去骨瓣減壓術治療惡性大腦半球梗塞手術時機選擇*

劉進平　譚海斌　王振宇　李志立　黃光富

(四川省人民醫院神經外科， 四川 成都 610072)

·論著·

去骨瓣減壓術治療惡性大腦半球梗塞手術時機選擇*

劉進平譚海斌王振宇李志立黃光富

(四川省人民醫院神經外科， 四川 成都 610072)

【摘要】目的評價不同手術時機行去骨瓣減壓術治療惡性大腦半球梗塞的臨床效果。方法分析我院神經外科2009年6月～2014年9月收治的55例惡性大腦半球梗塞患者的臨床資料。其中發病48小時之內手術者17例，48小時之后手術者15例，單純保守治療者23例。通過對比分析患者發病后12個月時的mRS評分(modified Rankin scale)評價患者的臨床療效。結果延遲手術組的死亡率為33.33%，高于早期手術組(23.53%，P<0.05)，但是明顯低于保守治療組(69.56%，P<0.05)。延遲手術組有效率(mRS評分≤4)低于早期手術組(P<0.05)，而高于保守治療組(P<0.05)。結論惡性大腦半球梗塞患者在發病48小時以后接受手術治療仍可在一定程度上降低死亡率，改善神經功能。手術時機的選擇應根據患者的意識狀態、瞳孔變化以及動態頭顱CT 檢查結果等進行個體化判斷，而不以某個時間點作為是否手術的依據。

【關鍵詞】去骨瓣減壓術； 大腦半球梗塞； 手術時機

惡性大腦半球梗塞(malignant hemispheric infarction)又稱為惡性大腦中動脈梗塞(malignant middle cerebral artery infarction)，國內習慣稱為大面積腦梗塞，是指由于頸內動脈或大腦中動脈主干閉塞而引起的大腦中動脈供血范圍2/3以上(或體積>150cm3)的腦組織缺血、壞死、水腫，甚至引起顱內高壓、腦疝等一系病理現象的臨床綜合征[1]。惡性大腦半球梗塞只占幕上腦梗塞的10%左右，但如不積極治療死亡率可高達80%。缺血壞死腦組織產生嚴重的水腫反應引起顱內壓升高，腦疝形成是導致患者死亡的主要原因[2]。去骨瓣減壓術能夠直接有效地迅速降低顱內壓，減除側裂靜脈的壓迫，促進靜脈回流，改善腦供血，從而減輕腦水腫，已被認為是降低死亡率和挽救神經功能的最有效方法之一[3]。但是目前對惡性大腦半球腦梗塞的手術時機仍存在一定爭議。本文對我院神經外科近5年來收治的惡性大腦中動脈腦梗塞患者的臨床資料進行分析，并就不同手術時機對患者的預后影響進行初步探討。

1資料與方法

1.1一般資料本研究共納入病例55例，其中男36例，女19例，年齡36～78歲，平均年齡( 56.8±14.6) 歲。既往有心臟瓣膜病史3例，高血壓病史42例，房顫病史9例，糖尿病史10 例，腎功能不全2例，卒中史9例，急診溶栓失敗者1例。

1.1.1納入標準①頭顱CT、CTA和(或)MRI檢查證實為惡性大腦半球梗死(梗死范圍大于一側大腦中動脈供血區的2/3)。②NIHSS(National Institutes of Health stroke scale)評分≥16分(非優勢半球)，≥21分(優勢半球)。③GCS(Glasgow coma scale) ≤13分(非優勢半球病變)或≤9分(優勢半球病變)。

1.1.2排除標準①雙側瞳孔散大，生命體征不穩定者。②嚴重腎功能不全需要透析者。③嚴重凝血功能異常者。④惡性腫瘤患者。⑤既往因外傷、腫瘤、卒中等原因遺留有嚴重神經功能障礙者。⑥孕婦。 ⑦無法確定發病時間的患者。

1.1.3手術指證①患者GCS評分進行性下降，經積極內科治療無效。②CT見梗死區腦組織水腫明顯,中線結構側移位≥10mm，伴有基底池變窄、腦干受壓征象。③施行顱內壓監測的患者顱內壓(ICP)持續 ≥30mmHg，脫水劑控制不理想者。④排除全麻、手術禁忌者。⑤患者充分知情同意自愿簽署手術同意書。

1.2臨床表現頭痛41例，嘔吐36例，偏癱55例，意識障礙19例，雙側病理反射陽性31例，單側病理反射陽性24例，單側瞳孔散大者7例。GCS 評分3～8分14例；9～13分41例。

