中藥干預椎動脈起始段支架置入術后再狹窄的回顧性對照研究

童晨光，祁江峽，張曉暉，朱鳳水

中藥干預椎動脈起始段支架置入術后再狹窄的回顧性對照研究

童晨光1，祁江峽1，張曉暉1，朱鳳水2

1.中國中醫科學院西苑醫院(北京 100091)，E-mail：xytcg@sina.com；2.首都醫科大學宣武醫院

摘要：目的觀察中藥干預椎動脈起始段支架置入術后再狹窄的療效，探討影響再狹窄的中醫證型因素。方法入選2009年3月—2010年2月首都醫科大學宣武醫院行椎動脈起始段支架置入術且未服用中藥的41例病人(44枚支架)，2009年3月—2011年12月中國中醫科學院西苑醫院行椎動脈起始段支架置入術并接受中藥治療的37例病人(40枚支架)，對臨床資料進行回顧性分析。結果支架組、支架+中藥組病人的基線資料(年齡、性別、既往病史、病變長度、管徑大小，殘余狹窄、支架類型、基礎用藥、中醫證型)均無統計學意義。隨訪12個月，支架組再狹窄率31.8%(14/44)，支架+中藥組再狹窄率12.5%(5/40)，兩者具有統計學意義(P<0.05)。支架術后的中醫證型以血瘀證、氣虛證為主，其次為痰證。術后12個月時，支架組的血瘀證、氣虛證均明顯增多，與術后比較有統計學意義(P<0.05)，痰證也明顯增多，但無統計學意義。而支架中藥組的血瘀證、氣虛證均明顯減少，與支架組相比，差異有統計學意義(P<0.05)，痰證也下降明顯，但無統計學意義。結論中藥可以減少椎動脈起始段支架置入術后再狹窄的發生。血瘀證、氣虛證可能是椎動脈起始段支架置入術后再狹窄發生的重要影響因素之一，再狹窄發生率的明顯下降很有可能是因為中藥有效的干預了上述中醫證候要素。

關鍵詞：缺血性卒中；椎動脈；支架；再狹窄；血瘀證；氣虛證

椎動脈起始段狹窄(vertebral artery origin stenosis，VAOS)是缺血性卒中的主要原因之一[1]。椎動脈支架置入術被認為是椎動脈起始段狹窄的一種有效、安全的治療方法[2-3]，但椎動脈支架術后再狹窄率很高，是所有顱內外血管支架成形術中再狹窄率最高的。國外多中心前瞻性研究(SSYLVIA)報道椎動脈顱外段支架后再狹窄率高達35%[4]，華揚等[5]研究顯示177例椎動脈起始段狹窄病人(192枚支架)支架術后1年的再狹窄率高達42.7%。如何減少椎動脈支架置入術后再狹窄，這一問題始終沒有得到有效解決。本研究觀察中藥是否可以減少椎動脈起始段支架置入術后再狹窄的發生，并探討影響再狹窄發生的中醫證型因素。

1資料與方法

1.1臨床資料入選2009年3月—2010年2月首都醫科大學宣武醫院接受椎動脈起始段支架治療，且術后未服用過中藥的41例病人作為支架組，2009年3月—2011年12月中國中醫科學院西苑醫院接受椎動脈起始段支架治療，且術后服用中藥的37例作為支架+中藥組。回顧性分析臨床資料。

1.2納入標準因癥狀性(缺血性卒中或TIA)椎動脈起始段重度狹窄(經DSA證實狹窄程度≥70%)而接受支架治療成功的病人；術后殘余狹窄<20%；無圍術期嚴重并發癥；病人術后的基礎用藥為標準西藥治療(口服阿司匹林100 mg/d，波立維75 mg/ d，立普妥20 mg/d)至少3個月(3～12)個月；隨訪資料完整。

