窄帶成像技術觀察鼻咽癌黏膜表面血管形態臨床意義的探討*

陳昊，韋麗寧，朱小東

（廣西醫科大學附屬腫瘤醫院1.放療科；2.內鏡室，廣西南寧530021）

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窄帶成像技術觀察鼻咽癌黏膜表面血管形態臨床意義的探討*

陳昊1，韋麗寧2，朱小東1

（廣西醫科大學附屬腫瘤醫院1.放療科；2.內鏡室，廣西南寧530021）

摘要：目的探討窄帶成像技術（NBI）輔助觀察鼻咽癌黏膜表面血管形態的臨床意義。方法選取2015 年1月-2015年6月至該院內窺鏡室同時行白光及NBI模式下電子鼻咽鏡檢查患者共89例，分析其中病理確診鼻咽癌患者NBI模式下鼻咽部黏膜表面血管形態特點，并參照患者腫瘤TNM分期，探討鼻咽癌黏膜表面血管形態改變的臨床意義。結果89例患者中病理確診鼻咽癌54例，NBI模式下將其黏膜表面血管形態依異型程度由輕到重可分為3型，其中Ⅰ型血管7例，Ⅱ型血管22例，Ⅲ型血管25例。在診斷鼻咽癌的54例患者中，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型在T1～2組中分別為6、10、7例，在T3～4組中為1、12、18例，其中Ⅰ型血管多見于T1～2組，而Ⅲ型血管多見于T3～4組（P＜0.05），Ⅱ型血管在T1～2組和T3～4組之間差異無統計學意義（P＞0.05）。不同血管類型在不同腫瘤N分期、M分期及臨床分期中的分布差異無統計學意義（P＞0.05）。結論NBI下鼻咽癌黏膜表面血管形態改變的程度可能與腫瘤局部侵襲程度有關。

關鍵詞：窄帶成像；鼻咽癌；黏膜表面血管；臨床意義

鼻咽癌的預后與腫瘤分期密切相關，當腫瘤發展到一定階段以后，其臨床治療效果欠佳［1］。鼻咽癌Ⅰ～Ⅱ期的5年生存率為70%～90%，而Ⅲ～Ⅳ期生存率僅20%～30%［2］。鼻咽鏡檢查并活檢是確診鼻咽癌的重要檢查手段，提高內鏡醫師對鼻咽癌病灶的識別率，對提高鼻咽癌患者的預后有重要意義。

作為新興的一種電子內鏡染色技術，窄帶成像技術（narrow band imaging，NBI）比普通白光內鏡能更清晰地顯示黏膜表面血管的形態。由于腫瘤病灶表面多會出現特征性的血管形態異形，該技術可協助提高內鏡醫生對黏膜早期病例的識別度，并指導醫生在血管異形最明顯的部位行靶向活檢，提高病理診斷陽性率。近幾年來，國內外學者發現NBI技術可以有效提高頭頸部腫瘤內鏡診斷的準確度及靈敏度，但研究多為喉癌、下咽癌及口咽癌［3］。盡管近年來有學者研究顯示NBI技術在鼻咽癌診斷方面有一定的優勢，對鼻咽部不同病變的黏膜表面血管形態特點也有較多的論述，但用其判斷頭頸部腫瘤浸潤深度的利用價值尚無定論，對NBI下鼻咽癌黏膜表面血管形態特征性改變亦缺乏統一的認識。本研究的目的在于通過觀察NBI下鼻咽癌黏膜表面血管形態變化，探討其與腫瘤進展情況的關系，為鼻咽癌的內鏡下診斷提供參考。現報道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2015年1月-2015年6月因臨床擬診鼻咽癌或鼻咽癌治療后復查至我院內窺鏡室行電子鼻咽鏡檢查患者共89例。其中，男51例，女38例；年齡17～75歲，中位年齡52歲。所有患者術前均排除對麻黃素和利多卡因過敏、重度呼吸困難、嚴重出血性疾病以及無法理解和簽署知情同意書的患者。所有患者均在檢查前簽署了知情同意書。

1.2器械與方法

鼻咽部檢查選用日本Olympus公司的EVIS LUCERA 260系統和BF-260電子支氣管鏡進行，能夠提供白光和NBI兩種觀察模式。檢查時患者采用仰面平臥位，檢查前使用麻黃堿收縮鼻甲，2%的利多卡因進行鼻腔表面麻醉和潤滑后，依次從雙側鼻腔進鏡觀察鼻咽部。先在白光模式下檢查鼻咽部，注意清理鼻咽部的分泌物，然后再切換成NBI模式觀察鼻咽部黏膜及病灶黏膜微血管的形態及分布情況，記錄相關圖像，NBI模式下對可疑癌變病灶取活檢送病理檢查。分析經病理確診為鼻咽癌患者NBI模式下鼻咽部黏膜表面血管特點，并參照患者腫瘤臨床分期，探討鼻咽癌黏膜表面血管形態改變的臨床意義。

