低頻脈沖電刺激對急性腦卒中足下垂的防治作用*

梁莉娜　劉永宏　來海歐　張亞軍　張娜　鄧?！×_應斌　高強麗

(延安大學咸陽醫院1.康復理療科;2.神經內科， 陜西 咸陽 712000)

低頻脈沖電刺激對急性腦卒中足下垂的防治作用*

梁莉娜1劉永宏2來海歐2張亞軍1張娜2鄧睿1羅應斌1高強麗1

(延安大學咸陽醫院1.康復理療科;2.神經內科， 陜西 咸陽 712000)

【摘要】目的探討低頻脈沖電刺激對急性腦卒中患者足下垂的防治作用。方法104例急性腦卒中患者被隨機分為低頻脈沖電刺激組65例和對照組 39例。對照組給予神經內科常規藥物、針灸及現代康復治療，低頻組在此基礎上聯合低頻脈沖電刺激治療，兩組觀察時間均為21天。采用下肢簡易 Fugl- Meyer運動功能評分(FMA)、踝關節背屈肌群徒手肌力功能評分(MMT)、偏癱患者步行能力分級、Barthel指數評分(BI)及踝關節背屈主動關節活動度(ROM)評定兩組患者臨床療效。結果治療后兩組患者的足下垂癥狀均有改善，組內對比差異有統計學意義(P<0.05)；組間對比，低頻組改善尤為顯著(P<0.05)。結論神經內科常規藥物、針灸及現代康復治療聯合低頻脈沖電刺激治療對急性腦卒中患者足下垂的防治有顯著的臨床療效。

【關鍵詞】低頻脈沖電刺激治療； 急性腦卒中； 足下垂

腦卒中是由于腦部血管突然破裂或因血管阻塞造成血液循環障礙而引起的腦組織損傷的一組疾病，具有發病率、死亡率和致殘率均高 (三高)的特點。卒中造成足下垂運動障礙是由于中樞神經系統受損，反射性交感神經營養不良、神經血管萎縮，致調節踝關節伸肌體位反射發生障礙，影響重力-支撐負擔水平而引起的一種并發癥[1]，占卒中后肢體功能障礙的20%[2]。因足下垂易致跌倒形成二次傷害[3]，嚴重影響生活質量，給患者、家庭及社會帶來沉重負擔。我科在神經內科常規藥物、針灸及現代康復治療的同時，聯合低頻脈沖電刺激治療急性腦卒中足下垂取得較好臨床療效，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料以2013年6月～2014年1月在我科住院的104例急性腦卒中足下垂軟癱期患者為研究對象。將患者隨機分為低頻脈沖電刺激組(低頻組)和對照組，低頻脈沖電刺激組65例，其中男性34例，女性31例，年齡38～86歲，平均(58.8±12.5)歲，左側偏癱31例，右側偏癱34例。對照組39例，其中男性19例，女性20例，年齡46～82歲，平均(60.3±9.2)歲，左偏癱18例，右偏癱21例。兩組患者一般資料差異無統計學意義(P=0.3>0.05)。納入標準：①原發病為腦卒中，診斷符合 1995 年中華醫學會全國第四屆腦血管病學術會議制訂的《各類腦血管疾病診斷要點》，并經頭顱CT或MRI確認。②年齡30歲以上，均為首次發病伴偏癱。③病程<2周。④Brunnstrom偏癱功能分級Ⅰ～Ⅱ級。⑤NIHSS量表評分10～20分。排除標準：①體內有金屬植入物的患者。②因周圍神經病變或肌肉病變引起足下垂者。③既往有嚴重的下肢關節病變者。④有嚴重心、肺、肝、腎功能損害者。⑤嚴重智能障礙、腫瘤、凝血機制障礙者。

1.2治療方法對照組：①采用神經內科常規藥物治療，缺血性采用溶栓、抗凝、抗血小板聚集、腦保護等治療；出血性采用降顱壓、減輕腦細胞水腫、營養腦神經等治療。②針灸治療，患側取穴：神庭、百會、風池、曲池、手三里、內關、合谷、中渚、足三里、陽陵泉、三陰交、太沖及其他配穴等。③現代康復療法：早期采取良肢位的擺放、定時翻身、被動活動患肢關節及電動起立床訓練等康復治療。低頻組：藥物、針灸及現代康復療法同對照組，同時聯合低頻脈沖電刺激治療，采用北京奔奧新技術有限公司的BA2008-VIB型電腦調制中低頻治療儀。治療方法：①條件：單一波形方波，t寬0.6s；工作頻率1.67Hz，通電/斷電比：1s/1s；電流：50mA以內。②治療時間：20min/次，1次/日，6次/周。③處方：使用處方56(協定)。④極板擺放：共二組電極片，電極板上墊上6～8層濕紗布，用彈力綁帶緊貼皮膚固定。一組下肢：髕骨上緣，膝關節外側上約15cm；二組下肢：腓骨小頭前下方，外踝關節上10cm。

