2型糖尿病周圍神經病變患者振動感覺閾值和骨質疏松的相關性研究*

張志紅，晏丕軍，鐘海花，李　華，何　煦

1.瀘州醫學院附屬醫院 內分泌科 (瀘州　646000)；2.成都醫學院臨床醫學院 臨床醫學實驗教學中心(成都　610500)

2型糖尿病周圍神經病變患者振動感覺閾值和骨質疏松的相關性研究*

張志紅1，晏丕軍1，鐘海花1，李華1，何煦2△

1.瀘州醫學院附屬醫院 內分泌科 (瀘州646000)；2.成都醫學院臨床醫學院 臨床醫學實驗教學中心(成都610500)

【摘要】目的探討2型糖尿病周圍神經病變 (DPN) 患者振動感覺閾值 (VPT)與骨質疏松(OP)之間的關系。方法選取2012年8月至2014年6月瀘州醫學院附屬醫院內分泌科確診的2型糖尿病(T2DM)患者共230例， 根據癥狀、體征和實驗室檢查，分為糖尿病周圍神經病變組(DPN組，n=56)和非神經病變組(NDPN組，n=174)，測定兩組患者腰椎1-4 (L1-4)、股骨頸、股骨大轉子和wards 三角骨礦密度(BMD)，并比較分析VPT與L1-4、股骨頸、股骨大轉子、wards三角BMD 以及血鈣(Ca2+) ﹑踝肱指數(ABI)等指標的相關性。同時，根據BMD將所有研究對象分為單純T2DM組 (non-OP組，n=142)和T2DM合并OP組 (OP組，n=88例)， 比較各組DPN的患病率及VPT變化趨勢。采用logistic回歸法，分析T2DM患者發生OP的危險因素。結果DPN組VPT明顯高于NDPN組，L1 BMD、L2 BMD、 L3 BMD、 L4 BMD、L1-4BMD、股骨頸BMD、股骨大轉子BMD 和wards三角BMD 明顯低于NDPN組(P<0.05或P<0.01)。相關分析顯示，DPN組患者VPT與年齡、收縮壓(SBP)和糖化血紅蛋白(HbA1c)呈正相關(P<0.05或P<0.01)，與Ca2+、L1 BMD、L2 BMD、 L3 BMD、 L4 BMD、L1-4BMD、股骨頸BMD、股骨大轉子BMD 和wards三角BMD呈負相關 (P<0.05或P<0.01)。多元逐步回歸分析顯示，年齡、HbA1c和Ca2+是影響T2DM患者VPT水平的獨立相關因素。OP組DPN的患病率和VPT水平明顯高于non-OP組(P<0.01)。logistic回歸分析顯示，年齡和VPT是預測T2DM患者OP發病的危險因素。結論DPN患者VPT水平與腰椎、髖部BMD密切相關，Ca2+代謝紊亂、增齡、高血糖、高血壓可能是DPN和OP之間共同的發病機制和危險因素。早期測定T2DM患者VPT水平并采取措施干預，有利于早期防治或延緩DPN和OP的發生發展。

【關鍵詞】2型糖尿病；糖尿病周圍神經病變；振動感覺閾值；骨質疏松

糖尿病(DM)和骨質疏松(OP)存在多種共同的危險因素和發病機制，包括增齡、氧化應激、高血壓、高血糖、慢性腎臟疾病和鈣代謝紊亂等[1]。糖尿病周圍神經病變(DPN)是DM最常見的慢性微血管并發癥，是導致DM足潰瘍、感染及壞疽的主要危險因素。大量臨床研究[2-3]證實，1型糖尿病(T1DM)患者周圍神經病變與OP相關，而2型糖尿病(T2DM)患者周圍神經病變對OP的影響鮮有報道。因此，有理由認為T2DM患者周圍神經病變的發生發展可能與OP具有密切聯系。振動感覺閾值(VPT)被認為是早期發現DPN的一種評判標準，且可預測DM足潰瘍風險。骨礦密度 (BMD)是骨礦物代謝中量化骨量的重要指標，用于早期診斷OP。目前，尚未見T2DM合并周圍神經病變患者VPT與BMD的相關性報道。本研究測定了T2DM合并周圍神經病變患者VPT水平，并分析VPT與L1-4﹑髖部(股骨頸、大粗隆、wards 三角)BMD的關系，旨在闡明T2DM合并周圍神經病變患者VPT與OP的關系，為T2DM周圍神經病變患者早期防治OP提供一定的理論依據。

