神經重癥昏迷患者機械通氣前強化口腔護理的作用*

王瓊　薛珊　劉帆

(四川大學華西醫院重癥醫學科神經ICU， 四川 成都 610041)

·論著·

神經重癥昏迷患者機械通氣前強化口腔護理的作用*

王瓊薛珊劉帆

(四川大學華西醫院重癥醫學科神經ICU， 四川 成都 610041)

【摘要】目的探討機械通氣強化口腔護理在神經重癥昏迷患者的應用效果。方法收集我院2014年1月～2015年5月入院的80例神經重癥昏迷患者按是否接受機械通氣前強化口腔護理分為兩組，對照組患者采取常規護理，實驗組加施機械通氣前強化口腔護理，比較兩組患者相關臨床指標、干預前后口腔PH值與咽拭子菌落數、相關臨床事件發生與護理滿意度。結果實驗組患者ICU住院時間、早期口腔清潔評分與晚期清潔評分顯著低于對照組，差異均有統計學意義(均P<0.01)；實驗組患者干預后口腔PH值與咽拭子菌落數顯著低于對照組，差異均有統計學意義(均P<0.01)；實驗組患者口咽部培養陽性與呼吸機相關性肺炎(VAP)發生率顯著低于對照組，差異均有統計學意義(均P<0.01)；深部培養陽性與口腔潰瘍發生率明顯低于對照組，差異均有統計學意義(均P<0.05)；實驗組患者護理滿意度評價明顯優于對照組，差異均有統計學意義(均P<0.05)。結論機械通氣強化口腔護理在神經重癥昏迷患者的應用效果顯著，可提高患者滿意度，具有借鑒性。

【關鍵詞】神經重癥昏迷；機械通氣；強化口腔護理；VAP；滿意度

經口入侵是病原菌主要侵襲機體的方式之一，可造成一系列口腔與呼吸系統感染，危害較大，應給予足夠重視與預防[1]。神經重癥監護病房收治的神經重癥昏迷患者需行機械通氣治療，但因其長時間呼吸道開放、機體免疫力水平較低與吞咽功能較低等因素造成病原菌滯留而衍生定植感染，并沿氣管插管向下移位，最終造成呼吸機相關性肺炎(VAP)，故而機械通氣前有必要采取一定的口腔清潔護理[2]。為探討機械通氣強化口腔護理在神經重癥昏迷患者的應用效果，我們對80例患者進行了臨床觀察，現將結果報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料收集我院2014年1月～2015年5月入院的80例神經重癥昏迷患者按是否接受機械通氣前強化口腔護理分為兩組，每組40例。所有患者均經臨床診斷為神經重癥昏迷患者，同時排除[3]：①其它病因導致的昏迷患者。②合并重要臟器功能衰竭患者。③病危患者。④合并嚴重感染患者等。實驗組中男23例，女17例，年齡48～72歲，平均(59.3±4.4)歲，機械通氣時間4～15d，平均通氣時間(9.2±2.5)d，腦腫瘤4例，缺血性腦卒中14例，出血性腦卒中11例，腦外傷7例，腦積水4例；對照組中男24例，女16例，年齡46～75歲，平均(59.8±4.6)歲，機械通氣時間4～16d，平均通氣時間(9.3±2.8)d，腦腫瘤3例，缺血性腦卒中13例，出血性腦卒中12例，腦外傷8例，腦積水4例。兩組患者性別、年齡、通氣時間與神經疾病類型等一般情況差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2護理方法兩組患者均給予相同的機械通氣處理，對照組患者采取常規昏迷患者護理措施，即病情觀察、施藥操作、體位護理、巡房查視、康復理療等基礎護理操作；實驗組患者則加施機械通氣前強化口腔護理，具體內容為：①通氣前護理：抬高床頭45°，并將患者頭部略偏向一側，采用開口器保持張口狀態，選取50ml規格注射器抽取事先配好的碳酸氫鈉與制霉菌素混合試劑，按順序依次沖洗牙齒、頰部、舌苔、舌根、咽部與硬腭部，并由另一名護理人員負責抽取沖洗液，抽吸壓力調節在-0.04MPa左右的負壓；沖洗時，嚴密觀察患者基本情況，重點觀察有無嗆咳、嘔吐與缺氧情況，如出現脈搏或氧飽和度異常征兆應立即通告醫生；待沖洗完畢后，采用干燥無污染棉球蘸取相同濃度的碳酸氫鈉與制霉菌混合試劑依次擦拭口腔黏膜、牙周表面、口部周圍與嘴唇等易感染位置，旁邊護理人員再次抽吸殘留液體，并采用制霉菌素涂抹整個舌苔，整個過程不得超過2min。②插管后護理：調整患者臥姿與插管位置，雙肺聽診后檢查插管球囊壓力與距門齒刻度，使氣囊內充滿氣體，在接觸固定氣管插管與牙墊后再次進行干燥無污染棉球蘸取相同濃度的碳酸氫鈉與制霉菌素混合試劑依次擦拭口腔黏膜、牙周表面、口部周圍與嘴唇等易感染位置，每日至少進行4次[4]。

