許豫和《小兒諸熱辨》論治小兒發熱思路探析

高云霞　李鴻濤

摘要：介紹清代名醫許豫和《小兒諸熱辨》中有關小兒發熱的治療經驗，提出其治療小兒發熱具有3個特點：治外感發熱，察小兒之體，辨六氣從化；療內傷發熱，診致病之源，分積滯驚恐；詳雜癥從屬，析寒熱異同，明溫清之別。

關鍵詞：《小兒諸熱辨》；發熱；兒科；辨證論治；許豫和

中圖分類號：R272 文獻標識碼：A 文章編號：2095-5707（2016）02-0046-02

《小兒諸熱辨》為醫論著作，列有醫論20篇，除10篇雜論外，主要論述兩大專題，一為小兒外感或內傷發熱諸證，一為小兒驚風發搐。書中論述了許豫和辨證治療小兒發熱證的經驗，頗具特色和啟發性。

1.著者與成書

作者許豫和，字宣治，號橡村，清代乾隆嘉慶年間安徽歙縣人，新安醫家。少年時棄舉子業，致力于醫道，15歲嘗從邑名醫程嘉予習醫7年，又受業于黃席有、方博九。其于諸書無所不窺，醫名著于郡邑，就診者履滿戶外，而以擅長幼科尤為稱著，享年近90歲。積60余年之經驗，撰著《許氏幼科七種》，包含有《重訂幼科痘疹金鏡錄》《橡村痘訣》《痘訣余義》《怡堂散記》《散記續編》《小兒諸熱辨》《橡村治驗》。作者臨診幼科以來，每日診治少則十數、多則近百之患兒，其中病熱者十居八九，故而對于各種小兒熱病積累了豐富的經驗。同時，又感慨時醫者不察古人論辨，偏執通套方藥，實實虛虛，草菅人命，醫風敷衍，因此結合臨床治驗，不顧寒窗夜永，筆之成書。

2.學驗特色

許氏認為“小兒之病，惟熱為多。外而風寒暑濕燥火之乘，內而乳食生冷甘肥之滯，以及驚恐跌仆、麻痘丹疹，莫不由熱而生”。圍繞小兒因熱致病列有醫論6篇，上自《黃帝內經》，下至歷代先賢諸家，凡有關發熱論辨，皆結合小兒熱證予以剖析詳辨。現對許氏《小兒諸熱辨》中小兒發熱的治療經驗進行介紹，并結合《橡村治驗》加以闡明。

2.1治外感發熱，察小兒之體，辨六氣從化

許氏結合經驗所得認為，雖有四時氣運不齊，但外感發熱與小兒純陽之體關系密切。蓋小兒純陽之體，六氣外感皆可從而化火。雖屬火證，但當辨其在何臟腑經絡，氣分血分，并參以兼癥。然后根據患兒體質虛實，斟酌使用甘寒苦寒之味。并對治療熱病中的“視芩連知柏苦寒若砒鴆”“久熱陰爍誤用發散消導”2種俗成之見予以批判，認為治療當求其本而治之，“風化為火，火靜則風熄；暑化為火，火退則暑平，若專事疏解則火勢愈甚而驚作矣”。因于風者，宜疏散；因于寒者，宜溫散；因于暑者，從暑治；因于濕者，主平胃；因于燥者，或清燥解肌，或甘寒滋潤；并認為丹疹麻痘瘡疥之類乃一類特殊濕熱之邪，其往往郁滯于營衛之間，故發熱久久不去。治宜疏托之中，加以和營利濕之品。

許氏在《橡村治驗》中治療一兒，發熱2月余，屢屢更醫，皆用疏散藥，一日忽然抽搐目斜，甚則有角弓反張之勢，無涕淚，脈弦數。他認為，此為熱久傷陰，陰虛化風，陰虛化燥所致，改用生地黃、牡丹皮、當歸、白芍、梔子、麥冬、天麻、鉤藤、羚羊角，2劑抽搐止，10劑痊愈。