1資料與方法

1.1臨床資料

選取2012年8月至2014年6月瀘州醫學院附屬醫院內分泌科確診的T2DM患者，均符合1999年世界衛生組織(WHO)制定的T2DM診斷標準，并排除以下情況：糖尿病急性并發癥；急慢性肝膽系統疾病；甲狀腺功能亢進癥；甲狀旁腺功能亢進癥；長期臥床；長期應用激素、降鈣素、活性維生素D、鈣劑等影響骨代謝藥物；子宮及附件全切術；卵巢早衰；中毒性末梢神經炎、感染性多發性神經炎、脈管炎等其他疾病所致的神經病變；頸椎病；腰椎病史；Pagets病(畸形性骨炎)；強直性脊柱炎；惡性腫瘤及骨轉移；血液系統疾病。共納入230例T2DM患者，其中，男100 例，女130 例。根據癥狀、查體及實驗室檢查，分為非神經病變組 (NDPN組，n=174)和神經病變組 (DPN組，n=56)。同時，根據BMD將所有研究對象分為單純T2DM組 (non-OP組，n=142)和T2DM合并OP組 (OP組，n=88)。

1.2觀察指標

1.3診斷標準

DPN[4]：遠端肢體有“手套型”和“襪套型”感覺異常、四肢麻木、針刺感及灼燒樣感覺異常和感覺減退等癥狀，以下4項檢查中，有2項或2項以上異常：1) VPT>15 V；2)10 g單尼龍絲檢查示淺感覺減弱或消失；3)40 g針頭壓力刺痛覺檢查示減弱或消失；4)膝腱反射減退或消失。

OP[5]：根據WHO推薦的診斷標準，將OP定義為T值≤-2.5，骨量減少定義為-2.5-1.0。T值計算公式：T值=(BMD所測值-BMD同性別年輕人群參考值)/SD同性別年輕人群參考值。本研究未納入骨量減少人群。

1.4統計學處理

2結果

2.1各組間臨床特征比較

DPN組年齡、SBP和VPT明顯高于NDPN組，而Ca2+、TC、L1BMD、L2BMD、 L3BMD、 L4BMD、L1-4BMD、股骨頸 BMD、股骨大轉子BMD和wards BMD明顯低于NDPN組(P<0.05或P<0.01) (表1)。

表1　兩組患者臨床特征比較±s)

2.2相關分析

相關分析顯示，T2DM患者VPT與年齡、SBP和HbA1c呈正相關(P<0.05或P<0.01)，與DBP、TG、Ca2+、L1BMD、L2BMD、 L3BMD、 L4BMD、L1-4BMD、股骨頸BMD、股骨大轉子BMD和wards三角BMD呈負相關 (P<0.05或P<0.01)。在T2DM患者，以VPT為因變量，以年齡、SBP、HbA1c、DBP、TG、Ca2+、L1BMD、L2BMD、 L3BMD、 L4BMD、L1-4BMD、股骨頸BMD、股骨大轉子BMD和wards三角BMD為自變量進行多元逐步回歸分析，結果顯示，年齡、HbA1c和Ca2+是影響T2DM患者VPT水平的獨立相關因素(表2)。