1.3療效判定入組時和治療后21天分別對低頻組和對照組進行下肢簡易 Fugl-Meyer運動功能評分(FMA)、踝關節背屈肌群的徒手肌力功能評分(MMT)、偏癱患者步行能力分級、Barthel指數評分(BI)及踝關節背屈主動關節活動度(ROM)評定，以評判其下肢運動功能恢復情況。

2結果

2.1治療前后兩組患者FMA評分比較兩組治療前比較差異無統計學意義(P>0.05)。低頻組治療后FMA評分與治療前比較，差異有統計學意義(P<0.05)；治療后低頻組與對照組比較，差異亦有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1　兩組患者治療前后FMA評分比較±s，分)

注：與治療前比較，①P<0.05，與對照組比較，②P<0.05

2.2治療前后兩組患者MMT評分比較兩組治療前比較差異無統計學意義(P>0.05)。低頻組治療后MMT評分與治療前比較，差異有統計學意義(P<0.05)；組間比較，治療后低頻組與對照組比較，差異亦有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2　兩組患者治療前后MMT評分比較±s，分)

注：與治療前比較，①P<0.05；與對照組比較，②P<0.05

2.3治療前后兩組患者步行能力評分比較兩組治療前比較差異無統計學意義(P>0.05)。低頻組治療后步行能力評分與治療前比較，差異有統計學意義(P<0.05)；治療后低頻組與對照組比較，差異亦有統計學意義(P<0.05)，見表3。

Table 3The comparison of Walking ability score before and after treatment

組別n步行能力評分治療前治療后低頻組650.20±0.411.88±1.58①②對照組390.11±0.310.92±0.91①

注：與治療前比較，①P<0.05；與對照組比較，②P<0.05

2.4治療前后兩組患者BI評分比較兩組治療前比較差異無統計學意義(P>0.05)。低頻組治療后BI評分與治療前比較，差異有統計學意義(P<0.05)；治療后低頻組與對照組比較，差異亦有統計學意義(P<0.05)，見表4。

2.5治療前后兩組患者ROM評分比較兩組治療前比較差異無統計學意義(P>0.05)。低頻組治療后ROM評分與治療前比較，差異有統計學意義(P<0.05)；治療后低頻組與對照組比較，差異亦有統計學意義(P<0.05)，見表5。

表4　兩組患者治療前后BI評分比較±s)

注：與治療前比較，①P<0.05；與對照組比較，②P<0.05

表5　兩組患者治療前后ROM評分比較±s)

注：與治療前比較，①P<0.05；與對照組比較，②P<0.05

3討論

經濟的高速發展和老齡化社會的到來,人們越來越關注自身和家人的保健與康復,對保健康復類服務和技術的需求日益增長。隨著診療技術的提高，腦卒中病死率已顯著下降，但致殘率反呈增高趨勢[4]，早期的康復治療可改善患者肢體功能，提高生存質量[5]。卒中后足下垂是指中樞神經損傷所致小腿脛前肌群和腓外側肌群麻痹無力，而小腿后肌群痙攣牽拉引起的，表現為不能足背屈，行走時出現拖曳病足或將該側下肢舉得較高，而落地時總是足尖先觸地面的一種特征性步態，是制約步態及步行能力的重要因素，為腦卒中最常見的后遺癥之一。有研究表明，至少80%的患者在腦卒中后6個月內偏癱步態會有不同程度的恢復，但仍有約20%的腦卒中幸存者會遺留足下垂、內翻癥狀[6，7]。因足下垂而致的異常步態，影響患者的步行能力、縮窄日常生活活動范圍、降低社會參與能力。有研究發現，發病后3個月內開始介入康復治療，絕大多數患者的下肢功能改善可以達到最大程度。提示康復治療越早介入且時間越長，其效果越好。由此盡早實施各種康復治療是治療足下垂的關鍵[8]。

目前，國內外治療足下垂的康復方法主要有Bobath、Rood、Brunnstrom、PNF，針灸，足踝矯形器(AFO)等[9-12]，本研究主要探討低頻脈沖電刺激防治足下垂的療效。低頻脈沖電流是頻率1000Hz以下的脈沖電流，按一定時間、頻率和幅度間斷出現，其特點是對感覺神經和運動神經都有強的刺激作用，能夠興奮神經肌肉組織和促進局部血液循環[13]。為引起脛前肌興奮，脈沖電流必須達到一定的寬度。神經組織和肌肉組織所需的最小脈沖寬度不一樣，神經組織可以對0.03ms(有人認為0.01ms)寬度的電流刺激有反應，而肌肉組織興奮必須有更長的脈沖寬度和更大的電流強度。只有不斷變化的電流才能興奮神經肌肉組織，引起肌肉收縮，恒定直流電是不能引起神經肌肉興奮的，因此低頻脈沖電流的主要治療作用之一是引起神經肌肉興奮。1982年，美國FDA正式宣布神經肌肉電刺激療法(NMES)用于下列情況是安全、有效的：肌肉再學習和易化作用、促進失神經支配肌肉的恢復、強壯健康肌肉等。對患側腓總神經、脛前肌進行電刺激步行訓練后，患者的肌肉力量(踝背屈肌肌力)、運動功能及日常生活活動能力(Barthel指數評分)均較常規步行訓練有很大改善[14]。低頻脈沖電刺激治療可局部刺激脛骨前肌和趾長伸肌，加強踝背屈的力量，使患者更易于主動完成背屈活動，并對大腦產生反饋，增進中樞神經系統的重塑[15]。