1.3檢測方法[5，6]①兩組相關臨床指標、PH值、咽拭子菌落數與臨床事件發生記錄：由實驗人員全程跟蹤，結合護理筆記、醫療文書與病例報告等相關資料嚴格記錄患者ICU住院時間、早期清潔評分、晚期清潔評分、PH值、咽拭子菌落數(lgN)、口咽部培養陽性、深部培養陽性、VAP與口腔潰瘍發生人數，計算發生率并建立數據庫；其中清潔評分參考《基礎護理學》中關于口腔清潔程度的判定標準進行評估；PH值采用高密度PH試紙于舌面正中或舌下唾液中測定；VAP診斷參考中華醫學會呼吸病學分會制定的《VAP診斷標準》判定；口腔潰瘍由壓舌板視覺直視檢測。②兩組患者家屬護理滿意度評價：采用50分制量化護理滿意度調查表對救治后意識恢復的患者進行滿意度調查，其中規定≥40分的記為非常滿意，≥30但≤39分的記為總體滿意，≥20但≤29分的記為略表不滿，<20分的記為不滿意。其中滿意率=(非常+總體滿意人數)/總人數×100%[7，8]。

2結果

2.1兩組患者相關臨床指標比較實驗組患者ICU住院時間、早期清潔評分及晚期清潔評分顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)，見表1。

表1　兩組患者相關臨床指標比較±s)

2.2兩組患者干預前后口腔PH值與咽拭子菌落數情況比較兩組患者干預前口腔PH值及咽拭子菌落數比較，差異無統計學意義(P>0.05)；實驗組患者干預后口腔PH值及咽拭子菌落數與干預前比較，差異有統計學意義(P<0.01)；且實驗組患者干預后口腔PH值及咽拭子菌落數顯著低于對照組，差異均有統計學意義(均P<0.01)，見表2。

2.3兩組患者相關臨床事件發生情況比較實驗組患者口咽部培養陽性與VAP發生率顯著低于對照組，差異均有統計學意義(均P<0.01)；深部培養陽性與口腔潰瘍發生率亦明顯低于對照組，差異亦有統計學意義(P<0.05)，見表3。

2.4兩組患者護理滿意度比較實驗組患者護理滿意度明顯優于對照組，組間差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表2　兩組患者干預前后口腔PH值與咽拭子菌落數情況比較±s)

表3　兩組患者相關臨床事件發生情況比較[n(×10-2)]

表4　兩組患者護理滿意度比較(n,×10-2)

