舒芬太尼聯合氟比洛芬酯、曲馬多在開胸手術術后鎮痛中的臨床研究

劉信全，唐連強，陳　敏

資陽市人民醫院 麻醉科(資陽　641399)

舒芬太尼聯合氟比洛芬酯、曲馬多在開胸手術術后鎮痛中的臨床研究

劉信全，唐連強，陳敏

資陽市人民醫院 麻醉科(資陽641399)

【摘要】目的比較舒芬太尼聯合氟比洛芬酯、曲馬多在開胸手術術后經靜脈患者自控鎮痛(PCIA)中的應用效果。方法將擇期開胸手術病人80例，隨機分為A、B、C、D 4組，每組20例，術畢采用PCIA。A組PCIA配方為基礎配方：舒芬太尼150 μg，托烷司瓊15 mg，加生理鹽水至150 mL；B組在基礎配方上增加曲馬多400 mg；C組在基礎配方上增加氟比洛芬酯150 mg；D組在基礎配方上增加氟比洛芬酯150 mg、曲馬多400 mg。參數設定：背景劑量3 mL/h,患者自控鎮痛劑量0.5 mL,鎖定時間15 min。觀察和記錄術后第2、4、12、24和48 h的視覺模擬評分法(VAS)評分、Ramsay鎮靜評分、術后48 h患者滿意度、血壓、心率、呼吸、脈搏血氧飽和度、PCA泵的按壓次數及實際有效次數、惡心、嘔吐、呼吸抑制、嗜睡、皮膚瘙癢和異常出血等不良反應的發生情況。結果1)術后各時點的平均動脈壓、心率、呼吸、脈搏血氧飽和度差異無統計學意義。2)A組各時點VAS評分高于B、C組和D組，差異有統計學意義(P<0.05)。D組各時點VAS評分均小于A、B、C組，差異有統計學意義(P<0.05)。A組各時點Ramsay評分小于B、C、D組，差異有統計學意義(P<0.05)。3)A組有效及實際按壓次數大于B、C組，差異有統計學意義(P<0.05)。D組有效和實際按壓次數小于A、B、C組，差異有統計學意義(P<0.05)。A組滿意度評分小于B、C組，差異有統計學意義(P<0.05)。D組滿意度評分與A、B、C組比較差異有統計學意義(P<0.05)。4)4組患者不良反應比較差異無統計學意義。5) A組使用鎮痛補救率為75%，B、C組為30%，D組無需鎮痛補救。結論舒芬太尼150 μg、氟比洛芬酯150 mg、曲馬多400 mg和托烷司瓊15 mg加生理鹽水至150 mL用于開胸術后鎮痛效果滿意，是一種比較理想的鎮痛方法。

【關鍵詞】舒芬太尼；氟比洛芬酯；曲馬多；胸科手術后；術后鎮痛

胸科手術創傷大，術后疼痛劇烈，良好的鎮痛對患者的快速康復非常重要。近年來提出的圍術期鎮痛、多模式鎮痛和預防性鎮痛，旨在解決術后疼痛對患者造成的巨大傷害。多種藥物的聯合應用是目前疼痛治療的新趨勢。既往舒芬太尼聯合曲馬多或氟比洛芬酯用于外科手術術后鎮痛有很多研究[1-5]，但3者聯合運用的研究較少。本研究觀察舒芬太尼聯合氟比洛芬酯、曲馬多用于開胸手術術后經靜脈患者自控鎮痛(PCIA)的效果及不良反應，旨在尋找一種安全有效的鎮痛方法。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇資陽市人民醫院2013年1月至2015年10月擇期開胸手術患者80例，其中男42例，女38例。 納入標準：年齡18～70歲，體質量50～80 kg， ASAⅠ～Ⅱ級，肝腎功能正常。手術種類:肺葉切除術、肺大皰切除術、食管癌根治術和縱隔腫瘤切除術等。排除標準：術前合并嚴重心肝腎疾病及血液系統功能障礙和消化道潰瘍者，哮喘、高血壓患者，對氟比洛芬酯制劑成分有過敏史，對阿片類藥物過敏以及對其他麻醉誘導、維持所用所有藥物過敏者，既往長期使用阿片類或NSAIDs者，正在使用諾氟沙星、依諾沙星等喹諾酮類抗生素者。

