單側椎弓根螺釘聯合腰椎后路椎間融合術治療腰椎間盤突出癥的效果研究

譚　斌

重慶市開縣人民醫院 骨科(重慶　405400)

單側椎弓根螺釘聯合腰椎后路椎間融合術治療腰椎間盤突出癥的效果研究

譚斌

重慶市開縣人民醫院 骨科(重慶405400)

【摘要】目的探討單側椎弓根螺釘聯合腰椎后路椎間融合術在腰椎間盤突出癥治療中的臨床效果。方法 選取腰椎間盤突出癥急性發作患者100 例，隨機分為雙側椎弓根螺釘內固定組(常規組)和單側椎弓根螺釘聯合腰椎后路椎間融合術組(結合組)，各50例。對兩組治療前及治療后1 w、2 w、30 d、60 d、90 d及末次隨訪時患者的水腫、疼痛等癥狀和運動功能進行評價。結果治療后結合組各階段的腰腿痛VAS評分、MacNab腰腿痛療效評價、ODI評分均優于常規組(P<0.05)，水腫明顯減輕，關節活動度增加，兩組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。結論單側椎弓根螺釘聯合腰椎后路椎間融合術中遠期可明顯減輕患者的水腫、疼痛，促進其運動功能恢復。

【關鍵詞】腰椎間盤突出癥；單側椎弓根螺釘內固定；雙側椎弓根螺釘內固定；腰椎后路椎間融合術

腰椎間盤突出癥多伴腰椎不穩，這是腰腿痛的最常見病因，腰椎不穩所致突出髓核壓迫神經根，可致神經根變性，嚴重者可致殘，積極治療腰椎間盤突出癥伴腰椎不穩是預防神經根變性的關鍵[1]。目前治療此類疾病主要采取單側或雙側椎弓根螺釘內固定及腰椎后路椎間融合術，但雙側椎弓根螺釘內固定對硬脊膜及神經根的牽拉刺激過多，雙側堅強固定后融合節段剛度過高可能導致臨近節段退行性病變而產生相應的臨床癥狀[2]。而單側椎弓根螺釘的剛性較低，單側固定的旋轉穩定性較差，容易導致內固定失敗和假關節形成[3-4]，我們發現，單側椎弓根螺釘聯合腰椎后路椎間融合術可解決上述難題，現報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

選取2013年6月至2016年2月開縣人民醫院收治的非手術治療3個月無效且合并有腰椎不穩的腰椎間盤突出癥患者100例。腰椎間盤突出癥診斷標準[5]：1)有腰部外傷、慢性勞損或受寒濕史，大部分患者在發病前有慢性腰痛史，常發生于青壯年，具有典型的腰痛伴下肢放射痛癥狀，影像學提示為單節段腰椎椎問盤突出；2)腰痛向臀部及下肢放射，腹壓增加(如咳嗽、噴嚏)時疼痛加重；3)脊柱側彎，腰生理弧度消失，病變部位椎旁有壓痛，并向下肢放射，腰活動受限；4)下肢受累神經分部區有感覺過敏或遲鈍，病程長者可出現肌肉萎縮、直腿抬高或加強試驗陽性、膝、跟腱反射減弱或消失、趾背伸力減弱；5)X線攝片檢查：腰生理前凸消失，病變椎間盤可能變窄，相鄰邊緣有骨質增生，CT(MRI)檢查示椎間盤突出的部位及程度，有椎間不穩，椎間隙高度丟失，小關節退變，腰椎側位或動力位X線片提示病變節段椎體位移≥4 mm或椎體間成角≥100°。 納入標準：1)根據病史、臨床表現及影像學檢查確診為椎間盤突出癥；2)CT或MRI表現與癥狀、體征完全一致的單節段椎間盤突出或脫出；腰椎動態位X線片上有節段腰椎不穩。排除標準：1)既往有腰椎手術史；2)合并腰椎滑脫、腫瘤、畸形或椎問盤感染或椎間盤嚴重鈣化；3)患者基礎條件較差，或合并不能耐受針刺的嚴重疾病。所有患者?？撇轶w示腰椎后凸畸形，椎旁壓痛，直腿抬高試驗陽性；左或右下肢感覺肌力減退，腰椎CT顯示腰椎至骶椎椎間盤左或右側突出骨化，并壓迫左或右神經根。白細胞、中性粒細胞計數高于正常。將100例患者隨機分為雙側椎弓根螺釘內固定組(常規組)和單側椎弓根螺釘聯合腰椎后路椎間融合術組(結合組)，各50例。常規組男31例，女19例；年齡 25～61( 46.40±5.38)歲；病程4 d～6個月，平均122.82 d；18 例有不同程度的腰部勞損史，9例有腰扭傷病史。結合組男28例，女22例；年齡 22～60(44.91±5.75)歲；病程9 d～7個月，平均117.89 d；23 例有不同程度的腰部勞損史，12例有腰扭傷病史。兩組患者年齡、性別、病史、病情等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法