3討論

3.1機械通氣的概念、目前現狀、作用與危險性機械通氣泛指采用機械裝置代替與控制自主呼吸運動的一種通氣方式，可在患者自主呼吸功能較差或氧合功能異常的情況下有效改善、提升血氧水平，改善氧合，是目前臨床上不可缺少的醫療技術之一[9，10]。機械通氣可給予神經重癥昏迷患者足夠氧氣支持，為腦部疾病的治療與康復提供必要條件，是神經重癥昏迷患者的生命支持體系[11-13]。有研究指出，機械通氣實施后由于氣管切開，呼吸道加濕與加溫能力喪失，水分遺失較多，造成呼吸道分泌物干結，致使纖毛活動受限，進而提升呼吸道感染率，加之長時間處于開放水平，病原菌滯留而衍生定植感染，并沿氣管插管向下移位，最終造成呼吸機相關性肺炎(VAP)，危害較大[14-17]。

3.2口腔清潔與機械通氣的關系VAP是機械通氣后最常見的院內感染疾病，而絕大多數病原菌均來自患者自體口腔，該來源的病原菌廣泛聚集在氣管導管處，逐漸定植在口咽上皮細胞，故而在機械通氣前應進行一定的口腔清潔護理。強化口腔護理通過碳酸氫鈉與制霉菌素混合試劑按順序依次沖洗牙齒、頰部、舌苔、舌根、咽部與硬腭部，并在通氣后用混合液充分擦拭，能有效減少口咽部細菌繁殖，并有效抽吸殘余液體保證患者避免發生誤吸現象[18-20]。

3.3口腔護理與機械通氣的關系口腔護理常指針對患者口腔衛生，預防口腔內疾病，保持身心健康，提高生活質量的護理措施，因機械通氣經口插管導致口腔內生態環境失衡，唾液分泌降低，自凈能力減弱，易受到病原菌的侵襲而引發感染，加重疾病，故而有效行駛口腔護理尤為重要。可采用沖洗法進行護理，在沖洗力的作用下持續地沖擊牙間隙、牙齦槽與舌部等細菌聚集處并抽出，同時采用擦拭法進行輔助治療，可有效減少口腔內細菌繁殖，提高患者舒適度，降低口腔潰瘍與口臭的發生率，保證患者生命安全，在機械通氣中起著至關重要的作用。本研究結果顯示，實驗組患者ICU住院時間、早期清潔評分及晚期清潔評分均顯著低于對照組，干預后口腔PH值及咽拭子菌落數、口咽部培養陽性與VAP發生率以及深部培養陽性和口腔潰瘍發生率均明顯低于對照組，而護理滿意度評價則明顯優于對照組。可以看出，強化口腔護理可有效減少患者住院時間，提升早期與晚期口腔清潔程度，降低口腔PH值與菌落數，減少口咽與深度感染，從而降低VAP與口腔潰瘍等不良事件的發生。

4結論

本研究結果顯示，對神經重癥昏迷患者在臨床治療的同時，實施機械通氣強化口腔護理在神經重癥昏迷患者的應用效果顯著，可提高患者滿意度，具有借鑒性。

【參考文獻】

[1]李金香,申葉春,張凡.口腔護理對氣管插管機械通氣患者口腔菌落影響的研究[J].河北醫學,2015,21(5):838-840.

[2]曹陽,劉丹,鄧瑛瑛,等.機械通氣前強化口腔護理在神經重癥昏迷患者中的應用[J].實用醫學雜志,2015,31(8):1345-1347.

[3]林小清,熊小蘭.經口氣管插管機械通氣病人3種口腔護理方法的臨床效果比較[J].護理研究(上旬版),2015,29(5):1562-1564.

[4]蔣艷,袁智慧,周明芳.機械通氣患者口腔護理效果研究[J].護理學雜志(外科版),2015,30(1):45-47.

[5]賈巧.經口氣管插管機械通氣老年患者的口腔護理方法[J].山西醫藥雜志,2014,43(13):1601-1602.

[6]唐杰,吳靜,郝靜，等.異基因造血干細胞移植后的口腔護理[J].西部醫學,2013,25(3):479-480.DOI:10.3969/j.issn.1672-3511.2013.03.061.

