大病醫(yī)保新政落實的阻礙及應(yīng)對策略

摘 要：大病醫(yī)保作為全民醫(yī)保體系建設(shè)中的一塊“短板”，一直備受關(guān)注，而由政府主導(dǎo)、商業(yè)保險機構(gòu)承辦地大病醫(yī)保新政的實施，正補齊了這一“短板”，本文將根據(jù)大病醫(yī)保落實的背景、落實過程中遇到的阻礙進行分析，并提出相應(yīng)的解決策略。

關(guān)鍵詞：大病醫(yī)保新政 政府 參保人

醫(yī)療保險問題一直是全民關(guān)注的熱議話題，近幾年來，我們經(jīng)?？梢月牭?，由于重大疾病而導(dǎo)致家庭貧困，甚至負(fù)債累累的現(xiàn)象屢見不鮮，我們很難想象，這是在我國大部分地區(qū)已實現(xiàn)了醫(yī)療保險的基本覆蓋的前提下發(fā)生的，為了更好的解決這一問題，我國實施了大病醫(yī)保這一新政策。

一、大病醫(yī)保提出的背景及意義

1.大病醫(yī)保提出的背景。隨著我國醫(yī)保制度的實施，越來越多的人得到了醫(yī)療保障，但是，仍無法解決層出不窮的問題，最典型的當(dāng)屬于因醫(yī)療費用昂貴而產(chǎn)生的經(jīng)濟問題。在大病醫(yī)保制度提出之前，因無錢治病而放棄治療的現(xiàn)象時有發(fā)生，更有甚者，因無錢治病而走上犯罪的道路，例如：2012年的“廖丹悲劇”，為了維持完整的家庭，為了延續(xù)妻子的生命，不惜走上違法的道路，這一切只因無錢看病，為了更好地解決城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障問題，2012年8月30日，正式提出了大病醫(yī)保的新政策，為城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保障制度開啟了新的篇章。

2.大病醫(yī)保提出的意義。大病醫(yī)保的提出，進一步解決了城鎮(zhèn)居民的實際問題，在不增加居民經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的前提下，進一步解決居民的就醫(yī)問題。大病醫(yī)保既包含了補充保險，也包含了基本保險是兩者的有機結(jié)合。為了更好地解決就醫(yī)問題，幫助更需要幫助的人，大病醫(yī)保產(chǎn)生了一定的傾斜政策，對經(jīng)濟條件較差的居民會進行一定政策上的傾斜，以便于居民沒有后顧之憂的進行就醫(yī)。

二、大病醫(yī)保新政落實的阻礙

每一項政策的實施都會遇到一定的阻礙，對于大病醫(yī)保新政的落實也是一樣，為了更好地了解大病醫(yī)保新政在落實過程中產(chǎn)生的阻礙，筆者將從以下四個方面進行分析。

1.對政府的統(tǒng)籌監(jiān)管造成一定困難。對于政策的實施，如果進行硬性的統(tǒng)一規(guī)定，那么對當(dāng)?shù)氐木唧w落實會產(chǎn)生很大的影響，畢竟，影響政策具體落實的因素有很多，例如：當(dāng)?shù)氐娜丝诿芏?、?jīng)濟發(fā)展水平等，這些都會對政策在當(dāng)?shù)氐木唧w落實產(chǎn)生很大的影響。但是，如果不進行統(tǒng)一規(guī)定，而是由當(dāng)?shù)卣孕兄贫ǎ芸赡軙?dǎo)致落實的政策偏離原有的軌跡，失去其原有的意義。再者，由地方政府自行確定，很難保證政府部門在后續(xù)的統(tǒng)籌監(jiān)管過程中時刻保持著嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，一旦出現(xiàn)問題，對于責(zé)任的承擔(dān)各部門之間會產(chǎn)生逃避的態(tài)度，無法深入的貫徹落實相關(guān)精神。

2.商業(yè)機構(gòu)難于落實。雖然商業(yè)保險具有效率高、專業(yè)性強、節(jié)約成本等優(yōu)勢，但是，我們無法忽略的是商業(yè)保險是以營利為目的的。由于商業(yè)機構(gòu)在大病醫(yī)保新政落實的過程中起主要作用，在缺乏強而有力的政府干預(yù)下，對于保險人在進行報銷時產(chǎn)生不利影響，如：延遲報銷、不予以報銷、報銷不到位等情況。商業(yè)保險機構(gòu)與基本醫(yī)保最大的不同在于，商業(yè)保險機構(gòu)無法對合同醫(yī)院進行合理有效的監(jiān)督，無法確定醫(yī)院的用藥是否合理，醫(yī)院所開出的數(shù)據(jù)是否真實，這些都無法進行核定。而商業(yè)保險機構(gòu)本身也存在著一定的弄虛作假的嫌疑。

3.醫(yī)療資源分布不平衡。醫(yī)療資源分布不平衡是長久積累遺留下來的問題，由于各地經(jīng)濟發(fā)展水平不同，醫(yī)療投入也有所不同。對于重大疾病，例如：嚴(yán)重心腦血管疾病、惡性腫瘤、重大器官移植的手術(shù)等，經(jīng)濟水平較差的地區(qū)無法進行治療，只能到北京、上海等醫(yī)療水平較為先進的地方進行醫(yī)治。對于這種異地治療的現(xiàn)象，為患者后續(xù)醫(yī)療費用的報銷產(chǎn)生很大的影響，例如：報銷比例大打折扣，重大疾病的醫(yī)治本就需要巨額的手術(shù)費用，對于患者家屬按照當(dāng)?shù)氐膱箐N比例就已很難支付，異地報銷會產(chǎn)生報銷比例減少的現(xiàn)象，這對患者的術(shù)后的家庭經(jīng)濟能力帶來巨大的影響。