1.3T、N、M分期及臨床分期

參照鼻咽癌UICC 2010分期標準。

1.4統計學方法

數據采用SPSS 18.0統計軟件進行統計分析，計數資料組間差異的比較使用Χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1鼻咽癌腫瘤TNM分期

89例患者經病理診斷為鼻咽癌的有54例，其中鼻咽癌放化療后復發2例。54例鼻咽癌患者中，T1～2期23例，T3～4期31例，N0～1期16例，N2～3組38例，M0組46例，M1組8例，臨床分期Ⅰ～Ⅱ期15例，Ⅲ～Ⅳ期39例。

2.2鼻咽部微血管改變

NBI模式下鼻咽癌黏膜表面可觀察到不同程度的微血管改變，主要表現為微血管擴張、扭曲、管徑不一和形態不均。鼻咽部微血管改變可大致分為3種類型，依異形程度由輕到重分別為Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型。

2.2.1Ⅰ型NBI內鏡下上皮內毛細血管袢（intrapapillary capillary loop，IPCL）呈棕色，管徑明顯擴張，密集點狀或竇狀，邊界清，普通白光內鏡下同一病灶的Ⅰ型血管鼻咽頂后壁片狀黏膜潮紅斑。見圖1。

2.2.2Ⅱ型NBI內鏡下IPCL進一步擴張延長，樹枝狀血管（branching vessels，BV）分支增多，毛糙，僵硬，黏膜下血管（submucosal vessels，SV）擴張，普通白光內鏡下同一病灶的Ⅱ型血管鼻咽左側圓枕結節樣隆起，黏膜潮紅。見圖2。

2.2.3Ⅲ型NBI內鏡下IPCL消失，BV及SV明顯增多增粗，大量分支血管形成，走行僵硬，橫向交錯連接成網狀，部分可見無血管區，普通白光內鏡下同一病灶的Ⅲ型血管左側后鼻孔結節樣腫物隆起，表面黏膜潮紅。見圖3。

2.3鼻咽癌黏膜表面血管分型與腫瘤TNM分期的關系

在本組54例鼻咽癌患者中，Ⅰ型血管7例（12.96%，7/54），Ⅱ型血管22例（40.74%，22/54），Ⅲ型血管25例（46.30%，25/54）。3型血管中的各組患者的年齡、性別等一般情況差異無統計學意義。3型血管在早、晚T分期中的分布不同，其中T1～2組Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型血管的例數分別為6、10和7，而在T3～4組則為1、12和18，差異有統計學意義（Χ2=7.57，P＜0.05）。其中，7例Ⅰ型血管中有6例見于T1～2組（6/7，85.71%），而25例Ⅲ型血管中有18例見于T3～4組（18/25，72.00%），差異有統計學意義（Χ2=7.32，P＜0.05）。不同類型血管在不同N分期、M分期及臨床分期中的分布差異無統計學意義（P＞0.05）。見附表。

圖1　Ⅰ型血管

圖2　Ⅱ型血管

圖3　Ⅲ型血管

附表　鼻咽癌黏膜表面血管分型與腫瘤TNM分期關系表

3　討論

微血管形態的不規則變化與組織的異型性和腫瘤形成密切相關。正常鼻咽部SV血管排列稀疏，逐漸分支成BV血管，排列較密集，水平走行，并進一步分出多纖細的分支，最后垂直于黏膜層向上派生出IPCL，正常的IPCL管徑細而均一，形狀一致，排列規則。若發現鼻咽部表面血管明顯增生、直徑增加和排列紊亂，提示可能癌變［4］。從鼻咽癌的發生到腫瘤發展的各個時期，鼻咽部血管在形態及密度上都會有所改變。鼻咽癌癌前病變期，鼻咽部異型增生細胞以增生的纖維血管為軸心呈乳頭狀生長并刺激微血管大量生成，至鼻咽癌腫瘤早期，其毛細血管明顯增多，且新生毛細血管密度大，疏密不均，分支多而紊亂，管徑粗細不等，呈扭曲狀，管腔不規則，呈狹窄裂隙狀或擴張呈竇狀［5］，隨著鼻咽部腫瘤的進展，腫瘤性血管受到不斷增大的浸潤性癌巢的擠壓，形態更僵硬、迂曲，SV血管及BV血管僵直擴張，多個增大癌巢融合，甚至可以觀察到血管缺少區［6］。

