使用床旁聽診器對重癥監護病房醫院感染發病率的影響

葉旭輝+沈勵+方旭晨+涂春蓮

摘 要 目的：探討使用聽診器對重癥監護病房醫院感染發病率的影響。方法：選擇2014年6月1日起入住我院綜合性重癥監護病房（ICU）并于2015年3月30日前轉出ICU或死亡的患者，總計611例，根據床位分為干預組（n=296， 使用床旁聽診器進行聽診）和對照組（n=315，使用醫生自帶的聽診器進行聽診）。所有聽診器均在每日查房前用75%乙醇擦拭表面1次。觀察記錄研究期間所有對象的醫院感染情況及部位、感染病原菌、生命體征和轉歸，轉出ICU后隨診48 h，匯總數據進行統計分析。結果：干預組醫院感染的發病率較對照組顯著降低（9.5% vs 14.9%，P<0.05），主要表現在醫院獲得性下呼吸道感染的發病率較對照組明顯降低（4.4% vs 8.6%），并且明顯縮短ICU住院時間（12.2±9.3 d vs 14.2±8.8 d），但在其他部位的院內感染、28 d病死率方面無統計學差異。結論：使用床旁聽診器能顯著降低綜合性ICU醫院感染的發病率。

關鍵詞 聽診器 醫院感染 重癥監護病房

中圖分類號：R184.1 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1533（2016）11-0049-03

Impact of the use of stethoscopes on the incidence of nosocomial infection in intensive care unit

YE Xuhui， SHEN Li， FANG Xuchen， TU Chunlian

（Shidong Hospital of Yangpu District， Shanghai 200438， China）

ABSTRACT Objective： To investigate the impact of the use of stethoscopes on the incidence of nosocomial infection（NI） in intensive care unit （ICU）. Methods： A total 611 inpatients were divided into an intervention group （n=296， using a stethoscope special for each patient） and a control group （n=315， using a doctors private stethoscope） according to the number of bed. The surface of these stethoscopes was wiped with a cotton impregnated with 75% alcohol solution everyday before wardround. The incidence of NI， the sites of infection， common pathogens and outcomes were observed and the data were statistically analyzed. Results： The incidence of NI was significantly lower in the intervention group than in the control group （9.5% vs 14.9%，P<0.05）， especially in the incidence of acquired lower respiratory tract infection （4.4% vs 8.6%）. The time for ICU stay was also significantly shorter in the intervention group than in the control group （12.2±9.3 vs 14.2±8.8 days， P<0.05）. However， there were no statistical differences in the incidence of NI in other sites and the 28-day mortality. Conclusion： The incidence of NI in a general ICU can be obviously reduced by the use of a special stethoscopes for each patient.

KEY WORDS stethoscope； nosocomial infection； intensive care unit

醫院感染近年來備受關注，因其不僅影響醫療質量，增加患者的死亡風險，也導致醫療總費用的明顯增加。重癥監護病房（ICU）內重癥感染患者數量多，醫療護理工作繁重，易引起交叉感染，而且患者往往需要留置多種有創導管，如氣管插管、中心靜脈導管、導尿管等，導管相關性感染發生率高，故ICU為醫院感染的高發地。目前，有許多控制醫院感染的措施和方法，比如手衛生、口腔護理、機械通氣患者抬高床頭、各種導管評估制度、合理使用抗菌藥物等，均取得了較好的效果[1-2]。為進一步探索更多的控制ICU醫院感染的方法，我院ICU從2014年6月起就使用床旁聽診器對醫院感染發病率的影響進行了相關研究，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象

選擇2014年6月1日起入住我院綜合性ICU并于2015年3月30日前轉出ICU或死亡的患者，總計611例，其中男286例，女325例，平均年齡（66.8±13.4）歲，平均住院時間（13.1±9.1）d。采用統一的單管單頭鼓型體件聽診器。

