xiàng)目[5]。

社區(qū)對于糖尿病患者的護(hù)理是一項(xiàng)長期的任務(wù)，建立健全社區(qū)對糖尿病患者的管理顯得尤為重要。而傳統(tǒng)的社區(qū)護(hù)理管理模式如下：

這樣的社區(qū)服務(wù)管理體系成本高，效率低且有限的衛(wèi)生資源沒有發(fā)揮最大的利用，基層社區(qū)衛(wèi)生所醫(yī)務(wù)工作者原本較少，而糖尿病患者的篩查、登記工作任務(wù)量大，如果可以提高效率，醫(yī)生有時(shí)間去盡可能多的發(fā)現(xiàn)糖尿病早期患者，這樣更符合衛(wèi)生成本效益。其次，糖尿病患者預(yù)防工作的意義大于治療。因此我們提出運(yùn)用先進(jìn)的糖尿病信息管理系統(tǒng)對社區(qū)糖尿病患者實(shí)施實(shí)時(shí)監(jiān)控，以實(shí)現(xiàn)控制患者血糖，阻止糖尿病的病理進(jìn)程與病發(fā)癥的發(fā)生，達(dá)到控制病情的目的。糖尿病信息管理系統(tǒng)Laboman DIMS（Diabetes Information Management System）是希森美康電腦技術(shù)（上海）有限公司為中國的內(nèi)分泌糖尿病領(lǐng)域提供的一套糖尿病信息管理系統(tǒng)[6]。該系統(tǒng)通過電子病歷有效地幫助醫(yī)生對患者長期治療狀況進(jìn)行觀測，幫助醫(yī)生進(jìn)行診斷，應(yīng)用于社區(qū)醫(yī)療的診療信息平臺(tái)，可幫助醫(yī)院優(yōu)化醫(yī)療資源。該系統(tǒng)采用了Internet技術(shù)，只需安裝于大型醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)中的一臺(tái)服務(wù)器，與社區(qū)衛(wèi)生所聯(lián)網(wǎng)，即可實(shí)現(xiàn)醫(yī)生、患者、社區(qū)工作者的互動(dòng)鏈接，達(dá)到病例信息共享的效果。Laboman DIMS的功能歸結(jié)為四方面。（1）患者基本信息的管理。包括個(gè)人信息、家族史（相關(guān)疾病如高血壓、糖尿病等）、既往病史、個(gè)人生活史（與糖尿病有關(guān)的生活習(xí)性，如吸煙史、飲酒史等及妊娠史等）以及糖尿病起病時(shí)癥狀。上述信息在病人初診時(shí)輸入，建立用戶電子檔案，每次復(fù)診醫(yī)生可直接查看。（2）體檢數(shù)據(jù)的管理。患者每次就診時(shí)由護(hù)士記錄體檢的體重、血壓、臀圍等數(shù)據(jù)，包括血糖、HbA1c、空腹胰島素、尿微量白蛋白、相關(guān)血脂、腎功能等常規(guī)檢驗(yàn)項(xiàng)目結(jié)果，及C反應(yīng)蛋白、C肽、IAA抗體等指標(biāo)。對于一些項(xiàng)目，系統(tǒng)將自動(dòng)報(bào)警提示結(jié)果的狀態(tài)，并動(dòng)態(tài)顯示歷史趨勢圖（血脂、糖化血紅蛋白、空腹血糖、餐后血糖等）。同時(shí)管理與并發(fā)癥有關(guān)的一些輔助檢查信息，例如：心電圖、動(dòng)脈超聲、眼底檢查、周圍神經(jīng)病變檢查等，直接錄入并可實(shí)時(shí)保存結(jié)果。（3）醫(yī)囑，處方的管理。（4）長期病程的監(jiān)控。系統(tǒng)自動(dòng)顯示多個(gè)檢驗(yàn)項(xiàng)目及相關(guān)信息的趨勢圖及一覽，便于醫(yī)生直觀掌握患者的病情進(jìn)展，配合用藥。Laboman DIMS的存在實(shí)現(xiàn)了社區(qū)糖尿病患者自我檢測和管理，患者在家使用便攜式血糖儀進(jìn)行血糖測定，數(shù)據(jù)自動(dòng)上傳社區(qū)服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)監(jiān)控。當(dāng)自我監(jiān)測結(jié)果與糖化血紅蛋白或臨床情況不相符時(shí)，系統(tǒng)提示患者，且社區(qū)服務(wù)人員也會(huì)上門監(jiān)督、治療或及時(shí)送醫(yī)。另外，系統(tǒng)還可以實(shí)現(xiàn)低血糖的預(yù)防，對于低血糖患者監(jiān)控，授其自我處理低血糖癥的方法。實(shí)際上，這一先進(jìn)的糖尿病監(jiān)控系統(tǒng)既滿足了患者的自我了解、監(jiān)控，同時(shí)簡化了社區(qū)醫(yī)務(wù)工作者對糖尿病患者的照顧和管理。