常規組采用雙側椎弓根螺釘內固定，聯合組則采用單側椎弓根螺釘聯合腰椎后路椎間融合術[6]：全麻狀態下取腰椎中線做長5 cm切口，依次切開皮膚、皮下組織，顯露腰背筋膜，單齒拉鉤牽開皮膚及皮下組織，剝離患側椎旁肌，暴露病變節段上下椎板及關節突，采用"人字嵴"頂點定位方法，依次置入椎弓根螺釘，將硬膜囊及神經根牽向對側，顯露突出的纖維環和髓核組織，縱向切開纖維環，去除髓核。探查側隱窩，充分松解受壓的神經根，逐次刮除軟骨終板，暴露骨性終板，選擇合適型號的椎間融合器置入椎間隙，適當加壓鎖定椎弓根螺釘尾帽。沖洗止血后留置引流管，逐層閉合切口。常規治療方法如下：口服NSAIDs類藥物，臥硬板床休息2 w以上，避免久坐；可帶腰圍等具支撐作用的護具、作腰部熱敷和頻譜儀照射以使腰及患肢得到保暖；囑患者清淡飲食，多飲水，多食含纖維豐富的蔬菜和水果，忌食生冷、油膩食物。多食滋補肝腎的食物如動物肝腎、羊內、大棗等；指導患者加強腰背肌功能鍛煉；給予患者心理疏導，使其樹立戰勝疾病的信心。

1.3觀察指標及測定工具

治療前及治療后1 w、2 w、30 d、60 d、90 d及末次隨訪時，采用視覺模擬疼痛量表(visual analogue scale，VAS)評分、Oswestry功能障礙指數(Oswestry disability index，ODI)評分、MacNab腰腿痛療效評價，比較兩組患者功能恢復和疼痛緩解情況；并在治療前和末次隨訪時比較兩組水腫程度和關節活動度。

1.4統計學方法

2結果

2.1回訪情況

治療后1 w、2 w、30 d、60 d、90 d及末次隨訪時結合組得到回訪的患者有35例，常規組有34例，其他患者因聯系地址、聯系電話變動及其他原因未得到回訪。

2.2兩組患者治療前后腰腿痛VAS評分比較

治療前兩組患者腰、腿痛VAS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后結合組各時間點的腰、腿痛VAS評分均低于常規組(P<0.05)(表1和表2)。

表1　兩組患者腰痛VAS評分，分)

表2　兩組患者腿痛VAS評分比較，分)

2.3兩組患者末次隨訪時臨床癥狀比較

末次隨訪時兩組患者水腫減輕，關節活動度增加，但結合組患者的改善更為明顯，兩組比較，差異有統計學意義(P<0.05)；治療前兩組患者水腫和關節活動度評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)(表3)。

表3　兩組患者臨床癥狀評分±s，分)

2.4兩組患者MacNab腰腿痛療效評價

經Ridit分析，治療后30 d、60 d、90 d及末次隨訪時，結合組患者的MacNab腰腿痛手術療效評價均明顯優于常規組(P<0.05)(表4)。

表4　兩組患者MacNab腰腿痛手術療效比較

2.5兩組患者治療前后ODI評分比較

治療后30 d、60 d、90 d及末次隨訪時，兩組ODI評分比較，差異有統計學意義 (P<0.05)(表5)。

表5　兩組患者ODI評分比較，分)