1.2 方法

采用前瞻性隊列研究，根據ICU床位（總計22張床）預先分為干預組（11張床）和對照組（11張床）。干預組每張床位設置床旁聽診器，每日查房前統一由護士用75%乙醇對床旁聽診器表面進行擦拭消毒1次，醫生查房時使用該聽診器對該床位患者進行聽診；對照組不設置床旁聽診器，查房醫生使用自帶的聽診器對患者進行聽診，每日查房前用75%乙醇對自帶的聽診器表面進行擦拭消毒1次。

1.3 觀察指標及判定標準

醫院感染的診斷標準采用國家衛計委《關于印發醫院感染診斷標準（試行）的通知》的標準。觀察期間每日對ICU住院患者的病情進行評估，包括體溫、白細胞、APACHE-Ⅱ評分、留置侵入性導管情況、醫院感染發生部位、病原菌檢測結果、ICU住院時間、治療結果等，對于轉出ICU的患者繼續隨訪48 h以明確有無在ICU內發生的醫院感染。觀察結束后統計病例，其中干預組296例，對照組315例。干預組和對照組在性別、年齡[（66.7±11.6）歲 vs （66.8±15.2）歲]、氣管插管率（15.5% vs 17.8%）、中心靜脈導管留置率（26.0% vs 24.8%）、導尿管使用率（59.5% vs 60.0%）、入住ICU時APACHE-Ⅱ評分[（17.5±5.3）分 vs （17.2±4.6）分]、28 d病死率（7.8% vs 10.2%）上均無統計學差異。

1.4 數據處理

使用SPSS 18.0軟件進行統計分析，兩組間資料采用兩獨立樣本非參數檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者院內感染發生率

兩組患者院內感染發生率情況見表1。兩組比較，醫院感染發生率的差異有統計學意義（P=0.04），干預組的醫院感染發生率明顯低于對照組。

2.2 兩組患者發生院內感染部位分布情況

兩組患者發生院內感染部位分布情況見表2。兩組比較，獲得性下呼吸道感染的發生率差異有統計學意義（P=0.037），其余部位感染的發生率差異無統計學意義。

2.3 兩組患者ICU住院時間比較

兩組患者在ICU住院時間比較上有統計學差異[（12.2±9.3）d vs（14.2±8.8）d，P<0.05]，干預組平均ICU住院時間較短，這也表明通過降低醫院感染發生率可以縮短ICU住院時間。

2.4 兩組患者醫院感染各部位病原菌培養結果

1）干預組 醫院感染28例次，其中下呼吸道感染13例次，痰培養出病原菌最多的為大腸埃希菌10例次，其次為鮑曼不動桿菌6例次；導尿管相關尿路感染12例次，培養出最多的為大腸埃希菌10例次，其次為鮑曼不動桿菌2例次；導管相關性血液感染3例次，金黃色葡球菌和表皮葡球菌各2例次。

2）對照組 醫院感染47例次，其中下呼吸道感染27例次，培養結果最多的病原菌為大腸埃希菌16例次，其次為鮑曼不動桿菌和肺炎克雷伯菌，均為8例次；導尿管相關尿路感染15例次，全部為大腸埃希菌；導管相關性血液感染4例次，金黃色葡球菌和大腸埃希菌各2例次。

兩組患者在醫院感染病原菌方面比較無統計學差異。

3 討論

醫院感染包括呼吸系統、手術部位、泌尿系統、血液系統、皮膚軟組織感染等，其發生機制較為復雜，包括患者自身防御和免疫功能的障礙、體內細菌移位和異常繁殖以及微生物通過各種被污染的器械、植入物、醫務人員的手進入患者體內等。2014英國NHS預防醫院感染循證指南（第三版）強調通過加強醫院環境衛生、手衛生、個人防護用品的使用、銳器的安全使用和處置以及無菌原則這5個方面來預防醫院感染，其中也提到醫務人員的工作服、手套和聽診器容易攜帶各種病原菌，從而成為導致醫院感染的一個重要因素。