NBI技術由于可以突出顯示黏膜表面微小病變及強化顯示微血管，通過該技術觀察黏膜表面微血管形態、內徑及密度的變化對惡性腫瘤的早期診斷及評估腫瘤進展程度有著重要意義［7-8］，其在上消化道及結直腸腫瘤早期診療中的重要作用已廣泛得到相關專家學者及臨床醫生的認可［9-11］。隨著研究的進展及臨床運用的深入，該項技術在頭頸部腫瘤診斷領域的應用也越來越得到重視［3，12］。

由INOUE等［4］、FOOTE等［13］學者提出的在NBI下食道癌黏膜微血管的分型經過日本食道學會的認可和推廣，目前已經被越來越多應用于臨床。陳斌等［14］提出，鼻咽癌的黏膜微血管變化與喉癌、喉咽癌等頭頸腫瘤一致，即IPCL呈密集排列的點狀擴張或迂曲擴張血管，可發出條索狀或迂曲分支的黏膜表層血管。楊涌等［15］的研究發現，NBI模式可以更清晰地顯示鼻咽癌血管形態及病灶邊界，對Ⅰ期、Ⅱ期鼻咽癌病例的診斷符合率分別為100.00%和85.70%，明顯高于白光模式。但由于鼻咽癌的特殊地域性分布，目前國內外對于NBI下鼻咽癌黏膜微血管的分型仍缺乏統一認識。

筆者結合目前國內外對NBI下鼻咽癌微血管的研究基礎，將NBI模式下鼻咽部黏膜表面血管根據其異形程度分為Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ3種類型。在本組病例中，不同異形血管在各個T分期的分布存在不同。Ⅰ型血管多見于T1～2組（6/7，85.71%），而Ⅲ型血管多見于T3～4組（18/25，72.00%）。本組研究的數據提示，鼻咽癌黏膜表面血管的異形程度與腫瘤局部侵襲程度有一定的相關性，主要體現在Ⅰ型血管多見于T早期的鼻咽癌病例，而Ⅲ型血管多見于T晚期病例。但是Ⅱ型血管在T早期及T晚期中均有類似的分布傾向性，推測原因可能是Ⅱ型血管為T早期腫瘤局部浸潤發展至T晚期的過程中，其篩竇樣新生毛細血管不斷增生延長，并受到不斷增大的浸潤性癌巢的擠壓形成的腫瘤血管，即是I型血管與Ⅲ型血管的過渡狀態。

但目前對能否利用NBI下腫瘤表面血管不同的異型程度直接判斷腫瘤局部浸潤深度仍存在較大爭議。KIKUCHI等［16］通過分析比較NBI下喉癌不同類型異型血管形態及其對應的手術病理結果，發現如果異型血管IPCL完整，僅管徑增粗、形態扭曲不一，腫瘤平均浸潤深度為650.0μm；當IPCL失去正常結構，同時伴有不規則樹枝樣血管生成時，腫瘤平均浸潤深度為720.0μm；當血管管徑明顯增寬，程度達周圍血管管徑3倍以上時，腫瘤平均浸潤深度可達2 256.5μm，由此認為NBI下觀察異型血管的類型可以用于判斷喉癌浸潤深度。同樣，日本學者INOUE等［17］也發現食管癌表面血管異型程度與其浸潤深度有關，食管癌IPCL出現明顯擴張、扭曲、管徑不一和形狀各異4個變化時，提示腫瘤至少浸潤至黏膜固有層；IPCL結構破壞、消失，血管形態毛糙，交錯連接，提示黏膜下層癌；而當出現粗大腫瘤性血管時，考慮腫瘤浸潤至黏膜下層或以下。KIKUCHI等［18］發現，如胃癌黏膜表面異型血管管徑擴張大于普通異型血管管徑3倍時，提示胃癌至少浸潤至黏膜下。盡管如此，仍有相當一部分的學者認為NBI下腫瘤血管異型改變不能完全用于預測浸潤深度，主要原因是NBI只能觀察到黏膜下約200～250 mm的深度，對于黏膜下行的惡性腫瘤，即使腫瘤細胞已浸潤較深，其黏膜表面可能不會產生與此相一致的變化［10］。雖然本研究在NBI下觀察到的鼻咽癌黏膜表面血管異形程度與其腫瘤局部浸潤深度有較大一致性，但仍有相當部分鼻咽癌病例其表面血管異形程度與其腫瘤T分期不一致，考慮到NBI只能反映黏膜表層的改變，對于NBI內鏡下觀察鼻咽癌血管形態能否用于評估腫瘤局部侵襲程度，筆者認為應采取謹慎樂觀的態度，其有效性及可靠性尚需更進一步大規模的多中心研究證實。

