骨劈開、骨擠壓術及GBR技術在前牙美學區種植的臨床應用研究*

范靜

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骨劈開、骨擠壓術及GBR技術在前牙美學區種植的臨床應用研究*

范靜①

【摘要】目的：探討骨劈開、骨擠壓術、GBR技術不同的聯合應用方法在前牙美學區種植的臨床療效。方法：隨機選擇上頜前牙單牙缺失患者72例，分別采取骨劈開聯合骨擠壓術（A組20例）、骨劈開聯合GBR技術（B組25例）、骨劈開擠壓術聯合GBR技術（C組27例）進行種植修復。比較三組術后24個月的種植成功率、術前與術后24個月的牙槽嵴寬度增加值及修復完成1 h后與術后24個月的軟組織美學效果［紅色美學（PES）指數］變化情況。結果：（1）種植成功率：A、B、C三組術后24個月的種植成功率分別為100%、100%與96.30%，比較差異無統計學意義（P＞0.05）；（2）牙槽嵴寬度增加值：三組比較差異有統計學意義（P＜0.05），其中C組優于A、B組（P＜0.05），B組優于A組（P＜0.05）；（3）軟組織美學效果：三組的PES變化百分率比較差異有統計學意義（P＜0.05），其中C組最優，B組與A組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。結論：骨劈開、骨擠壓術及GBR技術聯合應用可以互相彌補其不足，提高臨床療效；前牙美學區應用骨劈開擠壓術聯合GBR技術在增加牙槽嵴寬度與軟組織美學效果方面優于骨劈開聯合骨擠壓術及骨劈開聯合GBR技術。

【關鍵詞】骨劈開術； 骨擠壓術； 引導性骨再生技術（GBR）； 前牙

①廣東省江門市口腔醫院 廣東 江門 529000

First-author’s address：Jiangmen Stomatological Hospital，Jiangmen 529000，China

傳統牙種植的不僅對種植體唇腭向骨板厚度有要求，而且局部牙槽骨厚度應大于5 mm，才能順利完成種植，而牙齒缺失后牙周的牙槽骨會被吸收，常形成很窄的骨嵴［1］。有臨床研究發現骨劈開術上頜牙槽嵴骨寬度為3～5 mm時，采用骨劈開術能有效增加骨量，獲得滿意的臨床療效［2］。而骨劈開后，唇側骨瓣有可動性，難以保持植入材料的穩定性，骨劈開后應用骨擠壓術可以為種植體提供更好的初期穩定性，但骨擠壓術會在使表面骨產生微小骨裂，影響骨的愈合［3］。引導性骨再生（GBR）技術通過植入人工骨粉并覆蓋膠原骨膜，誘導骨損傷區的骨再生及骨愈合，具有骨增量和保證種植體在口腔內穩定結合的作用［4］。本研究在前牙區美學種植中以不同的方法聯合應用骨劈開、骨擠壓術及GBR技術，觀察比較其臨床效果，探討骨劈開、骨擠壓術及GBR技術能否互相彌補不足、提高臨床療效，為骨量不足的種植提供臨床治療經驗，也為臨床治療前牙美學區種植修復方案的制定提供理論依據。

1　資料與方法

1.1一般資料 隨機選取2010年6月-2012年2月在本院修復種植科就診的、上頜前牙美學區單牙不能保留的患者72例，包括男39例、女33例，年齡20～36歲，平均（28.67±7.45）歲；所有患者的缺牙區牙槽嵴高度≥10 mm、牙槽嵴骨寬度4～5 mm、無嚴重慢性疾病、種植區域無急性炎癥、種植體鄰牙無根尖病變、滿足種植適應證并簽署同意書。根據知情自愿的原則，20例采取骨劈開擠壓術進行種植（A組），25例采取骨劈開聯合GBR技術進行種植（B組），27例采取骨劈開擠壓術聯合GBR技術進行種植（C組），三組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2治療方法 術前常規檢查，確定種植體植入位置。常規清潔口腔后，消毒，局部浸潤麻醉，行骨劈開術：微型電鋸片沿牙槽嵴頂中間、距離鄰牙牙根2 mm處做切口，鋸成骨槽，切至唇側骨皮質，以薄型劈骨鑿子沿切口輕輕鑿入，使唇側骨板與腭側骨板分離，鑿至種植體所需要的深度，唇側形成帶骨膜的骨皮質瓣。骨擠壓術：應用微創骨擠壓器輕輕楔入，擴大洞形至所需要的直徑及深度，植入種植體（均采用Ankylos種植體），唇側的骨皮質瓣復位。GBR技術：用牙周探針測量骨間隙處或唇腭側骨缺損的大小，估計骨質缺損量，以生理鹽水調拌適量人工骨粉植入種植體暴露區，確保種植體周圍有2 mm以上的骨覆蓋厚度，壓實后將膠原膜修剪成相應大小和形狀，覆蓋在缺損區的表面，膜的邊緣要超出缺損2 mm，但不覆蓋到鄰牙上，蓋膜后作周圍軟組織的潛行分離及松解，充分減小張力后關閉創口，嚴密縫合傷口。A組采取骨劈開聯合骨擠壓術，B組采取骨劈開聯合GBR技術，C組采取骨劈開、骨擠壓術聯合GBR技術。患者均于術后常規使用抗生素，囑日常應用漱口液，不戴局部義齒，7～10 d拆線，6個月后行二期手術，二期術后4周完成永久修復。