表2　T2DM患者VPT水平與各變量的相關性分析

2.3兩組間DPN患病率及VPT水平比較

OP組DPN的患病率和VPT水平明顯高于non-OP組，DPN的患病率約是non-OP組的2.06倍 (均P<0.05) (表3)。

表3　兩組間DPN患病率及VPT水平比較

注：與non-OP組比較，*P<0.01

2.4T2DM合并OP相關因素的logistic回歸分析

logistic回歸分析顯示，年齡和VPT是預測T2DM患者OP患病的危險因素(表4)。

表4　T2DM合并OP相關因素的logistic回歸分析

3討論

越來越多的證據[1-3]顯示，T1DM周圍神經病變與OP之間存在密切聯系，Strotmeyer等[6]又發現，周圍神經功能減退與髖部及跟骨的BMD減少相關，這就提示T2DM周圍神經功能減退與骨代謝之間可能相關。本研究通過測定患者L1-L4、股骨頸、股骨大轉子、wards三角BMD和VPT比較發現，DPN組VPT明顯高于NDPN組，而L1-L4和股骨頸、股骨大轉子、wards三角BMD明顯低于NDPN組，DPN組VPT與L1BMD、L2BMD、 L3BMD、 L4BMD、L1-4BMD、股骨頸BMD、股骨大轉子BMD、wards三角BMD呈負相關，表明DPN患者VPT水平越高，神經病變越嚴重，BMD越低，更易發生OP及骨折，可間接反應OP的嚴重程度。同時，本研究OP組DPN的患病率和VPT水平明顯高于non-OP組，DPN的患病率約是non-OP組的2.06倍。logistic回歸分析顯示，VPT是預測T2DM患者OP發病的危險因素。進一步表明，VPT水平增高將預示T2DM合并OP的發生發展，DPN與OP之間具有密切關系，二者可能相互影響，相互作用，最終導致發病，這就證實了本研究關于DPN與OP的假設，與Strotmeyer等[6]的研究結果相一致。但具體作用機制不甚清楚。

本研究還發現，DPN組血Ca2+水平明顯低于NDPN組，相關分析顯示，DPN患者VPT與Ca2+呈負相關， 提示Ca2+是影響DPN患者VPT水平的獨立相關因素，Ca2+代謝紊亂參與了T2DM患者DPN的發生發展，并與DPN病變嚴重程度相關，這與Verkhratsky等[7]、Migdalis等[8]研究結果相一致。Ca2+是體內重要的離子，參與細胞膜生物電活動和細胞內的生化過程，與神經傳導速度、波幅呈正相關，與神經傳導的潛伏期呈負相關。T2DM患者神經元和神經膠質代謝性應激以及線粒體功能障礙，導致 Ca2+代謝平衡失常和Ca2+信號異常，進而造成細胞功能異常，最終引起DPN的發生發展[7-8]。同時，鈣是骨礦物質中最主要物質，鈣不足必然影響骨礦化，從而誘發OP[5]。這些研究均說明，Ca2+代謝紊亂在DPN與OP發病中具有重要作用，DPN與OP之間可能存在相關聯系。

目前認為，年齡、高血糖和高血壓是DPN的重要危險因素。HbA1c是T2DM患者血糖控制情況的重要監測指標之一，可反映近2～3個月血糖平均水平。本研究發現，DPN組年齡和SBP明顯高于NDPN組，而兩組間HbA1c差異無統計學意義(P>0.05)，表明增齡和高血壓在DPN的發病中具有重要作用，而造成HbA1c差異無統計學意義的原因可能與觀察對象或樣本量較小、DPN組血糖控制較好有關，有待進一步觀察研究。相關分析發現，DPN患者VPT與年齡、SBP和HbA1c呈正相關，與DBP呈負相關。多元逐步回歸分析顯示，年齡和HbA1c是影響T2DM患者VPT水平的獨立相關因素，與朱丹等[9]研究結果一致。