一些研究表明腫瘤局部侵犯深度與淋巴結及遠處轉移之間存在相關性［19-20］，有學者通過觀察比較平坦型鼻咽癌及隆起型鼻咽癌微血管改變的特點，推測早期鼻咽癌黏膜微血管主要是IPCL發生變化，呈現密集點狀擴張或少量迂曲擴張，而晚期鼻咽癌SV、BV均出現明顯擴張，IPCL擴張明顯，并呈指環狀、蚯蚓狀改變［14］。因此，對鼻咽黏膜微血管的分型與鼻咽癌N、M分期的關系進行相關研究。在本研究中，發現Ⅰ型血管在早期鼻咽癌組的比例高于晚期鼻咽癌組，Ⅲ型血管在晚期鼻咽癌組的比例高于早期鼻咽癌組，但這一區別差異無統計學意義，尚不能認為NBI下觀察鼻咽癌黏膜血管變化類型與其臨床分期密切相關，分析原因可能是鼻咽部有大量淋巴組織，部分鼻咽癌腫瘤早期即可發生淋巴結轉移及遠處轉移，而且也有學者研究發現鼻咽癌出現淋巴結轉移或遠處轉移不一定與腫瘤血管形態及密度的改變有關［21］。

本研究中，血管類型在不同N分期組和M分期組中的分布無差別，支持上述學者觀點。由于鼻咽癌臨床分期除參照T分期外，還要參照有無淋巴結及遠處轉移，對于主要用于突出顯示黏膜表面血管的NBI技術而言，其評估鼻咽癌臨床分期的作用有待更多病例研究。

綜上所述，NBI下可觀察到鼻咽癌黏膜出現微血管異型改變，并且微血管形態變化與鼻咽癌腫瘤局部侵襲程度有一定的相關性。至于微血管的分型與淋巴結及遠處轉移的相關性則需更多研究進一步證實。

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（吳靜編輯）

Clinical significance of mucosal microvascular morphological changes in nasopharyngeal carcinoma（NPC）under narrow band imaging（NBI）*

Hao Chen1，Li-ning Wei2，Xiao-dong Zhu1
（1.Department of Radiotherapy；2.Department of Endoscopy，the Affiliated Tumor Hospital of Guangxi Medical University，Nanning，Gunagxi 530021，China）

Abstract：Objective To study the clinical significance of mucosal microvascular morphological changes in nasopharyngeal carcinoma（NPC）under narrow band imaging（NBI）. Methods From 2015. 01 to 2015. 06，89 cases were examined with electronic nasopharyngolaryngoscope equipped with white light mode and NBI mode. The clinical significance of the morphological characteristics of mucosal superficial micro-vessels were evaluated combining with their tumor stage. Results 54 cases of these patients were confirmed NPC pathologically. Under NBI，the changes of mucosal microvascular morphological in NPC should be divided into three types. Among the 54 NPC patients，the cases ofⅠ，Ⅱ，Ⅲwere respectively 6，10，7 in T1～2group and 1，12，18 in T3～4group. In addition，Ⅰwere seen more frequently in T1～2group，whileⅢwere seen more frequently in T3～4group，the difference had statistically significance（P＜0.05）. However，the difference ofⅡhad not statistically significance between T1～2group and T3～4group（P＞0.05）. There was no significance difference in N stage，M stage and NPC clinical stage among these three type of vessels（P＞0.05）. Conclusion Under NBI，the changes of mucosal microvascular morphology maybe can indicate the tumor invasive depth.

Keywords：narrow band imaging（NBI）；nasopharyngeal carcinoma（NPC）；microvascular；clinical significance

中圖分類號：R739.6

文獻標識碼：A

DOI：10.3969/j.issn.1007-1989.2016.04.005

文章編號：1007-1989（2016）04-0018-05

收稿日期：2015-12-07

*基金項目：國家自然科學基金（No：81360343）

［通信作者］朱小東，E-mail：zhuxiaodong83@163.com

［作者簡介］陳昊，現工作于中國人民解放軍第三〇三醫院