髂總動脈內藥物灌注治療股骨頭缺血性壞死的臨床研究

重慶三峽中心醫院百安分院疼痛科(重慶404000)　陳建龍　姚秀高　周永高

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▲通訊作者

髂總動脈內藥物灌注治療股骨頭缺血性壞死的臨床研究

重慶三峽中心醫院百安分院疼痛科(重慶404000)陳建龍姚秀高▲周永高

摘要目的：探討髂總動脈內藥物灌注對股骨頭缺血性壞死(ANFH)患者的臨床療效。方法：68例ANFH患者隨機分為觀察組及對照組各34例，對照組選擇旋股內、外側動脈及閉孔動脈藥物灌注，觀察組選擇髂總動脈內藥物灌注，對比分析兩種藥物灌注方法對患者臨床治療效果、血流指標及不良反應的影響。結果：觀察組優良率為97.06%對照組為88.24%,但兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組手術時間、X線曝光時間、下床活動時間、平均住院時間短于對照組(P<0.05)。觀察組皮下血腫、穿刺點疼痛、穿刺側股神經刺激癥狀、側臀部疼痛等不良反應發生率與對照組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組治療后1個月、3個月、6個月Harris評分高于對照組(P<0.05)。結論：髂總動脈內藥物灌注與旋股內、外側動脈及閉孔動脈藥物灌注治療ANFH近期療效相當，但髂總動脈內藥物灌注能有效降低患者并發癥發生率，縮短X線曝光對患者的影響，有利于患者遠期預后。

主題詞股骨頭壞死/治療放射學, 介入性/方法 髂動脈

股骨頭缺血性壞死(ANFH)具有較高的致殘率，嚴重影響患者身心健康，降低患者生活質量[1]。關節置換手術或骨移植手術是治療ANFH常用的方法，但外科手術治療會對患者造成二次創傷，延長患者預后時間，增加治療費用[2]。近年隨著介入治療在臨床上應用，經動脈置管動脈灌注治療ANFH獲得較理想的治療效果，但目前關于采取何種介入方式仍存在一定的爭議。本研究將探討超選擇至旋股內、外側動脈及閉孔動脈行藥物灌注與髂總動脈內藥物灌注對ANFH患者近遠期療效、并發癥的影響，旨在為ANFH患者臨床治療提供指導。

資料與方法

1一般資料選取2012年5月至2015年5月68例ANFH患者，納入標準：①均經X線或MRI確診；②入組前未服用過任何影響凝血功能或骨代謝的藥物；③均簽署知情同意書。排除標準：①患有嚴重心肝腎功能不全者；②凝血功能障礙者；③強直性脊柱炎、類風濕引起的股骨頭壞死。根據隨機數字表將患者分為觀察組及對照組各34例。觀察組：男 18例，女16例,年齡22～65歲，平均52.3±5.2歲，病程3～18個月，平均6.3±1.2個月，其中單側病變20例，雙側病變14例,國際骨循環研究會(ARCO)分期：Ι期12例，Ⅱ期 15例，Ⅲ期3例，Ⅳ期4例；對照組：男 19例,女15例,年齡22～68歲,平均51.9±4.3歲,病程3 ～18個月,平均6.8±1.5個月，其中單側病變19例，雙側病變15例，國際骨循環研究會(ARCO)分型：Ι期12例，Ⅱ期14例，Ⅲ期 4例，Ⅳ期 4例。兩組患者一般資料對比差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2方法兩組患者行局部麻醉,經DSA引導行Seldinger法經對側股動脈插管。對照組將5Fcobra導管超選擇至患側旋股內、外側動脈及閉孔動脈；觀察組將5Fcobra導管插入至患側髂總動脈內。依次緩慢注入罌粟堿30 mg、尿激酶60萬單位、復方丹參注射液20 ml、鹽酸川芎嗪40 mg、654-2 10 mg(上述藥物均以20 ml生理鹽水稀釋)。注藥完成后將導管、動脈套管及鞘管緩慢拔除,壓迫股動脈穿刺點止血20 min并加壓包扎；術后穿刺側髖關節制動24 h,常規監測生命體征及觀察凝血功能,下肢血供、運動、感覺功能等。介入治療術后每日靜脈應用尿激酶10萬U、前列地爾10 μg共10 d及復方丹參注射液20 ml、鹽酸川芎嗪80 mg共15 d，同時口服仙靈骨葆等藥物。每月行介入治療1次，3次為1個療程。