80例患者隨機分為A、B、C、D 4組，每組20例， 4組性別、年齡、體質量、手術時間、身高和ASA分級比較，差異無統計學意義(P>0.05)(表1)。

表1　4組患者一般資料比較

1.2麻醉方法

所有患者術前簽署麻醉知情同意書及術后鎮痛自愿自費知情同意書，未用術前藥,常規禁食禁飲,入手術室后20 G靜脈穿刺針開放上肢靜脈(必要時行中心靜脈置管),常規監測心電圖、無創血壓、呼吸、脈搏血氧飽和度、呼吸末二氧化碳，常規左橈動脈穿刺監測有創血壓。麻醉誘導使用咪噠唑侖0.04 mg/kg,舒芬太尼0.4～0.5 μg/kg,順苯磺酸阿曲庫胺0.2 mg/kg,依托咪脂0.3 mg/kg，地塞米松5 mg。雙腔管插管術中單肺通氣，切皮時追加夠足量舒芬太尼。術中麻醉維持用吸入七氟醚，間斷靜注順笨磺酸阿曲庫胺、舒芬太尼。手術結束前0.5 h靜脈給予托烷司瓊5 mg、氟哌利多1.25 mg，防止術后惡心嘔吐;手術結束前15 min靜脈給予氟比洛芬酯50 mg,曲馬多100 mg,舒芬太尼5 μg,隨即接靜脈PCIA。手術結束后出現自主呼吸時常規給予新斯的明、阿托品拮抗肌松藥，具備拔管指征后拔管送PACU，在PACU到達轉運指征后送胸外科病房。

1.3鎮痛方法

A組PCIA配方為基礎配方：舒芬太尼150 μg，托烷司瓊15 mg，加生理鹽水至150 mL；B組在基礎配方上增加曲馬多400 mg；C組在基礎配方上增加氟比洛芬酯150 mg；D組在基礎配方上增加氟比洛芬酯150 mg、曲馬多400 mg。參數設定：背景劑量3 mL/h,患者自控鎮痛劑量0.5 mL,鎖定時間15 min。PCIA中因鎮痛不足需要使用輔助藥物時，使用曲馬多100 mg靜注和或氟比洛芬酯50 mg靜注以及其他措施直至鎮痛滿意。

1.4觀察指標及評分標準

分別于術后2、4、12、24和48 h隨訪患者并記錄以下指標。1)各時點的鎮痛效果：采用視覺模擬評分法(VAS)評分：0分為無痛，≤4分為輕度疼痛，5～6分為中度疼痛，7～9分為重度疼痛，10分為劇痛。2)鎮靜效果：采用Ramsay評分法：1分為不安，煩躁；2分為安靜合作；3分為嗜睡能聽從指令；4分為睡眠狀態，可喚醒；5分為反應遲鈍；6分為深睡狀態，呼喚不醒。其中1分為鎮靜不滿意，2～4分為鎮靜滿意，5～6分為鎮靜過度。3)生命體征：平均動脈壓、心率、呼吸頻率、脈搏血氧飽和度。4)PCIA有效按壓及實際按壓次數。5)術后48 h PCIA結束時患者滿意度評分：0分為完全不滿意；1～3分為不滿意；4～6分為基本滿意；7～9分為滿意；10分為非常滿意。6)不良反應：惡心、嘔吐、頭暈、嗜睡、面色潮紅、瘙癢、尿潴留、便秘、呼吸抑制(在吸氧或未吸氧的情況下，呼吸頻率小于10次/min， 脈搏血氧飽和度<90%)和異常出血。7)各組因鎮痛不足需要使用輔助藥物的情況。

1.5統計學方法

2結果

2.14組患者各時點生命體征變化指標

4組患者各時間點平均動脈壓、心率、呼吸頻率、脈搏血氧飽和度差異無統計學意義(n=20,P>0.05)(表2)。

表2　生命體征變化指標比較

2.24組患者各時點VAS評分和Ramsay鎮靜評分比較

B、C組各時點VAS比較，差異無統計學意義(P>0.05)。A組各時點VAS高于B、C組和D組， 差異有統計學意義(P<0.05)。D組各時點VAS評分均小于A、B、C組，差異有統計學意義(P<0.05)。A組各時點Ramsay評分小于B、C、D組，差異有統計學意義(P<0.05)，表明A組患者術后不安、煩躁比例較大，鎮痛鎮靜不夠，患者舒適度較差。B、C、D組鎮靜評分差異無統計學意義(P>0.05)，3組評分基本維持在2～3分，鎮靜效果滿意(表3、表4)。

表3　4組術后各時點VAS評分指標的比較，分)

注：與B、C、D組比較，aP<0.05；與A、B、C組比較，cP<0.05；與B組比較bP>0.05

表4　4組術后各時點Ramsay評分比較，分)

