腰麻聯合自控硬膜外阻滯分娩鎮痛對產程及分娩方式的影響

西藏民族大學附屬醫院(咸陽712082)　李友安　冶省娟　李學敏　 陳智慧　 孫　毅　白淑娟

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腰麻聯合自控硬膜外阻滯分娩鎮痛對產程及分娩方式的影響

西藏民族大學附屬醫院(咸陽712082)李友安冶省娟李學敏 陳智慧 孫毅白淑娟

摘要目的：觀察腰麻聯合自控硬膜外阻滯(CSEA+PCEA)分娩鎮痛對產程和分娩方式的影響。方法：選擇無陰道分娩和椎管內阻滯禁忌證,單頭足月初產婦240例,按病例對照研究的方法分對照組(D組)和鎮痛組(Z組),每組120例。D組按常規產科護理及自然分娩的處理方式,未行分娩鎮痛,Z組在D組的基礎上,在產婦宮口開大2 cm時行CSEA穿刺,成功后置入25G腰麻穿刺針向蛛網膜下腔緩慢注入羅哌卡因3 mg,拔出穿刺針并向頭端置入硬膜外導管。30 min時接裝有0.1%羅哌卡因復合舒芬太尼0.5 mg/L的全自動電子輸注泵產婦開始PCEA,持續背景劑量6～8 ml/h,PCA劑量為5 ml,鎖定時間30 min。觀察記錄鎮痛前即刻、鎮痛后各時點、第二和第三產程宮縮時的視覺模擬評分(VAS)。記錄各產程時間、分娩方式、縮宮素使用劑量、新生兒出生1 min和5 min的Apgar評分、出血總量及不良反應發生情況。結果：Z組產婦鎮痛后各時點、第二及第三產程宮縮時VAS評分明顯低于D組(P<0.05)，第一產程明顯縮短且剖宮產率下降(P<0.05)，Z組縮宮素用量高于D組(P<0.05)，兩組其余各項指標比較無顯著差異(P>0.05)。 結論:腰麻聯合自控硬膜外阻滯分娩鎮痛起效迅速、鎮痛效果確切、對母嬰無不良影響，并能縮短第一產程又能將低剖宮產率，是一種安全可行的分娩鎮痛方法。

主題詞 分娩,產科 鎮痛,產科 鎮痛,硬膜外 麻醉藥,聯用

隨著現代醫學的進步與人們生活質量的提高,產婦對分娩有了更高的要求,分娩不僅要求母嬰安全,更要求分娩過程中舒適、無痛苦,所以分娩鎮痛已成為現代文明產科的標志。目前椎管內阻滯鎮痛已被公認為分娩鎮痛的“金標準”[1]。而腰麻聯合硬膜外阻滯(CSEA)綜合了腰麻和硬膜外的雙重技術優點,具有起效快、鎮痛確切、產婦滿意度高、提高了分娩鎮痛的質量[2]。本研究探討CSEA在分娩中的安全性和可行性，現報道如下。

資料與方法

1一般資料本研究經過醫院倫理學委員會批準。選擇2014年1～6月在我院分娩的初產婦240例,ASAⅠ～Ⅱ級、足月單頭先露、無頭盆不稱、宮縮乏力及妊娠合并疾病,無脊柱畸形和凝血功能障礙。所有產婦及家屬簽署知情同意書。隨機數字法將產婦分為對照組(D組)和鎮痛組(Z組)，每組各120例，兩組產婦產婦年齡、身高、體重、孕周等一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1　兩組產婦一般資料比較±s)

2鎮痛方法D組產婦常規產科護理及自然分娩處理,未進行分娩鎮痛。將產婦送入待產室后嚴密觀察，并有專業產科醫師及助產士負責整個分娩過程。Z組產婦在D組常規產科護理與分娩處理的基礎上,給予CSEA分娩鎮痛。將產婦送入待產室后行無創Bp、HR、SpO2、胎心及宮縮宮內壓監測，鼻導管吸氧2～3L/min，開放靜脈通道，輸注復方氯化鈉溶液5～8 ml/kg，待產婦宮口開大2 cm時行CSEA穿刺,產婦左側臥位,選擇L3～4或L2～3椎間隙行硬膜外腔穿刺,成功后經針內針技術置入25G腰麻穿刺針,見腦脊液通暢流出后,向蛛網膜下腔緩慢(>30 s)注射0.1%羅哌卡因3 ml,注藥完畢拔出腰麻穿刺針,經硬膜外穿刺針向頭端置入硬膜外導管,留置導管4～5 cm于硬膜外腔內并妥善固定。產婦平臥位后每2 min用酒精棉簽測試阻滯平面,10 min內調節阻滯平面達T10水平。蛛網膜下腔阻滯30 min左右時連接自控電子鎮痛泵行自控硬膜外鎮痛(PCEA)。鎮痛泵藥物配方：1%羅哌卡因注射液10 ml復合舒芬太尼50 μg,再加0.9%氯化鈉溶液至100 ml。鎮痛泵參數設置：持續背景輸注劑量6～8 ml/h、PCA劑量5 ml/次、鎖定時間30 min、總藥液量100 ml。產婦宮口開全時關閉鎮痛泵停止藥物泵注。待新生兒娩出后重新啟動鎮痛泵,設置參數為：持續背景輸注劑量6 ml/h、PCA劑4 ml/次、鎖定時間30 min,分娩后2 h停止鎮痛并拔出硬膜外導管。在產婦無禁忌證情況下,分娩過程中可在陪護下下床行走活動。