3療效評價①優良率：治療結束后應用X線檢查并結合患者臨床癥狀對其進行評價，優,患者行X線檢查,骨形態恢復正常,臨床癥狀基本消失；良,患者臨床癥狀明顯改善,X線檢查骨外部形態部分改善或較治療前無明顯變化,功能輕度受限；差,患者臨床癥狀無明顯改善,X線檢查骨形態變化顯著,明顯坍塌。②遠期療效：應用Harris評分于治療前、治療后1個月、3個月、6個月評價患者髖關節功能,優，90～100分；良，80～89分；可,70～79分；差,70分以下,分值越高患者髖關節功能恢復越理想。③記錄兩組并發癥、手術時間、X線曝光時間、下床活動時間及平均住院時間。

結果

1兩組患者近期療效對比見表1。觀察組優良率為91.18%,對照組為88.24%，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

表1　兩組患者近期療效對比 [n(%)]

2兩組患者術中術后情況對比見表2。觀察組手術時間、X線曝光時間、下床活動時間、平均住院時間短于對照組(P<0.05)。

表2　兩組患者術中術后情況對比±s)

3兩組患者并發癥發生情況對比見表3。觀察組穿刺側股神經刺激癥狀、皮下血腫、穿刺點疼痛、側臀部疼痛等不良反應發生率與對照組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

表3　兩組患者并發癥發生情況對比 [n(%)]

4兩組患者治療前后Harris評分對比見表4。觀察組治療后1個月、3個月、6個月Harris評分高于對照組(P<0.05)。

表4　兩組患者治療前后Harris評分對比

討論

根據ANFH發病原因及機制,本研究應用股骨頭供血動脈插管法,運用罌粟堿、復方丹參注射液、鹽酸川芎嗪、654-2等擴張血管、促進血液循環、解除血管痙攣、抑制血小板及紅細胞聚集,從而改善股骨局部微循環[3]。應用尿激酶能有效溶解血栓,促使股骨頭血液灌注恢復正常,有助于死骨吸收及促進新生肉芽形成,從而能有效治療ANFH[4]。股骨血液供應主要來自股骨內外側動脈支持帶,是為股骨頭提供營養的主要血管,而非閉孔動脈股骨頭韌帶動脈[5]。旋股內、外側動脈可與臀上、臀下動脈及大轉子動脈形成股骨頸基部動脈及轉子窩血管網，并與血管束前、后、上、下血管相連接，從而形成巨大的血管網并分布在滑膜及股骨頸滑膜皺壁深部[6]。與髂內動脈相連的閉孔動脈、臀上、下動脈可與旋股內外側支吻合，并共同完成髖關節及股骨頭血液供應[7]。因此,本研究認為對于藥物灌注不必強求行超選插管。分析可能原因為：旋股內、外側動脈及閉孔動脈分布的血管較細,插管過程中容易損傷血管,另外,股骨頭缺血性壞死除了與單支血管閉塞有關外,還與與整個微循環障礙及股骨血供障礙有關[8]。

本研究對ANFH患者分別應用超選擇至旋股內、外側動脈及閉孔動脈藥物灌注及髂總動脈內藥物灌注治療，結果發現兩種藥物灌注方法近期治療效果相當,但髂總動脈內藥物灌注治療并發癥發生率較低,縮短了患者住院時間,有助于患者預后。同時可減少患者X線暴露時間，減輕輻射對患者的副作用,且遠期治療效果優于超選擇至旋股內、外側動脈及閉孔動脈藥物治療法。分析其可能原因如下：股骨頭血供主要源自于旋股內外側動脈、閉孔動脈及股骨滋養動脈。閉孔動脈由于發育不完善使得血供僅限于股骨頭凹有限區域，因此血液中的營養成分難以供應至股骨頭,不利于壞死股骨再生長,因此影響其治療效果[9]。

綜上所述，髂總動脈內藥物灌注與超選擇至旋股內、外側動脈及閉孔動脈藥物灌注治療ANFH近期療效相當，但髂總動脈內藥物灌注能有效降低患者并發癥發生率,縮短X線曝光對患者的影響，有利于患者遠期預后。

參考文獻

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(收稿：2015-12-16)

【中圖分類號】R658.3

【文獻標識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.06.030