超聲引導下髂筋膜間隙三合一阻滯聯合坐骨神經阻滯在膝關節鏡手術中的應用

盧　波王　華彭　林鄧壽華廖志強（.東莞市大嶺山醫院麻醉科　東莞　5380；.東莞市大嶺山醫院骨外科　東莞　5380）

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超聲引導下髂筋膜間隙三合一阻滯聯合坐骨神經阻滯在膝關節鏡手術中的應用

盧波1王華1彭林1鄧壽華2廖志強（21.東莞市大嶺山醫院麻醉科東莞523820；2.東莞市大嶺山醫院骨外科東莞523820）

摘要：目的：探究超聲引導髂筋膜間隙三合一阻滯聯合坐骨神經阻滯在膝關節鏡手術中的應用。方法：選取2015年1月～2016年3月我院骨科行膝關節鏡手術的患者68例，隨機分為實驗組與對照組，每組34例，對照組使用傳統盲探阻滯技術進行髂筋膜間隙三合一聯合坐骨神經阻滯進行麻醉，實驗組使用超聲引導髂筋膜間隙三合一阻滯聯合坐骨神經阻滯，比較兩組手術麻醉與鎮痛效果。結果：實驗組平均麻醉效果、鎮痛效果以及疼痛指數均優于對照組，差異顯著，P＜0.05。結論：超聲引導下髂筋膜間隙三合一阻滯聯合坐骨神經阻滯在膝關節鏡手術中的麻醉效果顯著，值得推廣應用。

關鍵詞：超聲引導髂筋膜間隙坐骨神經膝關節鏡手術

近年來，超聲引導下神經阻滯技術的應用，使得神經阻滯的成功率大大提高，麻醉效果大大改善，因其具有可視、實時和成功率高的優點，超聲引導下神經阻滯技術在下肢手術中的應用日益受到關注［1］。筆者選取在我院行膝關節鏡手術病人68例，隨機分為兩組，分別采用在超聲引導下髂筋膜間隙三合一阻滯聯合坐骨神經阻滯和盲探穿刺髂筋膜間隙三合一阻滯聯合坐骨神經阻滯麻醉，旨在探究超聲引導下髂筋膜間隙三合一阻滯聯合坐骨神經阻滯技術用于膝關節鏡手術的臨床麻醉效果，現報道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料：選取2015年1月～2016年3月我院行膝關節鏡手術的患者68例，隨機分為實驗組與對照組。實驗組患者34例，男性22例，女性12例，年齡45～72歲，平均年齡56.3歲，其中包括診斷性檢查11例，關節軟骨損傷磨削術5例，半月板切除術12例，退行性關節炎6例；對照組患者34例，男性20例，女性14例，年齡45～80歲，平均年齡65.9歲，其中包括診斷性檢查10例，關節軟骨損傷磨削術6例，半月板切除術10例，退行性關節炎8例。兩組患者在年齡、平均年齡以及性別比例等方面差異不具有統計學意義，P＞0.05，具有可比性。

1.2方法：對照組進行盲探阻滯技術，具體步驟如下：患者入室后常規開放上肢靜脈通道，監測血壓，心率，心電圖，呼吸，血氧飽和度等，患者取仰臥位，選取髂前上棘和恥骨結節中外1/3交界處向尾端旁開1.5cm左右作為手術的進針點。出現酸脹或者異感時回抽無血緩慢注入0.3%羅哌卡因25mL。10min后患者無局麻藥中毒等癥狀后，取髂后上棘與股骨大轉子頂點連線中點向下約3cm處做標記，常規消毒，用7號8cm長針，垂直皮膚快速進針，深度因人而異，大約7cm，出現異感后，稍退針2～3mm，回抽無血，注入0.3%羅哌卡因20mL。

實驗組進行超聲引導下髂筋膜間隙三合一阻滯聯合坐骨神經阻滯，具體步驟如下：患者入室后常規開放上肢靜脈通道，監測血壓，心率，心電圖，呼吸，血氧飽和度等，髂前上棘和恥骨結節中外1/3交界處向尾端旁開1.5cm左右作為進針點。使用Terason3000超聲儀進行定位，隨后將40mm長，11MHz的探頭平行腹股溝韌帶最佳影像，調節超聲影像至最佳。確認超聲圖像上髂筋膜位置后，采用平面內技術，以45mm短斜面穿刺針垂直探頭穿刺。穿刺針針尖到達髂筋膜腔隙位置后，注入0.3%羅哌卡因25mL。10min后患者無局麻藥中毒等癥狀后，改用低頻凸陣探頭，將探頭在股骨小小轉子水平橫置于股骨前內側，獲得前路坐骨神經最佳超聲圖，常規消毒，采用平面內技術，用7號8cm長針，確定針尖位置，緩慢注入0.3%羅哌卡因20mL，觀察局麻藥的擴散良好。

1.3評價標準

1.3.1阻滯成功率的評價：注射麻醉藥后半小時內后不加任何鎮痛性輔助藥情況下刺激上述神經支配的皮膚無疼痛感即為成功。

1.3.2術后患者疼痛的評價：采用VAS疼痛評分標準（0～10分）0分：無痛；3分以下：有輕微的疼痛，能忍受；4～6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分：患者有漸強烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠。

