腹腔鏡直腸癌根治術(shù)使用線性切割縫合釘與發(fā)生吻合口瘺的臨床分析

許政文， 徐　亮，羅文軍

1.遂寧市中心醫(yī)院 胃腸外科 (遂寧　629000)；2.西南醫(yī)科大學 胃腸外科(瀘州　646000)

腹腔鏡直腸癌根治術(shù)使用線性切割縫合釘與發(fā)生吻合口瘺的臨床分析

許政文1， 徐亮2△，羅文軍1

1.遂寧市中心醫(yī)院 胃腸外科 (遂寧629000)；2.西南醫(yī)科大學 胃腸外科(瀘州646000)

【摘要】目的探討腹腔鏡輔助直腸癌根治術(shù)中減少術(shù)后吻合口瘺的遠端腸管閉合技巧。方法回顧1998年7月至2014年1月264例在遂寧市中心醫(yī)院行腹腔鏡輔助直腸癌根治術(shù)患者的臨床資料，根據(jù)使用線性切割器閉合遠端腸管方式的不同分為3組：使用1顆釘閉合遠端腸壁者為A組(n=78)；使用兩顆釘且兩釘交接位于遠端腸壁橫斷面中央者為B1組(n=103)；使用兩顆釘?shù)珒舍斀唤游挥谀c壁橫斷面一側(cè)者為B2組(n=83)。分析3組不同閉合方式與術(shù)后患者吻合口瘺發(fā)生率之間的關(guān)系。結(jié)果A組吻合口瘺發(fā)生率最低(0.00%)，與B1、B2組相比，差異具有統(tǒng)計學意義(?2=7.199，P=0.004)； B1組吻合口瘺(1.94%)發(fā)生率明顯低于B2組(6.02%)，兩組差別具有統(tǒng)計學意義(P=0.003)。結(jié)論在腹腔鏡行低位或超低位直腸前吻合時，應(yīng)盡量使用1顆釘；需要使用兩顆閉合釘時，線性切割釘?shù)慕唤犹幾詈梦挥谀c壁橫斷面中央，這樣有利減少術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】直腸癌；線性切割縫合釘；吻合口瘺

近年來，隨著微創(chuàng)觀念及技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)在胃腸外科領(lǐng)域得到了廣泛應(yīng)用，在惡性腫瘤根治方面也取得了較大進步。目前，由于安全性高，腹腔鏡技術(shù)幾乎成了直腸癌根治的經(jīng)典術(shù)式[1]。但如何減少或避免腹腔鏡下低位及超低位直腸前吻合發(fā)生術(shù)后吻合口瘺，一直是困擾臨床外科醫(yī)生的一大難題[2]。本研究通過回顧264例腹腔鏡直腸癌根治術(shù)患者的臨床資料，分析遠端腸管使用線性切割縫合的不同方式對術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的影響，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

選取1998年7月至2014年1月在遂寧市中心醫(yī)院行腹腔鏡輔助直腸癌根治術(shù)的患者264例。年齡25～91歲，平均62.4歲；其中男157例，女107例；低位直腸癌92例，超低位直腸癌172例；術(shù)后常規(guī)病理檢查均為腺癌，其中Ducks A期32例、Ducks B期107例、Ducks C期114例、Ducks D期11例。納入標準：1)術(shù)前均經(jīng)纖維結(jié)腸鏡或直腸鏡活檢證實為直腸癌；2)采用腹腔鏡輔助直腸癌根治術(shù)；3)術(shù)后臨床治愈出院。排除術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸管吻合口存在血供障礙、吻合口張力過高、吻合口遠端存在梗阻、吻合口異物嵌入等影響吻合口愈合的病例。根據(jù)使用線性切割器閉合遠端腸管方式的不同將患者分為3組：A組78例、B1組103例、B2組83例。3組患者在年齡、性別、腫瘤所在位置及大小、營養(yǎng)狀況、合并癥及營養(yǎng)指數(shù)等方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表1)。

1.2手術(shù)方法

3組患者均行腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)，術(shù)中均按腫瘤根治原則，先清除腹主動脈及腸系膜下動脈根部淋巴結(jié)，并于腸系膜下血管根部切斷結(jié)扎。于腹膜后間隙往下嚴格按照TME原則游離直腸系膜達腫瘤遠端5 cm以上，并裸化腸管，按國內(nèi)2 cm遠切緣原則于腸管松弛狀態(tài)下腫瘤遠端2 cm處用強生線性切割縫合器閉合腸管。A組使用1顆釘閉合遠端腸壁(圖1)；B1組使用兩顆釘且兩釘交接位于遠端腸壁橫斷面中央(圖2)；B2組使用兩顆釘?shù)珒舍斀唤游挥谀c壁橫斷面一側(cè)(圖3)，低位或超低位(腫瘤距肛緣≤5 cm)吻合。