4.參保人對大病的界定知之甚少。很多居民對于政府出臺的相關(guān)政策都知之甚少，尤其是與自己切身利益不是十分相關(guān)的政策，即便與自身利益密切相關(guān)也不會去主動了解，對于大病醫(yī)保新政的落實也產(chǎn)生了這種現(xiàn)象。許多居民知道大病醫(yī)保，也參加了保險，但大病醫(yī)保與基本醫(yī)保有什么不同，參保后自己會有什么優(yōu)惠政策，應(yīng)用時如何更好地保障自己的切身利益，對于這些參保的居民知之甚少。產(chǎn)生這種現(xiàn)象的原因有兩種，一是由于居民自身的原因，對大病醫(yī)保的有關(guān)政策不去主動關(guān)注、了解。二是由于政府宣傳的原因，政府在大病醫(yī)保的宣傳、落實上沒有采取切實有效的辦法。

三、大病醫(yī)保新政落實的有效策略

1.加大政府統(tǒng)籌監(jiān)管力度。雖然國家無法對大病醫(yī)保新政的落實進行統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但是，可以對大病醫(yī)保新政落實采取宏觀監(jiān)督調(diào)控的政策。對籌資標(biāo)準(zhǔn)進行等級的劃分，每一等級設(shè)置最低籌資標(biāo)準(zhǔn)，而劃分的標(biāo)準(zhǔn)，則是根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟的發(fā)展以及醫(yī)保報銷狀況進行劃分。有了相關(guān)數(shù)據(jù)的限制，各地政府根據(jù)當(dāng)?shù)鼐唧w情況對號入座，制定出切實可行、合理有效的實施方案。既避免了政策落實偏離軌跡，又方便了政府部門的統(tǒng)籌監(jiān)管。而對于商業(yè)保險機構(gòu)和合同醫(yī)院之間，應(yīng)在政府部門監(jiān)督的基礎(chǔ)上進行進行互相監(jiān)督，采取公正、公開的原則，從根本上保證大病醫(yī)保新政的實施。

2.發(fā)揮商業(yè)機構(gòu)專業(yè)優(yōu)勢。相對于醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，商業(yè)保險機構(gòu)在某些方面更具優(yōu)勢，例如：專業(yè)性，商業(yè)保險機構(gòu)是從事保險行業(yè)的專業(yè)機構(gòu)，對于大病醫(yī)保的經(jīng)營與管理更具專業(yè)性，對于工作人員從事相關(guān)工作的經(jīng)驗會更加豐富，在一定程度上大大提高了大病醫(yī)保的工作效率。在資源利用上，相對于政府醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，商業(yè)保險機構(gòu)會盡其所能的節(jié)約運行成本，畢竟，對于商業(yè)保險機構(gòu)來說，如何在正常運營的基礎(chǔ)上，獲得最大的利潤才是經(jīng)營的主要目的。在監(jiān)管力度上，由于商業(yè)保險機構(gòu)的經(jīng)營性質(zhì)，導(dǎo)致其對醫(yī)療費用的監(jiān)管產(chǎn)生很大的監(jiān)管欲望，而商業(yè)保險機構(gòu)可以通過與合作醫(yī)院進行協(xié)商設(shè)立相關(guān)監(jiān)管部門，對醫(yī)院用藥的合理性、收據(jù)的真實性等進行有效的監(jiān)督，便于大病醫(yī)保工作的后續(xù)報銷工作。

3.加大醫(yī)療資源投入。醫(yī)療水平如何，與醫(yī)療團隊、醫(yī)院設(shè)備息息相關(guān)，醫(yī)療團隊的水平上不去，儀器設(shè)備上不夠先進對前來就醫(yī)的居民會產(chǎn)生很大的影響，為了便于居民就醫(yī)，首先，加大對當(dāng)?shù)蒯t(yī)療事業(yè)的人才投入，提高醫(yī)療團隊的整體水平，在技術(shù)上解決醫(yī)生對大病束手無策的問題。其次，加大當(dāng)?shù)貙ο冗M醫(yī)療設(shè)備的引進，在硬件設(shè)施上解決醫(yī)療水平落后的問題。最后，加大對醫(yī)療科研的資金投入，在資金上解決科研經(jīng)費不足的問題。從根本上解決居民在遇到重大疾病而不得不異地就醫(yī)的問題。

4.大力宣傳醫(yī)保有關(guān)知識。對于居民對醫(yī)保知識了解匱乏的問題，當(dāng)?shù)卣梢灾贫ㄏ嚓P(guān)計劃，更好地落實大病醫(yī)保的宣傳，例如：對于社區(qū)居民，可以定期進行社區(qū)宣傳活動，組織社區(qū)居民積極參與，對于積極參與者予以一定物質(zhì)上的獎勵，通過物質(zhì)上的吸引促進居民參與的熱情度。對于鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民，可以在醫(yī)保知識講解的同時進行疾病知識的講解，通過對居民關(guān)注的疾病問題進行講解，加強居民對身體健康的關(guān)注，從而促進居民對醫(yī)保的主動了解。

四、結(jié)語

綜上所述，大病醫(yī)保政策的落實對居民就醫(yī)問題產(chǎn)生了很大的改善，在一定程度上減輕了居民因醫(yī)療費用昂貴而產(chǎn)生的術(shù)后經(jīng)濟問題，但是，大病醫(yī)保的實施還存在一定的阻礙，為了更好地實施大病醫(yī)保，造福居民，應(yīng)及早解決這些問題，彌補大病醫(yī)保這一醫(yī)保體系中的“短板”。

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作者簡介：鐘艷（1991—），女， 江西省贛州市人，專業(yè)或研究方向：社會保障。