3討論

腰椎間盤突出癥主要臨床表現為頸痛、腰痛、肩痛、下肢痛或膀胱、直腸出現相應功能障礙，嚴重影響患者日常生活。由于社會競爭加劇，勞累奔波程度增加，生活壓力過大等諸多因素影響，近年來腰椎間盤突出癥發病率顯著上升。目前認為腰椎間盤突出癥的病因是椎間盤變性、纖維環破裂后髓核向后方突出，甚至脫出進入椎管內，致使病變節段神經根受到刺激或壓迫所致[7]。大多數腰椎間盤突出癥患者伴有腰椎不穩，一般認為這是引起腰腿痛的主要病因。腰椎不穩導致突出髓核壓迫神經根，可致神經根變性，甚至導致患者殘廢[8]。腰椎間盤突出癥治療的關鍵是消除腰椎不穩，而消除腰椎不穩的關鍵是能否有效地減壓和穩定地固定[9]。過去臨床上普遍采用腰椎椎板切除術來治療腰椎間盤突出癥，其既可探明椎管內病變的性質和程度，也可解除椎管的壓迫物，使受壓的脊髓或神經根恢復其功能，消除癥狀。但是腰椎椎板切除術僅適合于腰椎退變不嚴重的青壯年患者，而對腰椎退變嚴重的中老年患者療效不佳，并且椎管減壓也不夠徹底，此外腰椎椎板切除術的手術視野較小，對手術醫生的要求很高，稍有失誤就會損傷患者的神經根和硬膜囊[10]。目前治療腰椎間盤突出癥伴腰椎不穩的手術主要是腰椎后路椎間融合術、單側或雙側椎弓根螺釘內固定。腰椎融合術是現在臨床上治療腰椎退變性疾病的常見術式[11],但此手術使腰椎的生物力學產生相應改變，從而導致鄰近節段退變(adjacent segment degeneration,ASD)過程加速,進而影響腰椎退變性疾病的中、遠期治療效果[12]。術前鄰近節段椎間盤若發生退行性改變，實施腰椎融合術使相應節段堅固固定，增加的應力負荷將使慢性損傷加劇，加速腰椎退變性疾病的病理進程，故融合術后ASD頻發[13-14]。研究顯示，術前鄰近節段椎間盤明顯退行性改變發生率為6.4%～19.8%，融合術后鄰近節段椎間盤ASD發生率為7.8%～95%。近年來興起的治療腰椎間盤突出癥的方法是單側或雙側椎弓根螺釘內固定術，這兩種手術能達到一定的生物力學強度，使椎體保持穩定，且這兩種術式內固定及減壓切口較小，對組織的破壞和形成的瘢痕面積也小，可大幅減少醫源性椎管狹窄的發生率。目前普遍認為，椎弓根螺釘能夠達到即刻穩定的效果，提高腰椎融合率，促進患者康復[15]。其中椎間不穩的患者在解除神經根受壓的同時需行內固定椎間融合術[16]。雙側椎弓根螺釘內固定因具有重建脊柱即刻穩定性、有效促進融合等優點而廣泛應用于臨床，但其增加了腰椎剛度，對硬脊膜及神經根的牽拉刺激過多，且雙側堅強固定的融合節段剛度過高，致使臨近節段產生退行性病變而出現相應的臨床病變。堅固內固定將導致鄰近節段椎間盤和關節突關節的載荷改變，使其活動度增加，椎間盤應力增高，繼發鄰近節段的椎間盤突出、關節突關節退變、固定節段的骨質減少、骨融合率下降、假關節形成等相關并發癥，存在手術時間長、創傷大、出血多，遠期可能加速鄰近節段退變等問題。單側椎弓根螺釘內固定的手術時間和術中出血量均較雙側椎弓根螺釘內固定術少，對患者造成的遠期潛在危險較低[17]。單側椎弓根螺釘的固定強度較弱，剛性降低，單側固定的旋轉穩定性較差，容易導致內固定失敗和假關節形成。但臨床上采用單側椎弓根螺釘聯合腰椎后路椎間融合術則可以解決這一技術難題。單側椎弓根螺釘聯合腰椎后路椎間融合術固定剛性較低，使得相鄰節段應力增加相對較少，有助于減少相鄰節段退變的發生率。手術過程中僅需暴露一側，使棘突及其附屬韌帶受到的破壞較小，對側未受到任何破壞，其解剖結構從而能完整保留下來，并能顯著降低內固定時間和費用，在維持腰椎生物力學穩定性和臨床治療效果方面，與雙側固定相比有明顯優勢。故本研究結合組治療后各階段的腰腿痛VAS評分、MacNab腰腿痛療效評價、Oswestry 功能障礙指數評分均高于常規組，療效明顯提高，水腫、疼痛等臨床癥狀明顯減輕。

綜上所述，單側椎弓根螺釘聯合腰椎后路椎間融合術可明顯減輕腰椎間盤突出癥急性發作期患者的水腫、疼痛，促進其運動功能恢復。

參考文獻

[1]嚴麗君.后路椎間盤鏡治療腰椎間盤突出癥圍術期的護理[J].護士進修雜志,2009,24(7):663-664.

[2]Watters WC 3rd,McGirt MJ.An evidence-based review of the literature on the consequences of conservative versus aggressive discectomy for the treatment of primary disc herniation with radiculopathy[J].Spine J,2009,9(3):240-257.

[3]Ruetten S,Komp M,Merk H,et al.Recurrent lumbar disc herniation after conventional discectomy: a prospective,randomized study comparing full-endoscopic interlaminar and transforaminal versus microsurgical revision[J].J Spinal Disord Tech,2009,22(2):122-129.

[4]Ahn Y,Lee SH,Park WM,et al.Percutaneous endoscopic lumbar discectomy for recurrent disc herniation: surgical technique,outcome,and prognostic factors of 43 consecutive cases[J].Spine,2004,29(16):326-332.

