右美托咪定聯合表面麻醉用于面部骨折手術經鼻清醒氣管插管的臨床觀察

李　宇，馬　虹

中國醫科大學附屬第一醫院麻醉科，沈陽 110001

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右美托咪定聯合表面麻醉用于面部骨折手術經鼻清醒氣管插管的臨床觀察

李宇，馬虹

中國醫科大學附屬第一醫院麻醉科，沈陽 110001

[摘要]目的觀察右美托咪定聯合表面麻醉用于面部骨折手術經鼻清醒氣管插管的安全性及可行性。方法選擇擇期行面部骨折手術患者(ASAⅠ～Ⅱ級)40例，采用隨機數字表法隨機分為2組，每組20例。入室后兩組均行鼻內、口腔內表面麻醉及環甲膜穿刺。A組給予右美托咪定誘導量0.5 μg/kg緩慢泵注10 min后行經鼻清醒氣管插管。B組以同樣方法泵注等劑量0.9%生理鹽水后行經鼻清醒氣管插管。觀察并記錄兩組患者入室(基礎值，T0)、插管前(T1)、氣管導管過鼻腔即刻(T2)、氣管導管進入聲門即刻(T3)、插管后2 min(T4)的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)及血氧飽和度(SpO2)。記錄插管過程中T2、T3時點躁動、惡心、嗆咳等不良反應的發生例數。結果兩組患者一般情況及各時點SpO2比較差異無統計學意義(P>0.05)；與T0時比較，T1時A組MAP、HR明顯降低(P<0.05)；T2～T4時，B組MAP明顯升高，HR明顯增快(P<0.05)。與A組相比，B組在T1～T4時患者的MAP、HR均明顯增高，差異均有統計學意義(P<0.05)。結論右美托咪定聯合表面麻醉可安全有效地用于面部骨折手術經鼻清醒氣管插管，減少血流動力學波動，降低不良反應的發生率。

[關鍵詞]右美托咪定；表面麻醉；經鼻清醒插管；血流動力學；不良反應

0引言

面部骨折患者由于常伴有咬合關系紊亂，張口受限，往往伴發困難氣道，需要行經鼻清醒氣管插管術。單純表面麻醉下行該操作會給患者帶來較大的痛苦，造成劇烈的血流動力學波動，增加麻醉風險及手術意外，插管過程中的不良反應會降低患者的舒適度[1-3]。減少血流動力變化且提高插管過程中患者的耐受程度成為研究熱點。右美托咪定(Dexmedetomidine，DEX)是一種高選擇性的α2受體激動劑，具有鎮靜、鎮痛及抑制交感神經興奮等作用，是臨床中常用的麻醉輔助用藥[4-5]。本研究通過觀察右美托咪定聯合表面麻醉用于面部骨折手術經鼻清醒插管的效果，探討其安全性及可行性。

1資料與方法

1.1一般資料選取2014年10月至2015年6月我院收治的面部骨折擇期手術患者40例，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，年齡24～40歲，男25例，女15例。病例入選標準：①全部患者均為面部骨折，伴有咬合關節紊亂;②結合影像學排除鼻部骨折及顱底骨折，且無嚴重心、肺、腦疾病。采用隨機數字表法，隨機分為2組：表面麻醉+右美托咪定組(A組)，表面麻醉+0.9%生理鹽水組(B組)。患者術前均知情同意并簽署知情同意書。

1.2方法所有患者均未使用術前用藥，入室后開放靜脈通路，連接心電圖、脈搏血氧飽和度(SpO2)并給予2 mL/min面罩吸氧。局麻下行橈動脈穿刺置管監測平均動脈壓(Mean arterial pressure，MAP)。兩組患者均行1%麻黃堿滴鼻+利多卡因乳膏鼻腔內充分表面麻醉，經口1%丁卡因噴霧行口腔表面麻醉，1%利多卡因2 mL環甲膜穿刺成功后氣管內注射。操作完成后A組患者給予DEX誘導量0.5 μg/kg緩慢泵注，泵注時間10 min；B組患者采用同樣方法泵注等劑量0.9%生理鹽水，持續時間10 min。泵注結束后行清醒經鼻氣管插管，通過檢測呼氣末二氧化碳確認氣管插管成功后，開始常規麻醉誘導。

1.3觀察指標記錄入室(基礎值，T0)、插管前(T1)、氣管導管過鼻腔即刻(T2)、氣管導管進入聲門即刻(T3)、插管后2 min(T4)的MAP、HR及SpO2。記錄T2、T3時點患者惡心、嗆咳、躁動、呼吸抑制等不良反應的發生情況。

2結果

2.1兩組患者一般情況比較兩組患者性別、年齡、ASA分級及入室后各項生命體征比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2DEX對兩組患者各時點血流動力學的影響①與T0時比較，T1時A組MAP、HR明顯降低(P<0.05)；T2～T4時，B組MAP明顯升高，HR明顯增快(P<0.05)，見表1。②與A組相比，B組在T1～T4時患者的MAP、HR均明顯增高，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組T0～T4的SpO2比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1　兩組患者各時點血流動力學變化比較

注：與T0時比較，*P<0.05；與A組比較，#P<0.05

2.3DEX對T2、T3時點不良反應的影響兩組患者在插管過程中均未出現呼吸抑制等不良反應，見表2。

表2　兩組患者T2、T3時點不良反應比較(例)

