數據信息在醫院醫療保險管理中的應用

李鋒

摘要：近幾年，政府部門和社會各界開始重視醫保問題，而隨著我國醫保管理制度的不斷落實和完善，大部分人員都享受到了基本的醫療保險。隨著醫療保險各方面水平的提升和完善，提升對這些信息的管理水平、保證醫院醫療保險工作的正常運行成為醫院必須考慮的問題。文章對醫院醫療保險管理過程中數據信息的有效應用進行了探究。

關鍵詞：數據信息；醫院；醫療保險管理；醫保問題；信息管理水平；數據挖掘 文獻標識碼：A

中圖分類號：R197 文章編號：1009-2374（2016）16-0057-02 DOI：10.13535/j.cnki.11-4406/n.2016.16.027

現階段，很多醫院都成為了醫療定點機構，而醫療保險管理方式與以往相比有了一定的改變，因此這種情況也給醫院現代化建設帶來了一定的挑戰和機遇，使用科學有效的管理方式對信息數據庫進行管理，就成為目前醫院提升醫療保險管理水平過程中非常重要的一項任務。眾所周知，醫療醫院各方面業務的運行都需要良好的信息系統所提供的精準數據作為保證，所以對數據信息的良好運用就成為了提升醫保信息管理水平的關鍵。

1 對數據進行有效挖掘，構建完善的分析統計體系

1.1 數據挖掘

在醫療保險管理過程中，數據信息是其進行有效管理的切入點，同時也是制定各項指標，分析相應指標的基礎，因此保證數據信息收集的精準性、完整性、時效性是非常重要的。而現階段各醫院信息來源主要是通過醫院所在的醫院信息系統和醫療保險院端來獲得的，這兩者之間存在著一定的互動與互補性。醫院信息系統中的數據主要是對醫療活動過程中沒有經過任何處理的信息進行收集，該信息具有一定的繁雜性，并且較為分散。而醫療保險院端中所提供的數據都是人們在使用醫療保險卡時所表現出的事實數據，它所提供的信息數據會比醫療信息數據提供的更加全面，并且這種數據使用也相對較為方便，但是它不能對實際明細進行提供。因此怎樣將這兩種數據進行有效的整合，就成為很多醫院需要進行解決的問題。而相關醫保部門則通過對相應政策的進一步解讀，有效地將政策與實際醫療臨床需求進行結合，在此基礎上提出對信息數據進行關聯的方式，也就是相應的信息中心建立起能夠共享和交換信息數據平臺，來實現醫院和醫院數據之間的共享和交換。因此這種方法不僅對數據進行了有效的挖掘，還加快了數據之間從點到面的有效結合，進而為數據的后續分析和實際應用打下了良好的基礎。

1.2 數據的統計和分析

首先，對拒付費用數據進行分析。要先對各地區內醫保中心的實際反饋數據進行逐一篩查，找出相應的拒付費數據，然后通過相應的計算機軟件將當日醫院實際的使用醫療保險進行就診的實際數據調出，之后按照調出數據對拒不支付相應費用的原因進行分析，并對負責單位和個人進行確定。一旦是因為醫生實際操作不正確而導致的，就需要將該筆費用落實，如果是因為系統誤差或者是相應政策的不合理而導致的，就需要有相應科室進行反饋，然后再對數據進行分析。同時還要根據不同的評定標準來對數據進行分析和比較，然后最終確定拒付費的主要科室。此外，還可以通過對拒付費用的原因分析，來對問題科室進行確定。并且醫院一定要做好解決問題科室的工作，并根據實際情況，提出相應的解決方案和意見。

其次，次均費用的數據分析。這種費用分析方式就是對醫院和科室的次均費用進行相應的分析。因此在實際分析過程中，就需要按照醫院保險院端所提供的反饋信息，來對醫院整體的次均費用進行比較和分析，然后計算出數據的環比以及同比的實際變化率，將分析結果同其他醫院中的相應指標進行對比分析，最后決定醫院未來的發展戰略以及管理方向。在對管理方向確定以后，使用相應的醫療信息系統將數據上傳，并使用相應的處理軟件對數據進行分析，進而確定醫院中不同科室的次均費用的實際完成情況。此外，還要計劃內最大限度地對次均費用結構進行分析，對科室中存在異常的數據及其結構變化趨勢進行有效監督，進而對變化運營進行分析，加強與各科室的溝通，給予其科學的引導和有效的調整。

2 構建完善的醫療保險指標考核系統

2.1 保證數據的真實性，對次均費用指標進行確定

現階段，一部分醫院已經在進行總額預付制，因此在這項工作實施以后，科學地對醫院各科室的真實數據來執行相應的管理指標，是現階段所必須要進行的工作。在總額費用確定以后，醫院各科室就可以將醫保費用數據作為基礎，然后在此基礎上對醫保費用提升以及實際支付增幅的數據進行相應的分析，之后按照醫院不同科室權重情況的不同來計算出相應科室的次均費用以及自費比例指標等，并將其落實到位。此外，還要盡可能聽取科室提出的意見，再結合當地環境、歷史原因以及高發病種類等實際情況，來對相關的數據指標進行動態的管理，進而實現醫療保險管理水平的上升。

2.2 加強多層級數據的有效結合完善科學體系

在醫院進行醫療保險管理過程中，一定要以數據作為基礎點和實際切入點，將次均費用和拒付費用等作為相應的考核指標，然后使用科學且完善的方式來對考核體系進行建設。同時還要從根本上對醫務人員進行鼓勵，推動醫院各項活動發的良好開展，使用較為精細化的管理方式，結合相應的帶護具指標來對考核信息中藥占比以及CMI完善，并將其作為相應的聯動指標，進而對醫保考核數據進行補充。這樣一來不僅有效地體現出各科室工作性質以及實際費用及結構的不同，還實現了醫院考核制度的民主性以及公平性。此外，在制定相應的考核指標過程中，一定要根據不同種數據進行有效結合的方式來對指標進行分析，進而保證相應指標的科學性以及合

理性。

2.3 提升數據信息的共享水平，進而實現部門的有效協作

良好的信息化管理能夠推動醫院內部各科室、各部門之間的數據的有效集中以及整理，進而達到信息共享的目的，這樣一來不僅有效提升了醫院內各科室間數據的統一性，還在一定程度上避免處理出現多次重復的收集，降低了資源浪費情況的發生。不僅如此，還有效提升了各科室的交流和溝通，為以后醫院的聯合管理奠定了良好的基礎。而最近幾年醫院改革的不斷完善，使得醫保部門以往所使用的系統以及考核方式不能滿足實際需求，因此數據信息的良好應用使得各部門之間的配合水平得到了有效的提升，進而推動了醫院醫療保險管理水平的提升。此外，在醫院進行醫療保險過程中一定要將相應的拒付數據進行有效的共享，實現在多維度背景下醫療保險管理能效的提升。同時還要對相應的數據錄入進行強化，對相應工作人員進行培訓，使其能夠保證DRGs運行的良好，進而提升醫院整體管理水平。

3 結語

總而言之，雖然最近幾年醫院加強了改革，完善了相應的系統，也將信息技術很好地應用到了醫院的管理過程中，但是在實際上，醫院在醫療保險管理方面還是存在一定的欠缺和不足，使其管理水平得不到上升，而數據信息的良好應用則打破這一局面，為醫療保險管理水平的上升奠定了良好基礎。

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