[7]紀彩娜,王高潔,張敏.重癥機械通氣患者口腔護理臨床效果的研究[J].青島醫藥衛生,2014,46(4):306-308.

[8]吳偉英.口腔護理干預對機械通氣患者預防感染的影響[J].中國現代醫藥雜志,2013,15(3):96-98.

[9]劉凌華,黃艷麗.機械通氣患者口腔護理問題分析與對策[J].齊魯護理雜志(上旬刊),2011,17(9):90-91.

[10] 李青,何朝珠.不同口腔護理液對ICU接受機械通氣患者口腔護理效果的研究[J].中國實用護理雜志(下旬版),2010,26(36):50-51.

[11] 韋秀霞,彭劍英,張秀偉.機械通氣病人口腔護理溶液的研究進展[J].全科護理,2014,12(31):2890-2892.

[12] 羅冬華,王靜新,廖黎，等.血管內亞低溫治療在神經重癥患者腦保護中的應用與護理[J].齊魯護理雜志,2015,21(5):86-88.

[13] 馮凌云,彭兆龍,趙喜偉,等.神經重癥患者呼吸機相關性肺炎的預防和護理[J].中外健康文摘,2012,9(49):320-321.

[14] 曹海華.多元監測技術在神經ICU的應用和護理[J].武警醫學,2012,23(5):441-443.

[15] 陳躍紅,王寶麗,彭菊花,等.缺血性腦血管疾病神經重癥監護及護理[J].按摩與康復醫學(中旬刊),2012,3(7):132-133.

[16] 蘇璇,周美英,朱淡萍,等.集束干預策略在神經危重癥患者腸內營養中的應用[J].廣東醫學,2014,35(4):635-636.

[17] 柳青,姚愛京.神經外科重癥病人早期腸內營養支持的治療和護理[J].腸外與腸內營養,2010,17(1):63-64.

[18] 單愛軍,李肖亮,杜波,等.神經重癥患者繼發性腦損傷監測治療進展[J].中國急救醫學,2011,31(10):924-928.

[19] 吳孟航,李莉,劉帆,等.神經重癥患者應用Freka鼻胃管進行腸內營養的體會[J].中華損傷與修復雜志(電子版),2012,7(3):284-286.

[20] 王小龍,周志武,龐永斌,等.神經內鏡輔助經胼胝體-穹窿間入路治療重癥腦室出血鑄型31例[J].陜西醫學雜志,2011,40(8):1037-1039.

Application of intensive oral care on severe coma patients with mechanical ventilation

WANG Qiong, XUE Shan, LIU Fan

(DepartmentofCriticalCareMedicine,NeurologicalICU,WestChinaHospital,SichuanUniversity,Chengdu610041,China)

【Abstract】ObjectiveTo investigate the application of neurological intensive oral care on severe. Methods80 coma patients with mechanical ventilation were divided into experimental group and control group. The control group was treated with usual care. The experimental group was treated with intensive oral care. The clinical indicators, colonies PH value, relevant clinical events and nursing satisfaction before and after the intervention were observed. ResultsThe ICU stay, clean score early and late clean score of experimental group significantly were lower than that of the control group (P<0.01). The oral PH value after the intervention of the experimental group with was lower than that of the control group (P<0.01). The mouth and throat culture-positive VAP incidence of the experimental group was significantly lower than that of the control group (P<0.01). The deep culture-positive oral ulcer incidence the experimental group was significantly lower than that of the control group (P<0.05). The care satisfaction rating of experimental group was higher than that of the control group (P<0.05). ConclusionThere was obvious effect of intensive oral care on severe coma patients with mechanical ventilation

【key words】Neurological intensive coma; Mechanical ventilation; Intensive oral care; VAP; Satisfaction

基金項目：四川省科技廳科研資助項目(2012JCPT008)

【中圖分類號】R 473.7; R 473.78

【文獻標志碼】A

doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2016.06.029

(收稿日期：2015-12-17； 編輯： 母存培)