1.3療效判定標準 所有數據均為3名工作人員在相同條件下評價，數據取平均值；種植成功判斷標準不一致的經討論后取得一致。

1.3.1種植成功率 所有患者均于二期術后24個月復查，評價兩組二期術后24個月的種植成功率；種植成功的標準及方法參照改良Albrektsson標準：（1）種植體無松動；（2）X線檢查種植體周圍無透射影；（3）功能負荷1年后，種植體周圍垂直向骨質吸收每年不超過0.2 mm；（4）種植體無持續的或不能緩解的癥狀及體征，如疼痛、感染、神經疾患、感覺異常等［5］。

1.3.2牙槽嵴寬度增加值 術前及術后24個月使用卡尺測量牙槽嵴寬度，以缺牙部位近遠中向的中點為水平向，鄰牙釉牙骨質下5 mm為垂直方向，計算術前與術后24個月的牙槽嵴寬度增加值。

1.3.3軟組織美學效果 軟組織美學效果以紅色美學標準（PES）評分進行評價，修復完成1 h后及術后24個月由同一口腔科醫師用專業數碼相機拍照行PES評分，PES包括近中齦乳頭、遠中齦乳頭、邊緣齦水平、軟組織形態、牙槽嵴外形、軟組織顏色和軟組織質地7個指標，以2、1、0分作為評價指數進行評分，最高分為14分［6］。其中近中和遠中齦乳頭的評分是根據齦乳頭充盈良好、充盈不良和齦乳頭喪失等評分，其余5項指標則參照對側同名牙，按軟組織水平差異分為：0分，明顯差異（大于2 mm）；1分，輕度差異（1～2 mm）；2分，無差異（小于1 mm）。計算二期修復術1 h后及術后24個月的紅色美學指數（PES）變化百分率=（術后24個月PES指數-修復完成1 h后PES指數）/修復完成1 h后PES指數×100%。

1.4統計學處理 采用SPSS 16.0統計學軟件進行分析，計量資料以（±s）表示，比較采用方差分析，組內采用LSD法兩兩比較，計數資料以百分率表示，比較采用 X2檢驗，以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2　結果

2.1種植成功率 72例患者均定期復診，獲得完整數據，成功納入統計。術后24個月，A組與B組所有患者均符合成功標準，C組有1例出現種植體松動，三組種植成功率分別為100%、100% 與96.30%，比較差異無統計學意義（X2=3.83，P=0.15）。

2.2牙槽嵴寬度評價 三組術前牙槽嵴寬度比較差異無統計學意義（P＞0.05）；三組術后24個月牙槽嵴寬度及其增加值比較差異均有統計學意義（P＜0.05），其中C組優于A與B組（P＜ 0.05），B組優于A組（P＜0.05），見表1。

表1　三組牙槽嵴寬度及其變化值的比較（±s） mm

表1　三組牙槽嵴寬度及其變化值的比較（±s） mm

*與A組比較，P＜0.05；△與B組比較，P＜0.05

組別　　術前牙槽嵴寬度術后24個月牙槽嵴寬度　牙槽嵴寬度增加A組（n=20）　4.51±0.53　 5.72±0.64　 1.27±0.25 B組（n=25）　4.48±0.62　 6.31±0.77*　1.73±0.94*C組（n=27）　4.50±0.48　 6.95±0.89*△　2.42±0.86*△F值　1.42　9.18　13.37 P值　0.131　0.000　0.000

2.3美學評價 三組的修復完成1 h后PES指數比較差異無統計學意義（P＞0.05）；A組與B組的術后24個月PES指數比較差異無統計學意義（P＞0.05）；C組的術后24個月PES指數與A、B組比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。三組的PES變化百分率比較差異有統計學意義（P＜0.05），其中C組最優，A、B組比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