[5]徐德利,林浩,陶海鷹.雙側椎弓根螺釘置入內固定修復腰椎間盤突出:椎間高度恢復的影像學評估[J].中國組織工程研究,2015,19(26):4191-4196.

[6]Lee DY,Shim CS,Ahn Y,et al.Comparison of percutaneous endoscopic lumbar discectomy and open lumbar microdiscectomy for recurrent disc herniation[J].J Korean Neurosurg Soc,2009,46(6):515-521.

[7]Gibson JN,Waddell G.Surgical interventions for lumbar disc prolapse: updated Cochrane Review[J].Spine,2007,32(16):1735-1747.

[8]Meredith DS,Huang RC,Nguyen J,et al.Obesity increases the risk of recurrent herniated nucleus pulposus after lumbar microdiscectomy[J].Spine J,2010,10(7):575-580.

[9]Kim JM,Lee SH,Ahn Y,et al.Recurrence after successful percutaneous endoscopic lumbar discectomy[J].Minim Invasive Neurosurg,2007,50(2):82-85.

[10] Werns SW,Lucchesi BR.Free radicals and ischemic tissue injury[J].Trends Pharmacol Sci,1990,11(4):161-166.

[11] Bocci V,Pogni R,Corradeschi F,et al.Oxygen-ozone in Orthopaedics: EPR Detection of Hydroxyl Free Radicals in Ozone-Treated "Nucleus Pulposus" Material[J].The Neuroradiology Journal,2001,14(1):55-59.

[12] 徐德利,林浩,陶海鷹.雙側椎弓根螺釘置入內固定修復腰椎間盤突出:椎間高度恢復的影像學評估[J].中國組織工程研究,2015,19(26):4191-4196.

[13] Larini A,Bianchi L,Bocci V.The ozone tolerance: I) Enhancement of antioxidant enzymes is ozone dose-dependent in Jurkat cells[J].Free Radic Res,2003,37(11):1163-1168.

[14] 譚健,李平元,歐軍,等.單側椎弓根螺釘固定聯合椎間融合術治療腰椎間盤突出癥[J].實用骨科雜志,2015,21(1):5-8.

[15] Lo Giudice G,Valdi F,Gismondi M,et al.Acute bilateral vitreo-retinal hemorrhages following oxygen-ozone therapy for lumbar disk herniation[J].Am J Ophthalmol,2004,138(1):175-177.

[16] G?rseth M,Sonnewald U,White LR,et al.Metabolic changes in the cerebrospinal fluid of patients with lumbar disc herniation or spinal stenosis[J].J Neurosci Res,2002,69(5):692-695.

[17] 趙衛俠,劉波,蔣慶新,等.200例腰椎間盤突出癥患者疼痛相關因素分析[J].頸腰痛雜志,2009,30(5):456-457.

Study on the Effects of Unilateral Pedicle Screw Fixation Combined with Posterior Lumbar Interbody Fusion in the Treatment of Lumbar Disc Herniation

TanBin.

DepartmentofOrthopedicSurgery,People′sHospitalofKaiCounty,Chongqing405400,China

【Abstract】ObjectiveTo evaluate the clinical effects of unilateral pedicle screw fixation combined with posterior lumbar interbody fusion in the treatment of lumbar disc herniation. Methods100 patients with lumbar intervertebral disc herniation were selected and randomly divided into the conventional group with bilateral pedicle screw fixation and the combination group with unilateral pedicle screw fixation combined with posterior lumbar interbody fusion. Each group consisted of 50 cases. The patients' symptoms including edema and pain and their motor function were evaluated by comparing the data obtained before the treatment, in the follow-ups conducted 1 week, 2 weeks, 30 days, 60 days and 90 days after the treatment respectively, and in the last follow-up. Results There were significant difference in the visual analogue scale (VAS) score of lumbocrural pain, the MacNab back leg pain efficacy evaluation and the Oswestry disability index (ODI) respectively between the conventional group and the combination group (P<0.05) in each of the follow-up stages, and the clinical effects of the combination group were superior to those of the conventional group. The symptoms including edema and pain were evidently relieved, and there was a significant difference in relieving the symptoms between the conventional group and the combination group (P<0.05). ConclusionIn the middle and long term, the unilateral pedicle screw fixation combined with posterior lumbar interbody fusion is very effective in relieving the symptoms including edema and pain in patients with lumbar disc herniation and in facilitating the recovery of their motor function.

【Key words】Lumbar intervertebral disc herniation; Unilateral pedicle screw fixation; Bilateral pedicle screw fixation; Posterior lumbar interbody fusion

doi:10.3969/j.issn.1674-2257.2016.02.026

【中圖分類號】R681.5

【文獻標志碼】A

網絡出版地址:http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1705.R.20150816.1125.004.html

·論著·