注：與B、C、D組比較，aP<0.05;與B、D組比較bP>0.05；與B、C組比較，cP>0.05

2.34組患者PCIA按壓次數及滿意度評分比較

A組有效及實際按壓次數大于B、C組，差異有統計學意義(P<0.05)。B、C組患者PCIA有效和實際按壓次數差異無統計學意義(P>0.05)。D組有效和實際按壓次數小于A、B、C組，差異有統計學意義(P<0.05)。B、C組滿意度評分4～7分，基本滿意，差異無統計學意義(P>0.05)。A組滿意度評分1～3分，不滿意，小于B、C組，差異有統計學意義(P<0.05)。D組滿意度評分8～10分，滿意，與A、B、C組比較差異有統計學意義(P<0.05)(表5)。

組別有效按壓/次實際按壓/次滿意度評分/分A10.56±3.07a12.10±2.54a2.50±0.25aB5.65±2.49b8.40±2.81b5.85±1.08bC5.30±1.847.89±2.135.90±0.98D2.76±1.40c4.40±1.78c8.79±0.78c

注：與B、C組比較，aP<0.05; 與C組比較bP>0.05; 與A、B、C組比較，cP<0.05

2.44組患者術后鎮痛相關不良反應發生情況比較

A、C組不良反應少于B、D組，差異無統計學意義(P>0.05)(表6)。

表6　4組患者術后鎮痛相關不良反應發生情況比較(n=20)

2.54組使用鎮痛補救情況比較

A組有15例患者使用曲馬多100 mg靜注共3次、氟比洛酚酯50 mg靜注共3次，有5例患者在上述基礎上使用杜冷丁75 mg肌注各1次。B、C組有6例患者使用曲馬多100 mg靜注2次，氟比洛芬酯50 mg靜注2次。A組使用鎮痛補救率為75%，B、C組為30%，D組無需鎮痛補救。

3討論

手術后疼痛增加氧耗量，從而使心肌缺血、心肌梗塞及腦卒中的發生率增加；同時引起術后肺功能降低、通氣量減少、無法有力咳嗽以清除呼吸道分泌物，導致術后肺部并發癥發生。術后疼痛對各系統、臟器均產生十分不利的影響，包括生理、心理和行為上的一系列反應，是臨床上最常見和最需緊急處理的急性疼痛[6]。加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是21世紀一項新的治療康復模式，它的出現使得外科學發生了巨大的革新和進展[7]；當前麻醉學科正在推進“圍術期病人之家”(PSH)理念，并由滿足于麻醉安全向提高圍術期安全和改善病人長期轉歸的圍手術期醫學轉化[8]。術后鎮痛是ERAS的核心內容，是貫徹PSH、改善病人轉歸的先決條件。開胸手術創傷大，手術時間長，在不同類型手術后預期疼痛強度中屬重度疼痛[9]，對胸科手術而言，充分全面的鎮痛非常重要。

多模式鎮痛是ERAS術后疼痛管理常用的鎮痛理念，指聯合作用機制不同的鎮痛方法或鎮痛藥物，鎮痛作用協同或相加，同時每種藥物劑量減少，不良反應相應減低，從而達到最大的鎮痛效應/不良反應比[10]。舒芬太尼是芬太尼家族目前鎮痛作用最強的人工合成阿片類藥物[11-12]，鎮痛效價是芬太尼5～10倍[13]，具有起效快、安全范圍寬、持續時間長、心血管穩定性好、呼吸抑制短而弱、無組胺釋放等特點。氟比洛芬酯是非選擇性非甾體類抗炎藥，主要通過抑制前列腺素合成減輕手術創傷的炎性反應，以脂質微球為載體，選擇性聚集在手術切口、腫瘤部位和血管損傷部位，具有靶向作用[14-15]。曲馬多為弱效中樞鎮痛藥，是μ阿片受體激動劑，并可抑制5-羥色胺和去甲腎上腺素的再攝取，等劑量曲馬多和哌替啶作用幾乎相當[16]。術后鎮痛藥中阿片類藥物是術后鎮痛的金標準藥物，但阿片類單一應用鎮痛要達到理想鎮痛效果必然采用大劑量，從而導致惡心嘔吐等不良反應發生；在術后較大劑量持續給藥、單次給藥后疼痛明顯減輕又未及時調整劑量、老年、慢性阻塞性肺疾病和合并使用鎮靜劑的情況下，極易發生呼吸抑制等副作用。因此雖然單一應用舒芬太尼、氟比洛芬酯和曲馬多均有鎮痛作用，但單獨應用均無法實現最佳的鎮痛效果和最少的不良反應，聯合運用的多模式鎮痛是實現良好鎮痛和有效避免副作用發生的首選。