3　討論

牙齒缺失后，牙髓骨即發生生理性吸收［7］，另外骨質疏松以及牙周疾病等均能造成患者缺牙區骨量不足，種植術區的骨質、骨量是種植手術成敗的關鍵因素之一，需要通過骨增量手術提高種植成功率，常見的骨增量技術包括骨劈開術、骨擠壓術、引導骨再生技術（GBR）等，不同的骨增量技術有各自的作用和優缺點［8］。在前牙美學區種植的成功不僅包括種植體的穩定性，也包括種植的美學效果，在前牙美學區種植中骨增量技術的選擇對于種植成功具有重要的作用。

表2　三組美學指數（PES）評分及其變化的比較

本研究在前牙區種植中以骨劈開聯合骨擠壓術、骨劈開聯合GBR技術與骨劈開擠壓術聯合GBR技術三種方法骨增量后進行種植，發現三種方法的種植成功率比較差異無統計學意義（P＞0.05），骨劈開術是在牙槽嵴較窄時，劈開牙槽嵴增寬，形成完整的頰、舌側皮質骨板，同時保留牙槽嵴的高度，為種植體植入創造良好的條件，保證一定的初期穩定性，擴大了種植適應證的范圍［9］；骨擠壓術是利用松質骨柔軟的特性，將骨質向側方排擠壓縮松質骨，能夠提高種植體內壁和牙槽骨密度，增加骨和種植體的接觸面積，基本不損失骨量，對種植體的初期穩定性具有一定的作用［10］；GBR技術通過植入人工骨粉并覆蓋膠原骨膜，誘導骨損傷區的骨再生及骨愈合，把膜放置于骨缺損區，利用膜的屏障作用阻止非成骨細胞的進入，使得成骨細胞優先遷移、生長的技術，能夠有效地解決種植區骨量不足的問題，達到骨再生、修復的目的，具有成骨預期性好、長期效果穩定的優點［11］，骨劈開術、骨擠壓術及GBR技術雖然均具有保證種植體的初期穩定性的作用，而且三種技術對種植床骨寬度具有不同的要求條件，但在牙槽嵴骨寬度在4～5.5 mm時，三種技術均可以應用［9］，所以本研究選擇了牙槽嵴骨寬度在4～5 mm，牙槽嵴本身的種植條件尚可的患者，運用了骨劈開聯合骨擠壓術、骨劈開聯合GBR技術與骨劈開擠壓術聯合GBR技術三種方法骨增量后進行種植。

雖然骨增量技術的不同聯合應用的三種方法在24個月內的種植成功率無統計學差異，但這三種方法的牙槽嵴寬度增加值比較差異有統計學意義（P＜0.05），采用骨劈開擠壓術聯合GBR技術患者的牙槽嵴寬度增加值高于骨劈開聯合骨擠壓術及骨劈開聯合GBR技術的患者，應用骨劈開聯合GBR技術患者的牙槽嵴寬度增加值高于應用骨劈開聯合骨擠壓術的患者，可能由于骨劈開后，唇側骨瓣有可動性，植入材料難以穩定性，骨擠壓術有助于唇側骨瓣的固定；但骨劈開或骨擠壓術會在使表面骨產生微小骨裂，影響骨的愈合，而GBR技術通過植入人工骨粉并覆蓋膠原骨膜，對微小骨裂，骨粉具有填充作用；膠原膜則具有阻止非成骨細胞進入的屏障作用，同時可以誘導骨損傷區的骨再生及骨愈合，具有骨增量的作用［12-13］，可以所以骨劈開擠壓術聯合GBR技術更能有效的增加牙槽嵴寬度。但由于本研究所選擇的患者例數少、觀察時間短，雖然在24個月內的不同技術的種植成功率沒有顯著差異，但對于骨劈開擠壓術聯合GBR技術在有效保存牙槽嵴寬度后，是否更能保證種植修復的長期效果及功能？需要進一步擴大病例、延長觀察時間進行臨床研究。