本研究低頻組和對照組均采用神經內科常規藥物、針灸治療及早期采取良肢位的擺放、定時翻身、被動活動患肢關節及電動起立床訓練等現代康復治療，而低頻組聯合低頻脈沖電刺激治療，使用FMA、MMT、步行能力、BI、ROM評估足下垂的治療效果。FMA主要評估與協同運動有關的自理運動、分離運動以及獨立運動,內容包括運動、平衡(坐及站立)、感覺(輕觸覺及位置覺)、關節活動范圍(ROM)及疼痛；MMT主要評估患側踝背屈肌肌力；偏癱患者步行能力分級主要評估步行能力、耐力及速度；BI主要評估包括進食、個人衛生、穿衣、洗澡、如廁、大小便控制、床椅轉移、步行和上下樓梯10個項目，分值越高功能越好，評定下肢運動功能恢復情況；ROM主要評價患側踝關節主動關節活動范圍。結果顯示，治療后兩組患者的神經功能均有恢復，治療前后對比差異有統計學意義(P<0.05)。同時也發現聯合低頻脈沖電刺激的低頻組與對照組相比，低頻組足背屈力量及步行能力較對照組恢復好，足下垂癥狀改善尤為顯著(P<0.05)，其結果與Doucet BM[16]等研究一致。通過刺激腓總神經和脛骨前肌，提高脛骨前肌的力量，使踝背屈肌肌力運動能力提高，抑制步行擺動相的足下垂及內翻，相對抑制小腿三頭肌、脛后肌等拮抗肌的肌張力而對足下垂起防治作用，使步行支撐相更加穩定，減少跌倒風險，預防卒中后二次損傷[17]。也有研究顯示，低頻脈沖電刺激通過皮膚將特定的低頻脈沖電流輸入人體，通過擴張中樞血管，改善微循環，使大腦皮質血流量明顯增強，減少缺血半暗帶的壞死神經元數目，減輕水腫，促進神經功能恢復[18]。同時本研究還發現，低頻刺激可提高肌肉的協調性和耐力，盡快改善足下垂的癥狀，提高步行能力。

由于腦卒中患者對低頻脈沖電刺激的敏感度存在差異，在治療過程中不能依據患者的反應，而應以肌肉收縮情況決定或調整治療劑量。所以本研究為保證取得相同療效，同一患者每天的電流刺激量有可能隨療程的增加而增大，同時為避免電燒傷，治療時電流最大刺激量不超過50mA，如果超過最大量仍無肌肉收縮，即暫停治療3～5日后繼續治療，發現刺激量降低。我們將在后續研究中設計更嚴謹刺激參數及判定指標，以期達到對足下垂更好的防治目的。

4結論

本研究結果顯示，急性腦卒中患者在神經內科常規藥物、針灸及現代康復治療的基礎上，當患者生命體征穩定，神經系統體征不再進展，患者無相對禁忌癥時，聯合低頻脈沖電刺激治療，可有效防治患者足下垂發生，進而提高步行能力和生存質量，減輕社會及家庭負擔。

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Prevention research of low frequency pulse electric stimulation in treatment of foot drop with acute cerebral stroke

LIANG Lina1,LIU Yonghong2,LAI Haiuo2,et al

(1.DepartmentofRehabilitationandPhysiotherapy,XianyangHospitalofYan’anUniversity,Xianyang712000,Shanxi,China； 2.DepartmentofNeurology,XianyangHospitalofYan’anUniversity,Xianyang712000,Shanxi,China)

【Abstract】ObjectiveTo prevent and treat the patient of foot drop of acute cerebral stroke with low frequency pulse electric stimulation. Methods 104 Patients with acute cerebral stroke were randomly divided into LFES group (n=65) and control group (n=39). All Patients were treated with routine drugs and acupuncture, patients in LFES group received additional LFES for 21d. The recoveries of neurological function were evaluated with the Fugl-Meyer motor assessment (FMA), Manual muscle test (MMT), the walking ability in the hemiplegic patient with acute cerebral stroke and Barthel Index (BI)，Activity degree of dorsal flexion of the ankle joint(ROM). ResultsThe foot drop in both groups were improved after 21 days of treatment. There were statistical significant different in the two groups before and after treatment(P<0.05), and more statistically significant between the two groups after treatment(P<0.05). Conclusion The acupuncture and rehabilitation may prevent and promote the recovery of foot drop of patients with acute cerebral stroke.

【Key words】Low frequency pulse electric stimulation; Acute cerebral stroke; Foot drop

基金項目：陜西省社會發展科技攻關項目(2015SF022)；咸陽市科技基金項目(2012K16-08)

通訊作者：劉永宏,E-mail:lyhb756@163.com

【中圖分類號】R 743.3

【文獻標志碼】A

doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2016.06.020

(收稿日期：2015-08-03； 編輯： 陳舟貴)