綜上所述，DPN患者VPT可在一定程度上反應及預測L1-4、股骨頸、股骨大轉子、wards三角BMD水平，同時可作為OP發病的一個獨立危險因素。Ca2+代謝紊亂、增齡、高血糖和高血壓是DPN和OP發病的共同機制。因此，在臨床工作中，早期監測T2DM患者VPT水平，并采取措施干預，有利于及早防治或延緩DPN和OP的發生發展。但由于本研究為橫斷面研究，對研究對象的生活方式、種族、運動方式和飲食習慣等信息獲取不足，樣本量較小，有待于進一步的大樣本及前瞻性研究證實DPN和OP間的關系及影響因素。

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Correlation Between Vibrating Perception Threshold and Osteoporosis in Patients with Type 2 Diabetic Peripheral Neuropathy

ZhangZhihong1,YanPijun1,ZhongHaihua1,LiHu1,HeXu2.

1.DepartmentofEndocrinology,AffiliatedHospitalofLuzhouMedicalCollege,Luzhou646000,China；2.ExperimentTeachingCenterofClinicalMedicine,ChengduMedicalCollege,Chengdu610500,China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the correlation between vibrating perception threshold (VPT) and osteoporosis (OP) in patients with type 2 diabetic peripheral neuropathy (DPN). Methods230 type 2 diabetes mellitus (T2DM) patients treated in Affiliated Hospital of Luzhou Medical College from August of 2012 to June of 2014 were selected and divided into two groups according to the symptoms, signs and results of the lab examination, which were DPN group (56 cases) and NDPN group (174 cases). Dual energy X- ray absorptiometry was used to measure the bone mineral density of lumbar spine (L1-4), femoral neck, greater trochanter, and wards. The correlation analysis and multiple regression analysis methods were employed to analyze the correlation of vibrating perception threshold (VPT) with L1-4BMD, hip BMD, calcium (Ca2+), ankle brachial index (ABI). Meanwhile, all the T2DM patients were divided into two groups: simple T2DM group (non-OP group, 142 cases) and T2DM combined with OP group (OP group, 88 cases) according to the bone mineral density (BMD), and the incidence of DPN and the VPT trends in each group were compared respectively. Binary logistic regression analysis was adopted to analyze the risk factors of OP in T2DM patients. ResultsCompared with that in NDPN group, VPT in DPN group was significantly increased, and L1 BMD, L2 BMD, L3 BMD,L4 BMD, L1-4BMD and hip BMD decreased significantly (P<0.05 or P<0.01). Correlation analysis showed that VPT was correlated positively with age, systolic blood pressure (SBP) and glycosylated hemoglobin (HbA1c) (P<0.05 or P<0.01), but negatively with Ca2+, L1 BMD, L2 BMD, L3 BMD, L4 BMD, L1-4BMD and hip BMD (P<0.05 or P<0.01). Multiple regression analysis revealed that age, HbA1c and Ca2+were independent factors of influencing VPT in T2DM patients. The prevalence rate of DPN and the VPT levels were significantly higher in OP group than in non-OP group (P<0.01). Binary logistic regression analysis found that age and VPT were independent risk factors for predicting OP in T2DM patients. ConclusionThe VPT levels in DPN patients were closely correlated with BMD of the lumbar spine and hip. DPN and OP patients may share common pathogenesis and risk factors such as metabolic disorders of Ca2+, aging, hyperglycemia and hypertension. Early measurement and intervention of VPT levels can prevent or delay the occurrence and development of DPN and OP in T2DM patients.

【Key words】Type 2 diabetes mellitus; Diabetic peripheral neuropathy; Vibration perception threshold; Osteoporosis

doi:10.3969/j.issn.1674-2257.2016.02.010

*基金項目：四川省科學技術廳項目(No:Z1448)

通信作者：△何煦，E-mail：49107670@qq.com

【中圖分類號】R587.2

【文獻標志碼】A

網絡出版地址:http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1705.R.20151105.1111.012.html

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