公立醫院成本核算信息化建設的思考

周海平+馬鳴

摘要：本文采用案例研究法，通過對醫院成本核算信息系統現狀的分析，論述公立醫院成本核算信息化需求，并提出構建一體化成本核算信息系統的建設目標和建設路徑，以提升公立醫院財務管理水平，為醫院成本考核、降本增效及醫療服務價格核定和醫保付費標準確定提供數據基礎。

關鍵詞：公立醫院 成本核算 信息化建設

隨著醫療體制改革的推進，尤其是國務院辦公廳發布的《關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》中明確提出要“強化公立醫院精細化管理，加強醫院財務會計管理，強化成本核算與控制，落實三級公立醫院總會計師制度”，提高成本核算的精確度和成本管理水平成為公立醫院的迫切需求。筆者對目前公立醫院成本核算信息系統所存在的問題進行研究，對深化成本核算信息系統建設路徑進行思索。

一、公立醫院成本核算信息化現狀

（一）公立醫院信息化現狀

公立醫院整體信息系統發展可分為三個層次。第一個層次，即是以收費、掛號、藥品管理為核心的HIS醫院信息系統。HIS信息系統是醫院最先開發的系統，是給財務人員、收費人員、藥品管理人員使用的。第二個層次，是以電子病歷為核心的臨床信息系統，包括PACS系統、CIS系統、LIS系統、手術麻醉系統、心電系統、病案管理系統等臨床系統。臨床信息系統是醫療信息化的核心，它的使用者是醫生和護士。目前，大部分醫院（包括多數公立醫院）的信息系統還主要停留在以上兩個層次上。第三個層次，即ERP醫院管理信息系統，目前已有醫院開始建設。

（二）公立醫院成本核算信息化現狀

1.公立醫院院科兩級成本核算信息系統初步建立

2013年，相關研究人員開展了為期3個月的公立中醫類醫院成本核算信息化現狀的調查。調查結果表明，收入數據中門診收入和住院收入數據統計到科室的比例均在95%以上；支出數據中人員經費、藥品支出、衛生材料耗費統計到科室的比例均在80%以上。另外，工作量數據中對門診人次和住院床日數的數據采集和統計到科室的比例也在85%以上；內部服務量數據中的醫療輔助科室數據統計到科室的比例達到80%。同時，該研究就被調查公立醫院所使用的成本核算軟件品牌也進行了統計。統計結果表明，被調查者的成本核算軟件配備率較低，而且成本核算軟件品牌繁多，難以達成統一。

2.醫療服務項目成本核算系統基本成型

目前公立醫院項目成本核算軟件眾多，表現不一。以某公司醫療服務項目核算軟件為例，該軟件是基于醫院科室成本核算結果通過分析重述產生醫院醫療服務項目成本。但由于數據共享性有待提高，導致核算工作量過大，核算周期長，成本核算及時性受到挑戰。

3.病種成本核算系統尚在探索

目前病種成本核算的軟件尚不成熟，有基于醫療服務項目成本疊加的病種成本核算軟件，但由于基于臨床路徑的病種管理方式在醫療管理方面正在推廣過程中，同時在臨床醫療管理中由于疾病表現不同，存在出路徑的情況，因此基于臨床路徑的標準醫療服務項目構成仍在探索中，故基于臨床路徑的病種成本核算系統也在探索之中。

二、公立醫院成本核算信息化存在問題

（一）公立醫院醫療管理系統和財務核算系統并未有效融合

醫院醫療管理的HIS、LIS、RIS、PACS等醫療信息系統，盡管在掛號、收費、藥品管理、耗材管理、醫療管理等環節為醫院管理創造了比較好的信息條件，但尚未與財務核算系統實現有效融合。