1.3影像學檢查CT檢查早期或超早期病變可無陽性發現。發病12～24小時后即可見一側頸內動脈或大腦中動脈供血區呈大片狀低密度影，同側側裂池及腦溝變淺、消失，中線結構可不同程度地向對側移位，同側腦室受壓變小或閉塞。動態CT掃描可見梗塞區范圍和水腫占位效應的動態變化。CTA(DSA)在發病后即可清楚顯示血管閉塞的部位。本組大腦中動脈M1段閉塞者47例，頸內動脈遠端閉塞者8例，腦梗塞范圍波及額葉者9例。梗塞位于左側者26 例，右側者29 例，無雙側梗塞的病例,合并出血轉化者1例。

1.4治療方法

1.4.1保守治療所有符合納入標準，錯過急診溶栓、取栓時機或溶栓、取栓失敗而確診為惡性大腦半球梗塞的患者均直接收入神經外科重癥監護室監護治療。主要措施：保持呼吸道通暢，并予霧化吸痰，必要時安置口咽通氣管甚至氣管插管。抬高床頭30度，予以甘露醇、速尿、人血白蛋白脫水、利尿、降低顱內壓；適當補液以維持血壓、血容量的穩定。給予大劑量沐舒坦(30～60mg ivgtt tid)促進痰液稀釋，預防肺部感染。密切觀察患者的生命體征和神經功能，如出現血壓升高、心率減慢、呼吸深大以及意識水平下降(GCS評分)，應積極動態復查頭顱CT；如發現患者腦水腫加重、中線移位、環池顯示不清，應積極手術治療。

1.4.2手術治療手術患者均在氣管插管全麻下行標準大骨瓣開顱減壓術。患者取仰臥位，頭向對側偏斜30度，病變側朝上，采用擴大翼點入路開顱，額顳頂部問號型切口，帽狀腱膜下掀起皮瓣，保護并游離顳淺動脈頂支。骨膜下剝離顳肌，骨窗范圍約12cm×14cm，前方至發際內近中線處，后方達頂結節，上方距矢狀縫約3～4cm，下方達中顱窩底。懸吊硬腦膜于骨窗緣。避開血管，放射狀剪開硬腦膜，充分減壓。將游離的顳淺動脈筋膜瓣覆蓋在側裂周圍腦組織表面，減張縫合顳肌，皮瓣下方放置引流管，可吸收縫線逐層縫合帽狀腱膜、頭皮，術畢。

1.4.3術后處理術后患者回NICU予以維持生命體征穩定，保持呼吸道通暢，預防感染、消化道出血及癲癇，脫水降顱壓，營養神經等對癥支持治療。密切觀察去骨瓣減壓窗張力，定期復查頭顱CT，了解顱內壓情況。

1.5療效評估記錄所有患者治療后的生存情況，對自動出院和轉院的患者進行電話隨訪。12個月后對存活患者采取面對面(繼續在我院康復科行康復治療的患者或門診隨訪的患者)和電話方式進行隨訪，完成mRS評分。mRS的評分標準見表1。

表1　mRS評分標準

1.6分組根據患者接受治療情況進行分組：①早期手術組：48小時內接受手術者。②延遲手術組：48小時以后接受手術者。③保守治療組：所有只接受保守治療的患者。

1.7統計學處理所有數據采用SPSS 16.0統計軟件處理，計數資料采用2檢驗，計量資料應用t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1各組患者的一般情況比較各治療組在性別、病變側別、合并基礎疾病等方面均無明顯差異(均P>0.05)；早期手術組中年齡<60歲的患者略多于延遲手術組和保守治療組，但是差異無統計學意義(P=0.385)；延遲手術組術前平均GCS評分均低于早期手術組(P<0.05)，患者從發病到手術的間隔時間均>48小時，明顯長于早期手術組(P<0.05)，見表2。其中1例64歲患者，發病90小時后才入院，入院時已處于昏迷狀態，但尚未出現腦疝征象，經予積極手術，最終挽救了患者生命。

2.2各組mRS評分早期手術組12個月時mRS評分為0～4分者占70.59%，0～3分者占23.53%；延遲手術組mRS評分0～4分者占46.67%，0～3分者占6.67%；保守治療組患者的mRS評分0～4分者占26.09%，0～3分者占4.35%，見表3、圖1。將mRS評分≤4分評為治療有效，3組間有效率差異均有統計學意義(均P<0.01)，見表4。

表2　各組患者一般資料比較±s)

表3各組患者發病12個月后的mRS評分比較(n)

Table 3mRS score 12 months after the onset of the disease in the three groups

分組0123456早期手術組--13814延遲手術組---1635保守治療組---15116

圖1　各組患者mRS評分的構成情況

注：mRS評分≤4為治療有效

2.3各組患者死亡率(mRS評分為6分者)比較早期手術組患者的死亡率(23.53%)低于延遲手術組(33.33%)；兩個手術組的死亡率均顯著低于保守治療組(69.56%)，3組間死亡率差異均有統計學意義(Z=9.404,P=0.009)，見表5。