1.3統(tǒng)計學方法

表1　3組患者術(shù)前一般情況比較

圖1A組患者圖2B1組患者圖3B2組患者

2結(jié)果

A組無吻合口瘺發(fā)生，吻合口瘺發(fā)生率為0.00%；B1組發(fā)生吻合口瘺2例，吻合口瘺發(fā)生率為1.94 %(2/103)，；B2組發(fā)生吻合口瘺5例，吻合口瘺發(fā)生率為6.02%(5/83)。術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率A組最低， B2組最高，3組比較差異有統(tǒng)計學意義(2=7.199，P=0.004)；同時，B1組的吻合口瘺發(fā)生率低于B2組，兩組差別具有統(tǒng)計學意義(P=0.003)。3組患者吻合口瘺發(fā)生于術(shù)后11～16 d，均為低流量瘺，無腹膜炎體征，術(shù)后保持引流通暢，加強營養(yǎng)支持，50 d左右瘺口閉合，進食后引流管無糞水流出，所有患者均痊愈出院。

3討論

腹腔鏡直腸癌手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)勢,近年已逐漸為廣大結(jié)直腸外科醫(yī)師接受并越來越多的應(yīng)用于直腸癌根治術(shù)[3]，腹腔鏡技術(shù)在腫瘤根治術(shù)中的安全性不容置疑，還可降低術(shù)中吻合難度[4]。研究[5]報道，腹腔鏡低位直腸癌切除術(shù)與開腹手術(shù)相比，并未增加吻合口瘺的發(fā)生率。吻合口瘺發(fā)生是消化道重建后不可避免的并發(fā)癥，國外文獻[6]報道，吻合口瘺發(fā)生率為2.0%～14.8%，國內(nèi)文獻[7]報道，發(fā)生率為3.6%～14.8%。綜合瘺發(fā)生的原因為吻合口血供障礙、吻合口張力大、吻合口異物嵌入、吻合口遠端梗阻、吻合口感染和全身營養(yǎng)不良等[8]，還有學者報道吻合器激發(fā)次數(shù)也影響術(shù)后瘺的發(fā)生，Mitsui等[9]報道，吻合器激發(fā)次數(shù)在3次以上者，術(shù)后瘺發(fā)生率明顯高于3次以下者(15% vs 3%,P=0.02)。本研究經(jīng)統(tǒng)計分析可剔除吻合口血供障礙，吻合口遠端梗阻，吻合口張力過大，腸壁裸化不完整，吻合口異物組織嵌入、患者重度營養(yǎng)不良及電解質(zhì)紊亂等影響吻合口愈合的不利因素。

以上經(jīng)驗為我們近期在腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中得出的初步體會，更多有益于避免或減少吻合口瘺的手術(shù)技巧、手術(shù)方式有待于在以后的大量實踐中進一步探索。

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Postoperative Anastomotic Leakage by Using Laparoscopic Cutting Stitching Instrument in Rectal Cancer

XuZhengwen1,XuLiang2△,LuoWenjun1.

1.DepartmentofGastroenterologicalSurgery,SuiningCentralHospital,Suining629000,China; 2.DepartmentofGastroenterologicalSugery,SouthwestMedicalUniversity,Luzhou646000,China

【Abstract】ObjectiveTo discuss the technique of closing distal intestinal canal for reducing postoperative anastomotic leakage in laparoscope-assisted radical resection. MethodsThe clinical data of 264 patients with rectal cancer underwent laparoscopic cutting stitching instrument from July 1998 to January 2014 in our hospital were analyzed retrospectively. The patients were randomly divided into 3 groups with different ways to cut and stitch distal rectum by using laparoscopic cutting stitching instrument. In group A(n=78), only one laparoscopic cutting stitching instrument was used to cut and stitch distal rectum; in group B1(n=103), two laparoscopic cutting stitching instruments were used to cut and stitch distal rectum and the two instruments connected in the center of distal cross-section of the bowel; in group B2(n=83), two laparoscopic cutting stitching instruments were used and the two instruments connected in the lateral side of distal cross-section of the bowel. The correlation between 3 different ways of stitching and the occurrence of postoperative anastomotic leakage was analyzed. ResultsThe rate of anastomotic leakage was lowest in group A (0.00%), the differences with group B1 and B2 were statistically significant(?2=7.199，P=0.004); the occurrence of anastomotic leakage in group B1(1.94%) was obviously lower than group B2(6.02%), the difference was statistically significant(P=0.003). ConclusionWhen low or ultra-low anastomosis is done in rectal cancer under laparoscopy, it is better to use one laparoscopic cutting stitching instrument; if two are needed, it would be better to connect them in the center of distal cross-section of the bowel.

【Key words】Rectal cancer; Laparoscopic cutting stitching instrument; Anastomotic leakage

doi:10.3969/j.issn.1674-2257.2016.01.020

通信作者：△徐亮，E-mail：xul1104@163.com

【中圖分類號】R656

【文獻標志碼】A

網(wǎng)絡(luò)出版地址:http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1705.R.20160221.2011.020.html

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