（二）公立醫院財務核算系統與成本核算系統及成本核算系統未能有效融合

在財務核算方面，目前公立醫院科室成本核算系統、項目成本核算系統和財務會計核算系統是分別獨立的系統，并未實現有效融合。科室成本核算的數據是基于財務會計核算系統的結果，對成本數據進行直接或間接分配歸屬到耗用科室，形成各類科室成本。依據科室成本核算結果，再進行分析分攤形成醫療服務項目成本，工作重復效率低。

（三）成本核算準確度有待提升

盡管目前公立醫院在信息化方面通過HIS、LIS、PACS、RIS等系統，實現了醫療業務管理和部分成本核算基礎數據的取得，但這些系統之間在信息交互方面仍存在“信息孤島”現象，導致散落在醫院各個職能條線的信息管理系統不能實現數據共享，成本核算缺乏有效數據基礎。由于成本核算粗放，成本歸集和分配的標準不準確，從而導致科室成本核算的準確性和核算精度亟需提高，在此基礎上的項目成本核算結果準確性也受到質疑。

同時公立醫院提供醫療服務項目眾多，國家發展和改革委員會價格司、衛生部規劃財務司發布的《全國醫療服務價格項目規范》（2012年版）工作手冊（征求意見稿）列示，醫療服務項目共分為綜合、診斷、治療、康復、輔助操作、中醫等六大類十一章9360項。盡管這些項目并非在一個公立醫院全部開展，但綜合性公立醫院開展的醫療服務項目數以千計，如果再考慮同一醫療服務項目存在多個科室共用因素，考慮大型綜合性公立醫院每年數百萬人次的診療規模等因素，再考慮到單個醫療服務項目所包含的成本構成分類，公立醫院成本核算存在巨大數據壓力。

三、公立醫院成本核算信息一體化需求

公立醫院成本核算的客觀情況使公立醫院必須通過信息系統才能實現成本核算的真實、準確、精細，提高成本核算的工作效率，改善成本管理的效果，可以說信息系統是成本核算的基礎。建立一體化成本核算系統，使成本數據、成本消耗建立在自動的成本采集、傳遞、處理、分析基礎上，從而提高公立醫院成本核算準確性和成本核算效率。公立醫院一體化成本核算系統需要滿足下述需求。

（一）醫療服務項目成本核算應成為公立醫院成本核算中最基礎的業務單元

在醫院成本核算時，應該建立科學信息系統，將提供該醫療服務項目所消耗的材料、動力、人力、設備等一系列成本因素進行成本數據的自動歸集和分攤，把醫療服務項目作為成本歸集的最基礎業務單元，實現醫療服務項目成本核算的自動化。同時將醫療服務項目在人員操作時間、物資消耗、設備使用時間等數據基礎，在信息系統建設時進行數據積累和流程固化。如果采用作業成本法的醫院，還應該在成本核算一體化信息系統建設中考慮作業劃分并進行固化。

（二）科室成本核算和病種成本核算應建立在項目成本核算基礎上

1.科室成本核算應以醫療服務項目成本核算為源頭

科室成本核算應基于對科室所承擔的醫療服務項目進行科室識別，并將該科室間接成本進行歸集、形成間接成本向項目成本的分攤，實現基于醫療服務項目成本的科室成本自動核算。

2.病種成本核算應以醫療服務項目成本核算為基礎

建立一體化成本核算信息系統在病種成本核算的信息化需求上，表現為首先需要有基于臨床路徑的標準醫療服務項目構成。基于臨床路徑的診療是病種成本核算的應用基礎，在病種成本核算時，需要將該病種的臨床路徑細化在信息系統之中，成為診療的依據和病種成本核算的依據。其次需要有基于醫療服務項目成本的病種成本歸集路徑，病種成本包含了患者從進入醫院到出院期間發生的所有耗費，在成本核算方面需要準確核算各項醫療服務項目及與治療相關的藥品耗材消耗，實現成本的自動歸集核算，因此病種成本核算應該以醫療服務項目成本核算為數據基礎。