2.4典型病例患者趙某，男性,63歲，因突發左側肢體癱瘓90小時，呼之不應6小時從外院轉入。 既往有高血壓、糖尿病、冠心病病史10余年。入院查體：神志昏迷，GCS評分7分。雙側瞳孔等大，直徑0.3cm，對光反射遲鈍。痛刺激可見右側肢體活動，左側肢體無活動。雙側病理征(+)。患者發病后8小時頭顱CT僅見腔隙性梗塞及腦萎縮征象，見圖2A。結合臨床表現考慮診斷為右側大腦半球梗塞，在當地醫院給予抗凝、活血、脫水、營養神經等對癥治療。病情進行性惡化，6小時前出現昏迷不醒，呼之不應。復查頭顱CT提示：右側額頂葉大片低密度影，右側腦室受壓，中線明顯左移，見圖2B,考慮右側頸內動脈遠端、大腦中動脈閉塞導致惡性大腦半球梗塞。入院后積極完善術前檢查，急診在全麻下行右側額顳頂枕部去骨瓣減壓術。手術順利，術后患者安返NICU病房監護治療。術后48小時復查頭顱CT提示，中線移位恢復，減壓效果滿意，見圖2C。術后患者逐漸清醒，可遵囑動作，語言功能正常。術后35天復查頭顱CT提示，右側大腦半球大片軟化灶，去骨瓣減壓窗塌陷，見圖2D。術后12個月隨訪，左側肢體癱瘓，肌張力增高，mRS評分4分，見圖2E。

表5　各組間死亡率比較(n,×10-2)

圖2惡性大腦半球梗塞患者的影像學資料及術后恢復情況

Figure 2Radiological images and postoperative recovery status of the patient with malignant hemispheric infarction

3討論

長期以來，腦梗塞的治療一直以神經內科為主，神經外科醫生對此關注很少。但是由于惡性大腦半球梗塞的缺血壞死范圍廣泛，繼發腦水腫發展迅速，不予處理，可能很快導致腦疝的發生。自2006年以來，歐洲連續進行了3項多中心臨床隨機對照試驗(HAMLET、DESTINY、DECIMAL)，結果表明，在發病后的48小時內行去骨瓣減壓術可以使60歲以下患者的死亡率從80%降低到30%左右，而且存活患者的神經功能也得到明顯改善(循證醫學I級證據)[4～6]。2014年發表在新英格蘭醫學雜志的DESTINY II試驗又進一步證實去骨瓣減壓術同樣可以明顯提高≥60歲患者的生存率和生存質量[7]，這使得手術適應證的范圍進一步得到擴展。

臨床上究竟是根據患者的具體病情(如意識水平迅速下降、頭顱CT提示中線移位)還是根據發病是否在48小時以內來決定手術時機尚有爭議。HAMLET試驗結果表明，發病48～96小時后行去骨瓣減壓術，盡管可以提高患者的生存率，但是無益于改善神經功能，且大大增加了重度殘廢和植物生存患者的比例。這導致部分醫師和患者對于發病超過48小時的患者更傾向于選擇單純保守治療。但是我們在臨床上發現部分患者病情進展相對緩慢，尤其老年患者，由于腦萎縮明顯，顱腔內代償的空間相對較大，在48小時后腦水腫達到高峰期后才會出現明顯的顱內壓增高的表現。此時積極手術減壓，仍然可以明顯降低患者的死亡率和改善神經功能。如本組報道的延遲手術組15例患者，均在發病48小時后手術仍有10例患者的生命得以挽救。有效率及生存率均明顯高于保守治療組。本研究中，延遲手術組患者年齡大于60歲者的比例稍多于早期手術組，也反映了老年患者病情進展較年輕患者相對緩慢。HAMLET試驗之所以得出發病48小時后手術效果不佳的結果，可能與其未納入60歲以上的患者有關。年輕患者病情進展快，往往早期即出現明顯顱內高壓的征象，因此多需在48小時內接受減壓手術。

因此，我們認為不應該把某一個時間點做為手術與否的分界線。手術時機的把握必須建立在對患者的生命體征、意識水平、神經功能以及頭顱CT檢查的動態觀察的基礎上。這樣才能避免過早手術造成不必要的侵襲性損害和過晚手術錯過手術的時機。但是臨床上亦缺乏評估臨床病情惡化的量化指標，如果能在患者出現病情惡化、腦疝發生前準確做出判斷，就能把握最佳的手術時機。一些影像學檢查指標有助于我們篩選可能惡性進展的患者：①<6h內CT檢查提示低密度影所占的范圍超過MCA供血區的50%。②發病2天內中線結構移位>5mm。③DWI 提示梗塞體積6小時內>82ml或者14小時內>145ml[8]。另外，我們發現此類患者在神經外科進行監護治療，能夠更及時地發現病情的變化，更快地完成術前準備，更有利于醫患之間的溝通，從而提高治療效果。