二、項(xiàng)目開展過程

1.條件。該項(xiàng)目在高新區(qū)東馨花園社區(qū)開展，社區(qū)較為成熟，具辦公條件，可以滿足社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需求，緊鄰高新醫(yī)院，但是社區(qū)還沒有將網(wǎng)絡(luò)化服務(wù)深入并服務(wù)于群眾，首次引入糖尿病信息管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)群眾就醫(yī)分級化分診。項(xiàng)目參與學(xué)生為護(hù)理專業(yè)，理論知識較為扎實(shí)，實(shí)踐操作能力較強(qiáng)，具很好的人際溝通能力和語言表達(dá)能力。另外Laboman DIMS在國內(nèi)外各社區(qū)運(yùn)行中，跟蹤服務(wù)糖尿病患者，取得了很好的預(yù)防效果。

2.步驟。第一階段：知識儲(chǔ)備。通過網(wǎng)絡(luò)資料下載和圖書管書籍借閱獲取關(guān)于糖尿病患者的臨床表現(xiàn)，護(hù)理常識以及國內(nèi)社區(qū)目前關(guān)于糖尿病患者的跟蹤服務(wù)程度以及效果。第二階段：廣泛調(diào)研。（1）設(shè)計(jì)調(diào)查問表，糖尿病患者的基本情況、社區(qū)服務(wù)情況。（2）走訪社區(qū)，展開調(diào)查。（3）收集調(diào)研資料，分類，總結(jié)，分析目前社區(qū)關(guān)于該疾病的跟蹤服務(wù)質(zhì)量及效果。第三階段：聯(lián)系社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，運(yùn)用網(wǎng)絡(luò)資源，計(jì)算機(jī)或智能手機(jī)，導(dǎo)入目前較為先進(jìn)的糖尿病信息管理系統(tǒng)，將采集到的社區(qū)糖尿病患者的信息輸入其中，定期做回訪，了解目前的病情，實(shí)時(shí)觀測其病情進(jìn)展以及好轉(zhuǎn)情況。第四階段：在不斷完善社區(qū)糖尿病患者病情信息的同時(shí)，每半年做一次全面回訪，評定社區(qū)網(wǎng)絡(luò)跟蹤服務(wù)的效果。

3.預(yù)期結(jié)果。（1）建立了社區(qū)糖尿病信息網(wǎng)絡(luò)管理平臺(tái)。（2）及時(shí)預(yù)防控制糖尿病患者病情發(fā)展，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

三、項(xiàng)目開展的意義

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)化是以網(wǎng)絡(luò)為基礎(chǔ)，利用先進(jìn)的信息手段和工具，實(shí)現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及社區(qū)的全面信息化管理，集醫(yī)院管理、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理、醫(yī)保管理三種功能于一體。患者在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的每一次就醫(yī)情況，系統(tǒng)內(nèi)都能清楚地記錄下來，真正實(shí)現(xiàn)了患者健康檔案資料共享，規(guī)范了各種醫(yī)療行為，保障了診療的連續(xù)性，實(shí)現(xiàn)了糖尿病等慢性病網(wǎng)絡(luò)化動(dòng)態(tài)管理、社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目信息化管理。我們針對社區(qū)（農(nóng)村）糖尿病患者引進(jìn)現(xiàn)代化的網(wǎng)絡(luò)服務(wù)平臺(tái)，運(yùn)用國內(nèi)先進(jìn)的糖尿病管理系統(tǒng)來跟蹤分析患者的病情，實(shí)現(xiàn)對糖尿病患者病情的長期監(jiān)控、治療，完成了社區(qū)小病、慢性病的分級治療。

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