本研究還發現以骨劈開聯合骨擠壓術與骨劈開聯合GBR技術行骨增量的患者術后24個月軟組織美學效果的PES 指數差異無統計學意義（P＞0.05），骨劈開擠壓術聯合GBR技術行骨增量的患者術后24個月PES指數與骨劈開聯合骨擠壓術、骨劈開聯合GBR技術的患者比較差異有統計學意義（P＜0.05），修復完成1 h后與術后24個月PES指數的變化百分率以骨劈開擠壓術聯合GBR技術最優，骨劈開聯合骨擠壓術與骨劈開聯合GBR技術的患者PES指數的變化百分率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。缺牙后牙槽嵴高度和寬度都有所減少，骨密度有所下降，牙齦軟組織也隨之改變［14］，主要以牙齦軟組織退縮、角化齦減少甚至消失為主，嚴重影響前牙區的美學效果，而骨增量對種植修復長期穩定的美學效果至關重要，GBR技術可以通過生物屏障膜阻止干擾骨形成的牙齦結締組織和上皮細胞進入骨缺損區，引導成骨細胞優勢生長，實現缺損區的骨組織修復性再生［15］，從而硬組織豐滿度得到恢復，軟組織就能獲得較好的美學效果，這可能是骨劈開擠壓術聯合GBR技術的美學效果優于骨劈開聯合骨擠壓術患者的原因。而本研究中骨劈開聯合GBR技術的美學效果低于骨劈開擠壓術聯合GBR技術的患者，可能由于骨擠壓術可以提高種植窩周的骨密度，不僅減少了骨喪失，也增大了骨與種植體之間界面的接觸，從而更好的促進骨的整合生長［16］。本研究中牙槽嵴寬度增加值也證明了這個推測，骨良好的整合生長使軟組織獲得更好的生長的條件，達到了更好的軟組織美學效果。另外值得注意的是牙槽嵴寬度與美學效果應該是一致的，但本研究中術后24個月牙槽嵴寬度及PES指數在骨劈開聯合骨擠壓術與骨劈開聯合GBR技術的兩組中并不一致，可能由于觀察時間短、軟組織美學效果滯后于骨再生或其他因素導致，具體原因需要進一步探討。

總之，在前牙美學區的骨增量技術中，骨劈開、骨擠壓術及GBR技術聯合應用能互相彌補其不足提高療效的作用，應用骨劈開擠壓術聯合GBR技術在增加牙槽嵴寬度與骨軟組織美學效果方面優于骨劈開聯合骨擠壓術及骨劈開聯合GBR技術；但骨劈開擠壓術聯合GBR技術在前牙美學區種植修復的長期效果及功能的保持需要進一步擴大病例、延長觀察時間進行前瞻性、多中心的隨機對照臨床研究。

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The Clinical Application Research of Bone Splitting Technique，Bone Condensing Technique and Guided Bone Regeneration Technique for Implanting in Anterior Teeth Aesthetic Region

FAN Jing.//Medical Innovation of China，2016，13（11）：033-037

【Abstract】Objective：To explore the clinical curative effect of different combined application methods，including bone splitting technique，osteotome technique and guided bone regeneration technique for implanting in anterior teeth aesthetic region.Method：A Total of 72 cases of maxillary anterior single tooth loss were randomly selected，bone splitting combined with bone condensing technique （20 cases of group A），bone splitting combined with guided bone regeneration technique （25 cases of group B） and bone splitting combined with bone condensing and guided bone regeneration technique （27 cases of group C） were taken respectively for implant rehabilitation.The successful rates of implants 24 months after secondary surgery，the added value of alveolar ridge width of preoperative and postoperative 24 months，percentage change of soft tissue aesthetic effect ［pink esthetic score （PES） index］between 1 h after repair of complete and postoperative 24 months in three groups were compared.Result：（1）The success rate of implants：The success rate of implants 24 months after secondary surgery in the group A，B，C were 100%，100% and 96.30% respectively，there were no statistical differences（P＞0.05）.（2）The added value of alveolar ridge width：The added value of alveolar ridge width of the three groups were statistically significant differences（P＜0.05），the group C was significantly better than that of A，B group （P＜0.05），the group B was significantly better than that of the group A（P＜0.05）.（3）Soft tissue aesthetic effect：percentage change of PES index was the best in the group C （P＜0.05），there was no significant differences between group A and B（P＞0.05）.Conclusion：Combination of bone splitting technique，osteotome technique and guided bone regeneration technique can make up for the deficiency of each other，improve the clinical curative effect.Applying the bone splitting combined with bone condensing and guided bone regeneration technique are better than that applying bone splitting combined with bone condensing technique or bone splitting combined with guided bone regeneration technique，as far as the the added value of alveolar ridge width，soft tissue aesthetic effect inanterior teeth aesthetic region.

【Key words】Bone splitting technique； Osteotome technique； Guided bone regeneration technique；Anterior teeth

*基金項目：2014年度江門市第五批科技計劃項目（江科［2014］75號）

通信作者：范靜

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.11.010

收稿日期：（2015-10-12） （本文編輯：蔡元元）