目前存在的問題是，部分患者就診時間太遲，或醫師和患者對手術治療和患者預后的信心不足，導致本應早期手術患者的手術時機延誤[9]。由于惡性大腦半球梗塞患者術后多遺留下癱瘓、失語等嚴重的后遺癥，患者家屬的手術意愿是影響手術時機的重要主觀因素。不可否認的是，去骨瓣減壓術在降低死亡率的同時，顯著增加了mRS評分4分(重度殘廢)患者的比例。本文中延遲手術組60%存活患者的mRS評分為4分。這部分患者不能自己行走，無法照顧自己的生活，給家庭和社會帶來了巨大負擔。因此，對于患者預后評價是否滿意有兩種評價標準，一種是將mRS評分0～4分認為是結果滿意；另一種認為0～3分才算是效果滿意[10,11]。如果以前者為標準，本組48小時后去骨瓣減壓術可以顯著提高治療的滿意率(46.7%)，但是如以后者為標準滿意率就降低到了6.7%。因此，患者與家屬能否接受重度殘廢的結局，就成了手術決策的關鍵因素。德國的一項針對不同年齡人群的電話調查表明，254例受訪者中只有16位(6%)表示即便術后嚴重殘疾(mRS=4)也愿意接受手術；154位(60.6%)表示不接受手術；84位(33.1%)無法做出決定[12]。由此可見，這種生死攸關的時刻做出手術與否的決定并非易事。令人感到欣慰的是文獻中在對22個術后mRS評分為4～5分的患者及家屬的隨訪顯示，除一例外均認為做出手術治療的決定是正確的[6]。

因此，臨床醫師應該以更積極的心態和家屬交流，不應對治療的結果過分悲觀。當然，治療方案的選擇必須取得充分的知情同意后由家屬慎重做決定[13,14]。由于目前有關大腦半球功能受損的評分如mRS、BI 和GOS 更注重肢體運動功能，而忽視了對語言及高級智能活動的評價[15-17]。比如，優勢半球腦梗死所導致的失語，嚴重抑郁、意志消沉和性格改變常常會給家屬帶來更大的心理和生理負擔。因此，對于不同側別的病變，也應特別考量[18-20]。

4結論

本研究表明，部分惡性大腦半球梗塞患者在發病48小時以后接受手術治療仍然可以顯著降低死亡率。盡管多種主觀和客觀的因素可能影響治療的決策，但是我們認為手術時機應根據患者的意識狀態、瞳孔變化以及頭顱CT動態檢查等進行個體化判斷，而不是以某個時間點作為是否手術的依據。

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Clinical study of the timing of decompressive cranioectomy in treatment of malignant hemispheric infarction

LIU Jinping，TAN Haibin，WANG ZhenYu, et al

(DepartmentofNeurosurgery，SichuanAcademyofMedicalSciences&SichuanProvincialPeople′sHospital，Chengdu610072，China)

【Abstract】ObjectiveTo assess the clinical effects of decompressive cranioectomy at different time point in treatment of malignant hemispheric infarction. MethodsThe medical records of 55 patients with malignant hemispheric infarction treated in our department from June 2009 to September 2014 were analyzed. Fifteen cases operated 48 hours after onset of the infarction. 17 cases operated within 48 hours and 23 cases received only conservative management. The mRS(modified Rankin scale)scores at the twelfth month were compared among conservative group and operation groups at different time. ResultsThe mortality rate in delayed operation group(33.33%) was lower than that of early operation group (23.53%, P<0.05), and higher than that of the conservative group(69.56%, P<0.05). Moreover, the mRS 0-4 at the twelfth in the delayed operation group was lower than in that in the early operation group, and higher than conservative group(P<0.05). ConclusionDecompressive cranioectomy at 48 hours after onset of malignant hemispheric infarction is also effective on reducing the overall mortality and morbidity. The timing of operation should be decided individually according to the conscious level, change of pupil and dynamic CT scanning rather than a certain time point.

【Key words】Malignant hemispheric infarction; Decompressive cranioectomy; Timing of operation

基金項目：四川省衛計委科技支撐計劃(140083)

【中圖分類號】R 651.1+1

【文獻標志碼】A

doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2016.06.015

(收稿日期：2016-02-23； 修回日期： 2016-03-25； 編輯： 母存培)