1.3臨床定義缺血性卒中定義為椎-基底動脈缺血所致的局灶性神經功能缺損持續時間>24 h或經過頭部CT、MRI等影像檢查確診的腦梗死。TIA定義為有短暫性腦缺血癥狀，持續時間<24 h且無腦梗死的影像學表現。

服用中藥定義為術后連續服用中成藥或中藥湯劑至少3個月(3～12)個月。中風病證量化診斷標準參照1994年國家中醫藥管理局腦病急癥科研協組共同制訂的《中風病辨證診斷標準》，將病人分為風證、火熱證、痰證、血瘀證、氣虛證、陰虛陽亢證六個中醫證型。

1.4觀察方法根據術后12個月首都醫科大學宣武醫院病人的血管超聲結果和中國中醫科學院西苑醫院病人的CTA結果判定再狹窄發生率。再狹窄定義為血管超聲或CTA提示血管狹窄≥50%。同時記錄兩組病人與狹窄血管相關的腦缺血事件發生情況及中醫證候變化情況。

2結果

2.1兩組基線資料比較兩組基線資料比較無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1　兩組基線資料比較

2.2兩組置入支架情況支架組41例，共置入44枚支架，其中藥物洗脫支架11枚。支架+中藥組37例，共置入40枚支架，其中藥物洗脫支架8枚。兩組病人所置入支架的基線資料比較無統計學意義(P>0.05)。詳見表2。

表2　兩組病人置入支架情況

2.3兩組中醫證型比較(見表3)

表3　兩組病人中醫證型比較 　例(%)

2.4兩組再狹窄發生情況兩組隨訪12個月，支架組有14例發生再狹窄，再狹窄發生率31.8%(14/44)；支架+中藥組有5例發生再狹窄，再狹窄發生率12.5%(5/40)。中藥+支架組的再狹窄率明顯低于單純支架組，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.5兩組發生腦缺血事件比較隨訪期間支架組有5例(5/41，12.2%)發生腦缺血事件，缺血性卒中1例，TIA 4例。支架+中藥組有3例(3/37，8.1%)發生腦缺血事件，均為TIA。支架+中藥組發生腦缺血事件較單純支架組少，但兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.6兩組中醫證型變化的比較術后12個月時，支架組血瘀證、氣虛證明顯增多，與術后比較有統計學意義(P<0.05)，痰證也有明顯增多，但無統計學意義。詳見表4。支架+中藥組的血瘀證、氣虛證均明顯下降，其他各證型也均有下降，但與術后比較無統計學意義(P>0.05)。詳見表5。兩組病人相比，在術后12個月，支架+中藥組的血瘀證、氣虛證減少明顯，與支架組相比，差異有統計學意義(P<0.05)，痰證也明顯減少，但無統計學意義。詳見表6。

表4　支架組中醫證型變化的比較　例(%)

表5　支架+中藥組中醫證型變化的比較 　例(%)

表6　兩組病人術后12個月中醫證型比較　例(%)

3討論

支架術后再狹窄是一個復雜的病理過程，其發生機制涉及內膜增生、血栓形成、血管彈性回縮和炎性反應修復等多方面。根據以往不同的研究，促進椎動脈起始段支架術后再狹窄發展的因素還包括吸煙、高血脂、病變長度、管徑大小，殘余狹窄、支架類型等[6]。試圖干預所有相關因素而達到防治目的是比困難的，對此現代醫學尚無良策。

有研究顯示，藥物洗脫支架可以明顯減少再狹窄的發生[7-8]，但是再狹窄發生率的報道并不一致。Taylor等[6]的研究發現，44例接受藥物洗脫支架治療的椎動脈開口狹窄病人，平均隨訪7.7個月，再狹窄發生率高達48%。由于支架內血栓形成概率較裸支架明顯升高[9]，術后口服抗血小板聚集藥物時間較裸支架延長1倍以上，增加了出血風險。更重要的是目前并沒有專用的椎動脈藥物洗脫支架，藥物毒性對于神經血管的安全性也有待評估。