預防性鎮痛也是術后疼痛管理常用理念，因此術中要全程抑制疼痛反應，用足阿片類鎮痛藥，術畢靜注少量舒芬太尼5 μg、氟比洛芬酯50 mg和曲馬多100 mg作為PCIA的負荷量、銜接術中鎮痛，達到既不發生蘇醒期疼痛又不發生呼吸抑制的目的。麻醉中應用5-HT3受體抑制藥托烷司瓊、地塞米松和氟哌利多3聯，以及PCIA內配置托烷司瓊，是預防阿片類藥物及曲馬多導致惡心嘔吐發生的良好措施[17]。本研究中各組術后惡心、嘔吐發生率較低，這與麻醉中和PCIA中聯合、適時運用多種預防術后惡心嘔吐的藥物密切相關。

本研究中A組單獨用舒芬太尼作為術后鎮痛，鎮痛效果差；B、C組使用舒芬太尼復合氟比洛芬酯或者曲馬多鎮痛效果相當；D組使用舒芬太尼復合氟比洛芬酯和曲馬多，鎮痛效果最好。因此，貫徹預防性鎮痛及多模式鎮痛理念，術中全程足量鎮痛，術畢少量舒芬太尼、氟比洛芬酯和曲馬多銜接鎮痛，多種預防術后惡心嘔吐藥物聯合應用，PCIA采用舒芬太尼、氟比洛芬酯和曲馬多聯合使用，是胸科手術理想的鎮痛策略，值得臨床推廣。

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Efficacy of Sufentanil Combined Flurbiprofen Axetil and Tramadol in Analgesia after Thoracic Surgery

LiuXinquan,TangLianqiang,ChenMin.

DepartmentofAnesthesiology,ZiyangPeople′sHospital，Ziyang641399,China

【Abstract】ObjectiveTo compare the clinical effect of sufentanil combined with flurbiprofen axctil and tramadol on patients controlled intravenous analgesia(PCIA) after thoracic surgery. Methods80 cases of patients with open chest surgery were randomly divided into 4 groups(group A,B,C and D) with 20 cases in each group and were treated with PCIA after operation. Basic PCIA formula was used in group A: sufentanil 150 μg, tropisetron 15 mg and normal saline 150 mL; 400 mg of tramadol was added to group B on top of basic formula;150 mg of flurbiprofen was added to group C on top of basic formula; 150 mg of flurbiprofen and 400 mg of tramadol was added to group D. The parameters were set with background dose 3 mL/h, patient controlled analgesia dose 0.5 mL with 15 minutes. VAS Scores at 2, 4, 12, 24 and 48 hours after operation, Ramsay scores, sedation scores at 48 hours after operation, blood pressure, heart rate, respiration, pulse oxygen saturation, PCA pump pressure, actual number of effective times and adverse reactions such as nausea, vomiting, respiratory depression, skin itching and abnormal bleeding were observed recorded. Results1) There was no statistically significant difference in blood pressure, heart rate, respiration and pulse oxygen saturation at different hours after operation and there was no statistically significant difference in terms of adverse reactions among 4 groups. The VAS of group A was greater than group B,C and D at all times, the differences of which were statistically significant(P<0.05).2) The VAS of group D was smaller than group A,B and C at all times, the differences of which were statistically significant(P<0.05). The Ramsay scores in group A was smaller than group B,C and D at all times, the differences of which were statistically significant(P<0.05). 3) The actual and effective press numbers in group A was greater than group B and C, the differences of which were statistically significant(P<0.05). The actual and effective press numbers in group D was smaller than group A,B and C, the differences of which were statistically significant(P<0.05). The sedation scores in group A was smaller than group B and C, the differences of which were statistically significant (P<0.05). The sedation scores in group D had statistically significant differences compared to group A, B and C (P<0.05).4) There was no statistically significant differences in terms of adverse reactions among 4 groups. 5) Analgesic remedies were required in 75% of the patients in group A, 30% in group B and C, and not required at all in group D. ConclusionThe formula consisting of sufentanil 150 μg, flurbiprofen 150 mg, tramadol 400 mg, tropisetron 15 mg and normal saline 150 mL has satisfactory effects in terms of analgesia after thoracotomy and is an ideal analgesic method.

【Key words】Sufentanil;Flurbiprofen axetil;Tramadol;After thoracic surgery; Analgesia after operation

doi:10.3969/j.issn.1674-2257.2016.01.025

【中圖分類號】R614

【文獻標志碼】A

網絡出版地址:http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1705.R.20160221.2100.052.html

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