1.4統計學方法：數據資料采用SPSS18．0處理，計量資料采取t檢驗，計數資料用X2檢驗，P＜0．05，差異存在統計學意義。

2　結果

2.1兩組阻滯成功率的比較：

表1　兩組患者麻醉成功率的比較

結果顯示，實驗組麻醉半小時后，麻醉成功的人數為30例，成功率高達88.2%；對照組患麻醉半小時后，麻醉成功的人數為26例，成功率為76.5%，兩組結果比較差異具有統計學意義，P＜0.05。說明實驗組麻醉的成功率高與對照組。

2.1患者術后疼痛評分的比較：

表2　兩組患者術后疼痛評分的比較

結果顯示，使用實驗組術后3h內，VAS疼痛評分（平均值）為3.2；對照組患者在術后3h內，VAS疼痛評分（平均值）為5.9，兩組結果比較具有統計學意義，即P＜0.05。說明實驗組的術后鎮痛的效果優于對照組。

3　討論

3.1膝關節的神經支配源于股神經、坐骨神經、股外側皮神經和閉孔神經關節支，膝關節前部由股神經的肌支、閉孔神經前支以及隱神經支配，后部由坐骨神經及其分支脛神經和腓神經以及閉孔神經后支支配。股神經來自腰2～4，是腰叢的主要分支之一，在髂窩內行走于腰大肌與髂腰肌之間，通過腹股溝韌帶到大腿后，分為終支支配其分布區域的肌肉與皮膚［1］［2］。

3.2髂筋膜間隙是一個潛在的腔隙，其后方以髂腰肌為界，前方以髂筋膜為界，髂筋膜淺層為闊筋膜所覆蓋。髂筋膜間隙腹側面由闊筋膜和髂筋膜覆蓋，當穿刺針經過這兩層筋膜時均會出現明顯的落空感，即阻力消失感，之后穿刺針到達髂筋膜間隙。而股神經、閉孔神經和股外側皮神經在其起始部位均緊貼髂筋膜后方走行，因此髂筋膜腔隙三合一阻滯可以阻滯股外側皮神經、股神經和閉孔神經。再加上坐骨神經阻滯，可以阻滯所有支配膝關節的神經，從而滿足膝關節手術的麻醉和術后鎮痛［1］［2］［3］。髂筋膜問隙阻滯穿刺點遠離股神經和股動靜脈，比股神經阻滯更為安全［2］。

3.3本研究選取就診于我院的骨科需要進行膝關節鏡手術的患者68例，隨機分為實驗組與對照組。對照組患者進行盲探髂筋膜間隙三合一阻滯聯合坐骨神經阻滯，實驗組患者進行超聲引導下髂筋膜間隙三合一阻滯聯合坐骨神經阻滯，結果顯示使用超聲引導下髂筋膜間隙三合一阻滯聯合坐骨神經阻滯的實驗組患者在麻醉半小時后，麻醉成功的人數為30例，成功率高達88.2%；使用盲探阻滯技術的對照組患者在麻醉半小時后，麻醉成功的人數為26例，成功率為76.5%，使用超聲引導下髂筋膜間隙三合一阻滯聯合坐骨神經阻滯的實驗組患者在術后3h內，VAS疼痛評分（平均值）為3.2；使用盲探阻滯技術的對照組患者在術后三小時內，VAS疼痛評分（平均值）為5.9。由此驗證超聲引導下髂筋膜間隙三合一阻滯聯合坐骨神經阻滯的麻醉效果、術后鎮痛效果均明顯優于盲探穿刺髂筋膜間隙三合一阻滯聯合坐骨神經阻滯?？赡芘c超聲引導下可視穿刺可以更準確定位髂筋膜間隙有關［3］［4］［5］。

總之，髂筋膜間隙三合一阻滯聯合坐骨神經阻滯具有可視、實時和成功率高的優點，可安全用于膝關節手術的麻醉和術后鎮痛，具有較高的臨床價值，值得推廣應用。

參考文獻

［1］袁亮婧，伊軍，許莉，等．阻力消失法定位髂筋膜間隙的準確性：超聲法評價［J］．中華麻醉學雜志，2013，33（3）：331-333．

［2］張慶芬，林惠華，楊慶國．超聲引導連續髂筋膜間隙阻滯與神經刺激儀引導連續股神經阻滯用于全膝關節置換術病人術后鎮痛效果的比較［J］．中華麻醉學雜志，2012，32（11）：1297-1298.

［3］張大志，常穎，楊慶國.超聲引導下髂筋膜間隙不同角度多點阻滯與單點阻滯效果的比較［J］.臨床麻醉學雜志，2015，1（15）：80-81.

［4］楊麗華，徐玉燦，董鐵立，等.超聲引導下腰叢-坐骨神經阻滯在老年患者膝關節鏡手術中的應用［J］.實用醫學雜志，2011，8 （10）：46-47.

［5］李優春，劉珺，歐陽愛平.超聲引導下髂筋膜腔隙阻滯聯合喉罩下全麻用于全髖關節置換的臨床觀察［J］.當代醫學，2016，2 （5）：54-55.

中圖分類號：R687.4

文獻標識碼：B

文章編號：1672-8351（2016）06-0194-02