聽診器作為常用醫療器械之一，每天都與患者的皮膚接觸，可稱為非生物性的貯菌所，也是耐藥性基因及一些與產毒素及侵襲力有關基因的交換基地。而聽診器膜部直接與患者皮膚接觸，不完全排除在短時間內細菌在患者之間傳播的危險，因此聽診器也是醫院內一個重要的污染源，極易導致交叉感染[3]。姜建萍等[4]調查發現，聽診器的細菌污染率為86.67%，最常見的為表皮葡球菌（25.00%），其次為微球菌、毛霉、枯草桿菌、類白喉桿菌、革蘭陰性桿菌。而國外的一項研究發現[5]，聽診器所污染的病原菌中耐甲氧西林金黃色葡球菌（MRSA）占32%，其他還包括耐藥性革蘭陰性桿菌，甚至病毒。Longtin等[6]研究發現，接觸過感染MRSA患者的聽診器，被MRSA污染的比例達到76%。研究表明，革蘭陰性菌在聽診器上可生存6 h，革蘭陽性菌可生存18 h。聽診器最多用于心肺聽診，故通過該診療行為可能使聽診器上的上述細菌再轉移至患者胸部的皮膚或衣物上，然后通過翻身、喂食、吸痰、導管固定和更換等各種護理操作，進入呼吸道，從而引起呼吸系統的醫院感染，這或許可以解釋本研究中干預組下呼吸道醫院感染的發生率明顯低于對照組的結果。

本研究選擇綜合性ICU內的患者，干預組設置了床旁聽診器，查房時使用該聽診器對本床患者進行聽診，從而在很大程度上避免了因不同患者間使用同一聽診器引起的交叉感染，研究結果也證實了該措施對降低ICU醫院感染發病率有效。

對于聽診器的消毒滅菌方法，羅安秀[7]的研究結果顯示，采用0.5%過氧乙酸消毒聽診器的效果要優于75%乙醇。宋樹權[8]的研究結果顯示，用速干消毒劑消毒聽診器比75%乙醇更有效。而國外的研究發現，定期消毒聽診器能明顯減少其被MRSA和其他多藥耐藥菌污染的可能性。ICU均為重癥患者，細菌數量和種類相對較多，耐藥性強[9]，聽診器的消毒方法還有待進一步研究和探討。

參考文獻

[1] 徐榮， 張敏. MRSA醫院感染危險因素及分子流行病學調查[J]. 上海醫藥， 2015， 36 （15）： 33-35， 39.

[2] Barsanti MC， Woeltje KF. Infection prevention in the intensive care unit[J]. Infect Dis Clin North Am， 2009， 23（3）： 703-725.

[3] Sanders S. The stethoscope and cross-infection[J]. Br J Gen Pract， 2003， 53（497）： 971-972.

[4] 姜建萍， 姜麗， 高素珍， 等. 聽診器微生物監測與消毒的臨床觀察[J]. 臨床合理用藥雜志， 2013， 6（7A）：106-107.

[5] Maki DG. Stethoscopes and health care-associated infection[J]. Mayo Clin Proc， 2014， 89（3）： 277-280， 291.

[6] Longtin Y， Schneider A， Tschopp A， et al. Contamination of stethoscopes and physicianshands following a physical examination[J]. Mayo Clin Proc， 2014， 89（3）： 291-299.

[7] 羅安秀. 過氧乙酸與乙醇消毒聽診器聽筒效果比較[J]. 護理學雜志， 2010， 25（12）： 50-51.

[8] 宋樹權. 速干消毒劑與乙醇消毒聽診器聽筒的效果分析[J]. 中國消毒學雜志， 2014， 31（1）： 108-109.

[9] 嚴立， 牛司強， 曹何， 等. 2012年重癥監護病房細菌耐藥監測[J]. 重慶醫學， 2013， 42（25）： 3022-3023.