口服米索前列醇溶液在妊娠期高血壓患者引產中的應用

西安市第四醫院 (西安710004)　代維棟　楊愛君

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口服米索前列醇溶液在妊娠期高血壓患者引產中的應用

西安市第四醫院 (西安710004)代維棟楊愛君

摘要目的：探討小劑量米索前列醇溶液口服對于妊娠期高血壓患者孕晚期引產的臨床效果。方法：86例妊娠期高血壓患者經口服米索前列醇溶液給予促宮頸成熟及引產為觀察組,60例同類孕婦給予陰道放置地諾前列酮作為對照組。觀察兩組孕婦宮頸成熟變化、妊娠結局、分娩期并發癥及分娩出血量。結果：觀察組和對照組孕婦24 h促宮頸成熟有效率分別為93%和96%,陰道分娩率分別為81.4%和68.3%；兩組各有10例和27例出現胎心嚴重、頻發減速或胎兒窘迫,分娩出血量分別為160±41 ml和229±73 ml。平均臨產時間分別為32±14 h和42±16 h,總產程分別為16±4 h和18±5 h,觀察組的剖宮產率、分娩期并發的發生率以及引產時間、分娩期出血量均低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。兩組間宮頸成熟有效率及總產程時間比較差異無統計學意義(P>0.05)。結論：口服米索前列醇溶液對于妊娠期高血壓患者孕晚期引產可減少產后出血量,有效降低剖宮產率及分娩期并發癥的發生率,不增加總產程時間,安全可行。

主題詞高血壓,妊娠 引產米索前列醇投藥,口服

妊娠期高血壓疾病是常見的妊娠并發癥,也是導致醫源性早產最主要的原因,依照國內孕足月引產的臨床指南,對于妊娠期高血壓以及子癇前期輕度患者期待至妊娠37周應酌情終止妊娠,但該類孕婦距離預產期較遠,宮頸成熟條件差,故傳統的縮宮素引產方法時間長、失敗率高,增加了剖宮產率，而陰道放置米索前列醇片控制性差，容易發生過頻宮縮、胎兒窘迫及產后出血。本研究通過口服小劑量米索前列醇溶液觀察其在妊娠期高血壓患者引產中的應用,現報道如下。

資料與方法

1 一般資料我院2012年1月至2015年6月收治的妊娠期高血壓、子癇前期輕度孕婦86例作為觀察組,同期收治的60例同類孕婦作為對照組。所有孕婦均為初產婦,宮內單胎,頭位存活；無妊娠期糖尿病、心肝腎等器質性疾病等,入院后胎心監測提示NST有反應，行OCT試驗陰性。兩組孕婦年齡、宮頸Bishop評分、羊水指數及孕周等比較差異均無統計學意義(P>0.05),見表1。所有患者監測24 h動態血壓及尿蛋白定量,按照血壓小于160/110 mmHg且尿蛋白小于5 g的標準排除子癇前期重度患者。

表1　兩組孕婦引產前一般資料比較

2方法①觀察組：米索前列醇片，規格200 μg。取200 μg米索前列醇片碾磨成粉末狀,加入200 ml溫開水中混勻溶解,配置成1 μg/ml有效劑量的溶液,給予20 ml起始劑量口服,若觀察過程中無規律性宮縮,則按照以下流程繼續給予用藥，間隔1 h 20 ml，共3次；間隔1 h 30 ml，后用藥間隔為2 h，劑量逐步為30 ml、40 ml、50 ml，間隔3h 70ml。口服藥物出現宮縮時孕婦開始記錄宮縮間隔時間及持續時間，同時行胎心監測了解胎心變化及宮縮情況，若出現規律性宮縮，間隔4～5 min，持續30 s，則暫停用藥。宮縮減弱后則繼續按照流程用藥。若出現胎心頻發變異減速或晚期減速(大于3次或大于50%的宮縮)，則行剖宮產終止妊娠。出現宮縮過頻立即停止用藥，給予硫酸鎂5 g靜注，持續吸氧、胎心監測。為方便比較，從用藥開始至規律性宮縮、宮頸口擴張2 cm為引產時間(h)，規律性宮縮宮頸口擴張2 cm至胎盤娩出為總產程時間(h)。用藥24 h后宮縮轉弱未臨產者，觀察組從起始劑量20 ml再次給予口服藥物。②對照組：應用地諾前列酮栓劑10 mg放入陰道后穹窿。出現宮縮過頻立即取出陰道藥物，給予硫酸鎂5 g靜注，持續吸氧、胎心監測。出現規律性宮縮后行胎心監測，若出現胎心頻發變異減速或晚期減速(大于3次或大于50%的宮縮)，則行剖宮產終止妊娠。用藥24 h內宮縮轉弱者可將藥物再次放入陰道后穹窿，用藥24 h未臨產者取出陰道藥物給予靜滴縮宮素引產。所有孕婦在引產過程中給予血壓監測，若血壓大于160/110 mmHg,給予靜滴酚妥拉明注射液降壓治療。

3觀察項目兩組引產孕婦24 h臨產或分娩者均列入促宮頸成熟有效,若為臨產或分娩,再次給予宮頸Bishop評分,觀察兩組患者服藥24 h后促宮頸成熟情況,用藥24 h宮頸評分增加大于2分視為促宮頸成熟有效，小于2分視為無效。分別記錄所有孕產婦引產時間,總產程、分娩方式以及分娩出血量以及并發癥(胎兒窘迫、新生兒窒息、產后出血)情況。