注：與A組比較，#P<0.05

3討論

面部骨折患者常伴有咬合關節紊亂，開口度減小，給臨床麻醉插管帶來極大的困難，因其術中需在頭面部操作，常行經鼻清醒氣管插管[6-7]。該種插管方法是一種安全有效的建立人工氣道的方法，但單純的表面麻醉下完成此操作常會引起患者惡心、嗆咳、躁動等不良反應及強烈的不適感，降低氣管插管的舒適度，給患者帶來痛苦的不良回憶。有研究表明，部分患者在單純表面麻醉下無法在清醒狀態下耐受不良反應而完成此操作，而改為快速誘導[8]。由于咪達唑侖、丙泊酚等傳統鎮靜類藥物均存在不同程度的呼吸抑制作用，困難氣道處理時常增加插管風險[9]。

DEX是一種新型高效、高選擇性的α2腎上腺受體激動劑，具有鎮靜、鎮痛、遺忘及中樞性抗焦慮和抗交感興奮作用，有效抑制氣管插管的應激反射，易喚醒，對呼吸無明顯抑制作用[10]。研究證實，DEX不會對患者的動脈血氧分壓(PaO2)和靜息分鐘通氣量、脈搏SpO2等產生影響，不僅能夠提供穩定的呼吸狀態，并且具有降低氣道反應性的作用[11-12]。一項臨床隨機雙盲的實驗顯示，對于30例因喉癌術后張口度小需行經鼻插管的患者，與泵注芬太尼1 μg/kg組相比，DEX組可以提供更好的插管條件，插管時患者的配合度高，血流動力學變化少，同時具有遺忘作用[13-14]。右美托咪定與腦干血管舒縮中樞的α2-AR結合，通過抑制去甲腎上腺素的合成與釋放以及脊髓前側角細胞沖動的產生，降低交感中樞的張力，同時還能加強壓力感受性反射和神經心臟反射[15-16]。張良清等[17]研究發現，將DEX用于纖維支氣管鏡清醒插管操作中，取得了良好的清醒鎮靜效果。但大劑量快速使用DEX可導致嚴重的高血壓及心動過緩。故本研究A組患者采用DEX誘導量0.5 μg/kg緩慢靜脈泵注，泵注時間為10 min。在插管前T1時點，患者處于鎮靜狀態，動脈監測顯示MAP較入室略有降低，心率減慢，但均在正常范圍內，未出現明顯的心動過緩，無需靜注阿托品等藥物。在T2、T3時點，氣管導管分別經過鼻腔及聲門，對患者產生強烈的刺激，B組患者MAP較入室時明顯增高，HR明顯增快，出現劇烈的血流動力學波動，在插管操作完成的2 min后，即T4時點，仍未恢復至基礎水平。而A組在相應時點無明顯血流動力學的變化，與入室時的基礎值無明顯差異，說明與對照組相比右美托咪定具有良好的鎮靜效果，減少了血流動力學波動。在插管過程中，B組患者惡心、嗆咳、躁動等不良反應的發生率遠高于A組，兩組患者均未出現呼吸抑制的現象。與B組相比，A組患者不良反應發生率低，減輕了患者的不適感，且對呼吸無影響，提高了麻醉的安全性和舒適度。

綜上所述，右美托咪定聯合表面麻醉用于面部骨折手術經鼻清醒氣管插管，既可以保持插管過程中血流動力學平穩，又可以降低不良反應的發生率，是一種安全、可行的麻醉輔助方式。

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Dexmedetomidine combined with surface anesthesia for facial fractures:clinical observation of awake nasal intubation

LI Yu,MA Hong

(Department of Anesthesiology,the First Hospital of China Medical University,Shenyang 110001,China)

[Abstract]ObjectiveTo observe the safety and feasibility of awake nasal intubation in dexmedetomidine combined with surface anesthesia for facial fractures.MethodsForty patients (ASAⅠ～Ⅱ) were divided into two groups (group A and group B),20 cases in each group.After entering the operation room,the two groups underwent nasal and oral cavity surface anesthesia and thyrocricoid puncture.Group A received dexmedetomidine induced amount of 0.5 g/kg by slow infusion for 10 min and then awake nasal intubation was performed.Group B received the same method of pump injection of 0.9% physiological saline through the awake nasal intubation.The mean arterial pressure (MAP),heart rate (HR) and blood oxygen saturation (SpO2) of the patients in the two groups at the time of entering the operation room (the foundation value,T0),before intubation (T1),at the time of nasal intubation (T2),at the time of tracheal catheter into the glottis (T3) and 2 min after intubation (T4)were observed and recorded.The number of adverse reactions,such as agitation,nausea,cough and other adverse reactions at T2 and T3was recorded.ResultsThere was no statistical difference (P>0.05) between the two groups of patients concerning the general situation and SpO2.Compared with T0,MAP and HR in group A at T1 decreased significantly (P<0.05);during T2～T4,MAP and HR in group B increased significantly (P<0.05).Compared with group A,MAP and HR in group B during T1～T4 increased significantly (P<0.05).ConclusionDexmedetomidine combined with surface anesthesia can be safely and effectively used in facial fractures for awake nasal intubation,and it can reduce the fluctuation of hemodynamics and the incidence of adverse reactions.

Key words：Dexmedetomidine;Surface anesthesia;Awake nasal intubation;Hemodynamics;Adverse reaction

收稿日期：2015-09-27

DOI:10.14053/j.cnki.ppcr.201604011