（三）建立一體化財務成本核算信息系統

在此基礎上需要探索將成本核算系統嵌入財務核算系統中，通過借助信息化手段將各類成本核算一體化，提高成本核算的合理性和準確性以及核算效率。

四、公立醫院成本核算信息一體化建設優化路徑

（一）加強公立醫院信息系統的建設

公立醫院需要將醫院管理所需要的信息系統（包括HIS、LIS、病案管理等醫療業務系統），耗材、藥品等資產管理系統以及人事、財務等行政管理系統進行整合，統一與醫院管理相關的各類數據字典，包括職工類別及代碼編制規則、科室名稱及編碼規則、供應商名稱及代碼、會計期間及結賬邏輯、明細科目及二級科目設置、作業劃分及作業庫劃分、設備名稱及代碼、成本構成及編碼等以及各項成本指標、財務及考核指標等基本信息的編碼、名稱、定義等。將醫院信息系統建立在統一規范的醫院綜合管理的基礎資料信息（通稱為“數據字典”）之上。消滅醫院信息系統的“孤島”，實現信息共享。通過理順醫院部門之間的協同、管理與服務，借助信息集成平臺實現信息自動交互，保證數據的完整性、一致性和可靠性。

（二）形成一體化的數據基礎

一體化的成本核算系統不但應建立在與成本核算相關的各類規范數據分類和數據字典之上，還應建立在各個業務數據接口及數據共享的基礎之上。比如耗材需要明細核算數據，核算到最基礎的收費項目和庫存數量，實現耗材的采購、入庫、領用申請、出庫、消耗、應付款管理的全流程閉環管理，并與收費掛鉤。同時在項目收入方面要實現醫療服務項目數量來源基于HIS醫療業務數據的共享，這樣既減少成本核算的成本，又實現成本與收入的配比，堵塞收費中的漏洞并有效監控成本信息。

（三）建設一體化的臨床路徑醫療服務項目構成

在建立一體化成本核算信息系統中需要固化標準的項目構成，考慮到疾病表現的復雜性，可以將常見并發癥的項目構成作為選配模塊進行勾選。在病種成本核算的設計階段，一定要充分考慮系統的可延展性和可擴展性，預留充足的病種成本核算信息路徑，將構成病種成本的標準醫療服務項目進行固化，實現根據項目成本核算數據，自動生成病種成本、病人成本、診次成本、床日成本等成本數據需求，提高成本核算的效率。

（四）建設一體化的成本分攤依據

醫院成本構成中很大一部分成本需要分攤，在成本核算一體化信息系統建設時，需要充分考慮成本分攤的依據并進行固化，并留出持續改進的充足空間。

比如，人力成本是醫院成本的重要組成部分，在人力成本的核算設置中，需要將提供醫療服務的醫生時間進行科學計量，而無法明確計量的時間則需要合理地分攤到相應作業中去，因此，需要設置科學的分攤依據。

同樣設備折舊也是成本的重要構成，從作業成本核算及管理的角度，對設備使用落實“誰耗費資源，誰承擔成本”的原則，將設備折舊費歸口到相應醫療服務項目上。這種分攤可以依據使用時間或使用當量，或者占用面積，也有以占用面積和時間兩個緯度進行綜合確定的方法，進行系統設置，才能使成本核算更為準確和細化。只有如此才能夠與管理職責掛鉤，對設備使用部門的成本進行歸集，找出成本管理的重點，更好地發現設備使用中的問題，發揮成本核算的管理作用。

總之，通過一體化成本核算系統能夠使醫院的成本核算變得更加便捷、可靠，實現項目、科室、病種及財務數據的共享，為醫院成本管理提供科學準確的數據基礎；有效的項目成本核算數據，可以為物價管理部門進行醫療服務價格限價的調整提供依據；有效的病種成本核算數據，還可以為醫保付費標準確定及院間比較提供數據基礎。

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（作者單位：周海平，上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院；馬鳴，青浦區財政局）