4統計學方法采用SPSS 19.0統計學軟件處理數據；計量資料以%表示，行X2檢驗；計數資料以均數±標準差表示，以t檢驗比較兩組差異,檢驗水準取α=0.05。

結果

兩種組觀察指標比較見表2、表3。觀察組對照組24 h促宮頸成熟有效率分別為93%和96%(P>0.05)。剖宮產率分別為18.6%和31.7%(P<0.05)。兩組各有10例和27例出現胎心嚴重、頻發減速或胎兒窘迫等并發癥，發生率為11.6%和45%(P<0.05)。觀察組引產時間及產后出血量均少于對照組P<0.05)。兩組之間的總產程無明顯差異(P>0.05)。

表2　兩組孕婦的促宮頸成熟、陰道分娩以及

注：與對照組比較，*P<0.05

表3　兩組孕婦的臨產時間、產程時間以及

注：與對照組比較，*P<0.05

討論

孕足月引產是產科最常見的臨床干預措施，適用于妊娠41周，孕足月羊水過少、胎膜早破以及孕婦合并全身性疾病不宜繼續妊娠者[1]。對于妊娠期高血壓患者引產的孕周多為37～38周，宮頸成熟度差，故多需要先行促宮頸成熟后引產[2-3]。前列腺素制劑具有促宮頸成熟作用的機制為前列腺素E2通過激活膠原酶及彈性蛋白酶改變膠原及其他結締組織的性質而起作用,也可通過提高粘蛋白的產量、黏膜下水的含量和改變相關的粘多糖濃度來軟化子宮頸管,使宮頸成熟,作用機理類似于宮頸的正常成熟過程,其作用迅速,可能是由于白細胞內儲存的膠原酶被迅速釋放所致。前列腺素導致臨產發動的機制有調節細胞內游離鈣離子濃度、增強縮宮素的作用、促進子宮平滑肌細胞的間隙連接的形成。其引起的宮縮和自然臨產后的宮縮性質相似[3-4]。

妊娠期高血壓以及子癇前期輕度患者并非剖宮產手術指征[5]，應根據病情給予最大的試產機會。在妊娠期高血壓患者引產中，前列腺素制劑的應用并非禁忌證。通過測量孕婦口服藥物前后的血壓進行對照，單純藥物的影響并不增加高血壓患者的病情。以往的研究多限于米索前列醇經陰道給藥，但由于口服片劑劑量大，切分不夠準確，故劑量控制性差，很容易導致胎兒窘迫及產后出血。將米索前列醇200 μg溶解為每毫升1 μg的有效劑量口服，解決劑量控制性差的弊端。患者入院后應給予充足的休息，給予地西泮睡前口服有利于血壓的穩定。若患者系子癇前期重度或合并心肝腎等臟器損害或有眼底動脈滲出出血等改變，則不能給予促宮頸成熟及引產。臨產后需要做好血壓監測，尤其是第二產程需要心電監護，若血壓大于160/110 mmHg，應給予降壓治療，若血壓控制不理想，應考慮積極縮短第二產程，本研究中5例因第二產程血壓控制不理想行產鉗助產。17例因口服米索前列醇溶液兩個周期未臨產行縮宮素靜滴引產經陰道分娩，42例口服米索前列醇溶液一個周期未臨產或者因宮縮過頻中斷用藥者于24 h后再次給予第二周期藥物口服，觀察組和對照組各有16例、19例剖宮產，主要指征為胎心減速，其次為血壓控制不佳、引產失敗，和對照組比較，具有更低的剖宮產和并發癥的發生率。

口服米索前列醇溶液前后對照血壓無明顯增高，提示藥物對于血壓無明顯影響。血壓增高主要發生于第二產程，考慮與宮縮及第二產程使用腹壓有關。總之，口服小劑量米索前列醇溶液，劑量控制性好，藥物價格經濟，有效減輕患者負擔，在加強分娩期監護的前提下，對于妊娠期高血壓孕婦可作為安全的引產方案在臨床實施。

參考文獻

[1]中華醫學會婦產科學分會產科學組.妊娠晚期促宮頸成熟與引產指南( 2014)[J].中華婦產科雜志,2014, 49(12) : 881-885．

[2]魏華莉,楊蓓,李春華.欣普貝生與催產素在足月妊娠促宮頸成熟及引產的對比觀察[J].中華全科醫學， 2012,10(2)：199-201．

[3] Oppegaard KS,Lieng M,Berg A,etal.A combination of misoprostol and estradiol for preoperative cervical ripening in postmenopausal women: arandomised controlled trial[J].BJOG,2010,117(1)： 53-61．

[4] Liu A,Lv J,Hu Y,etal.Efficacy and safety of intravaginal misoprostol versus intracervical dinoprostone for labor induction at term: a systematic review and meta-analysis[J].J Obstet Gynaecol Res,2014,40(4):897-906.

[5]中華醫學會婦產科學分會妊娠期高血壓疾病學組.妊娠期高血壓疾病診治指南(2012 版)[J].中華婦產科雜志,2012,47(6):476-480.

(收稿：2015-11-12)

【中圖分類號】R714.246

【文獻標識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.06.048