中藥是在整體辨證指導下，根據病人陰陽氣血的盛衰進行治療，雖然具體的病理環節并不十分明確，但多種成分綜合作用的整體效應能夠在一定程度上彌補西醫單一病理環節干預的不足[10]。以往很多的基礎研究已證明，中藥可以干預冠脈介入術后的血管內皮功能、炎癥反應、細胞凋亡、血管內皮反應性增生、血栓形成和血管重構等，顯示出良好的應用前景。

椎動脈起始段支架置入術式簡單、手術風險低、并發癥少、 成功率高，已在臨床廣泛使用，但支架后再狹窄發生率很高，已成為制約其發展的瓶頸。故本研究以成功完成椎動脈起始段支架置入術后的病人為研究對象，兩組病人的基線資料(包括年齡、性別、既往病史、病變長度、管徑大小，殘余狹窄、支架類型)無統計學意義。兩組基礎用藥均為標準西藥治療，觀察加用中藥組是否具有減少再狹窄的臨床療效。結果顯示，支架組再狹窄率31.8%(14/44)，支架+中藥組再狹窄率12.5%(5/40)，兩組差異有統計學意義(P<0.05)，說明加用中藥組確實具有減少再狹窄發生的療效。同時，支架+中藥組具有較低的腦缺血事件復發率8.1%(3/37)，但兩組比較未達到統計學意義。

從中醫證型的分布與演變規律來看，支架術后的中醫證型均以血瘀證、氣虛證為主，其次為痰證，而風證、火熱證、陰虛陽亢證較少。術后12個月時，支架組的血瘀證、氣虛證明顯增多，與術后比較有統計學意義(P<0.05)，痰證也明顯增多，但無統計學意義。而支架+中藥組的血瘀證、氣虛證均明顯下降，但與術后比較無統計學意義(P>0.05)。在椎動脈起始段支架置入術后，血瘀證、氣虛證是最主要的中醫證候要素，其次是痰證。形成原因有學者分析認為腦動脈支架置入術相當于中醫的消法，具有清除瘀血痰濁的作用，但由于其破血耗氣之力峻猛，使得瘀血未盡而元氣受損[11]，這符合傳統中醫“大病后必有氣虛”的認識。術后12個月支架組的血瘀證、氣虛證明顯增多，痰證也有增多，單純的西藥治療不能干預中醫證候要素，而加用中藥可以明顯減少血瘀證、氣虛證，痰證也有所下降。血瘀證、氣虛證、痰證可能是椎動脈起始段支架置入術后再狹窄的重要影響因素，尤以血瘀證、氣虛證為主。加用中藥組再狹窄發生率的明顯下降很有可能是因為有效的干預了上述中醫證候要素。

中醫認為，支架打通狹窄血管具有強力的破血逐瘀滌痰的作用，但同時也耗傷正氣，而且支架造成的血管內膜損傷，使舊瘀未盡而新瘀又生。本研究的結果發現，西醫的二級預防用藥(包括抗血小板聚集藥、他汀類降脂藥)難以干預血瘀證、氣虛證、痰證等中醫證候要素，故不能從根本上對支架后再狹窄進行有效防治。中藥具有多途徑、多環節干預的優勢，與西醫優勢互補為椎動脈起始段支架置入術后再狹窄這一難題開辟了一條新的治療途徑。但本研究僅為回顧性對照研究，證據等級不高，下一步將進行更加科學規范的前瞻性隨機雙盲對照研究，以期獲得更有力的證據。

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(本文編輯王雅潔)

基金項目：中 國中醫科學院西苑醫院課題資助項目[No.XYKY-MP(2013)-24]

中圖分類號：R743.3R255

文獻標識碼：A

doi：10.3969/j.issn.1672-1349.2016.10.006

文章編號：1672-1349(2016)10-1075-04

(收稿日期：2015-12-16)