2.2療內傷發熱，診致病之源，分積滯驚恐

小兒臟腑未實，神氣未全，內傷發熱多由乳食積滯或卒受驚恐，致胃氣或神氣浮越而發熱，或積滯郁久而發熱，故許氏認為當詳診致病之源，于其中推而求之，治療方能應手。因于傷乳過飽而作吐，吐則胃氣浮，浮則生熱，故禁用發散，當予節乳消導；因于傷乳而泄瀉發熱者，當辨有無火熱郁積，有者消乳之中佐以清熱解毒，無者但行和中。因于傷食發熱者，當辨新久，新者消導，久而漸傷積久，生寒生熱，時困時好，肌瘦膚枯，痞結腹大或渴或利，或雀目生翳，或頸項生核，或吐利蛔蟲，或吃泥土生米、布炭鹽花等物，以致午后潮熱，清晨指冷，最為難治；許氏指出此等發熱當先益其氣而后磨其積。因于驚恐而發熱者，驚則氣散，氣散則神浮，其熱必夜甚，且無外感內傷形癥，治當分辨虛實，虛者濟養，實者定鎮。

許氏在《橡村治驗》中治療一兒素多內熱，復又受驚受暑，而致發熱夜啼，次日上午又發抽搐。許氏認為，夜啼、竄視皆為心熱，而且正當午時發生抽搐，均為君火旺而暑邪盛，此病只有暑而無風，故不應使用發散祛風之劑，證屬實熱，乃熱極生風，兼有卒受驚恐，方用黃連、木通、柴胡、鉤藤、朱砂、琥珀，1劑而愈。

2.3詳雜癥從屬，析寒熱異同，明溫清之別

本書為辨治小兒熱證的專著，許氏擅長治療小兒熱證在于其能夠明辨小兒病證之屬寒屬熱，因寒熱溫涼，衰之以屬，而致和平，故收佳效。《小兒諸熱辨》中設有“辨諸雜癥之屬熱者”“辨諸癥之有寒有熱者”“辨寒癥之當急溫者”3篇專論，對于兒科疾病常見癥狀屬熱屬寒予以辨析，并且述列治法和宜選藥物，如其中囟填熱證、虐熱證、痢熱證、疳熱證、痿熱證等病證的治療方案可謂一語中的。識得寒熱異同，方能正確使用溫清二法，許氏在“辨寒癥之當急溫者”亦有明言。可見其臨證能夠精審寒熱，故能善治寒熱。

許氏在《橡村治驗》中治療一兒，素有驚風發搐之病，體質較旺而多痰。每次驚風抽搐發作時，服用清散利痰之藥即可痊愈。戊子年春，忽罰如前，以常法治之不應，壯熱痰鳴，頭仰目直。許氏認此證為風盛挾痰，用羌活、防風、膽南星、半夏、枳殼、僵蠶等藥3日而不效。患兒熱甚多汗，啼叫不寧，口唇如朱，舌生芒刺，神昏目竄，從而判定邪熱在心，以黃連導赤散，1劑而熱退。孰料再劑患兒昏沉不醒，汗大泄而肢冷，熱病雖愈，但轉為脫證，遂改用養心毓神之劑，用人參、黃芪、當歸、熟地黃、茯神、五味子、酸棗仁、龍齒，徐徐呷之，神氣漸回，人事漸醒。此證內虛外實，內寒外熱，乃稱重癥，若不是許氏辨析準確，寒熱溫清，攻補施用恰當，即可變生不測，可見小兒易虛易實、病變迅速之特點。

3.結語

《小兒諸熱辨》為闡述許氏治療小兒發熱臨證經驗的主要著作。其治療兒科病證注重辨識體質，立論重火；尤其針對新安醫家每以擅長溫補著稱之現象，反對濫補。然書中亦不乏點明有屬于寒涼而當予急溫者。此書可作為研究許氏兒科學術思想的重要素材，尤其是小兒發熱辨治值得深入研究。