3觀察指標①采用視覺模擬評分法(VAS)評定兩組產婦在鎮痛前、鎮痛后5、10、30、60 min、宮口開大7～8 cm、宮口開全時、第二產程及第三產程宮縮時的VAS評分,評定鎮痛效果(VAS評分為0～10分,0分代表無痛、≥3分為鎮痛效果差、10分為極度疼痛)。②兩組產婦鎮痛后宮口擴張度、第一產程時間、第二產程時間、第三產程時間及縮宮素的使用劑量。③兩組產婦的分娩方式(自然分娩、器械助產、剖宮產)，新生兒出生后1 min、5 min的Apgar評分及產后出血量。④應用Bromage評級法觀察兩組產婦產程中運動神經的阻滯程度(Bromage評級：0級雙下肢能抬高；1級能彎曲髖膝關節；2分僅能彎曲膝關節；3級僅能彎曲踝關節或活動足部；4級足部完全不能活動)。⑤分娩鎮痛中頭暈、惡心嘔吐、低血壓、皮膚瘙癢、呼吸抑制、尿潴留等不良反應的發生。

4統計學方法采用SPSS 17.0統計學軟件對所有數據進行統計學分析。正態分布的計量資料以均數±標準差表示,組間比較采用t檢驗,計數資料以百分率表示,組間比較采用X2檢查,P<0.05為差異有統計學意義。

結果

1兩組鎮痛效果比較 見表2。D組第一產程各時點、第二產程及第三產程宮縮時的VAS評分明顯高于Z組(P<0.05)。Z組第二產程及第三產程宮縮時的VAS評分明顯低于鎮痛前，高于鎮痛后至宮口開全的各個時點(P<0.05)。

表2　兩組產婦不同時點產程VAS評分比較±s)

注：與D組比較,*P<0.05；Z組間比較,▲P<0.05

2兩組產婦宮口擴張度、產程時間及縮宮素使用量比較見表3。與D組比較,Z組產婦鎮痛后宮口的擴張速度加快，第一產程時間明顯縮短,縮宮素的使用劑量增加(P<0.05)。Z組產婦第二產程和第三產程時間雖有延長,但無顯著差異性(P>0.05)。

表3　兩組產婦宮口擴張度、產程時間及縮宮素用量比較±s)

注：與D組比較*P<0.05

3兩組產婦分娩方式、新生兒Apgar評分、新生兒體重及產后出血量比較見表4。與Z組比較，D組產婦經陰道自然分娩率低，剖宮產率明顯增高(P<0.05)。在第二產程Z組有16例產婦存在不同程度的胎位異常，經不斷改變產婦體位，輔助陰道手法轉位均得以糾正并順利經陰道自然分娩，D組有18例產婦在分娩過程中因無法忍受產痛而強烈要求行剖宮產術。新生兒出生后1 min、5 min的Apgar評分、新生兒體重及產后出血量比較，兩組比較無顯著差異性(P>0.05)。

表4 　兩組產婦分娩方式新生兒Apgar評分、體重及產后出血量比較±s或n(%)]

注：與D組相比較，*P<0.05

4兩組產婦運動神經阻滯程度(Bromage評級)比較鎮痛后 Z組產婦運動神經阻滯Bromage評級均為0級，與D組比較無顯著差異性(P>0.05)，Z組有68例產婦出現雙下肢輕微麻木感，但不影響產婦下床行走活動，約20min左右消失。

5兩組產婦不良反應發生情況比較鎮痛后Z組有5例產婦出現惡心現象，3例發生輕度皮膚瘙癢，給予地塞米松10mg靜脈注射后癥狀消失，余未出現低血壓、呼吸抑制及尿潴留等不良反應。

討論

分娩鎮痛就是采用藥物或其他方法來緩解產婦分娩疼痛的一種分娩方法。CSEA用于分娩鎮痛，具有起效迅速、鎮痛完善、減少硬膜外腔的用藥量并使阻滯欠佳的幾率降低，留置硬膜外導管還可用于持續硬膜外鎮痛和硬膜外自控鎮痛(PCEA)，還能滿足急癥剖宮產手術時的需要，較單純硬膜外阻滯分娩鎮痛有更大優勢，并可實現產婦可行走式分娩鎮痛[3]。有關CSEA分娩鎮痛的時機，一般認為在產婦宮口開大3 cm左右時進行。但有研究顯示，早期合理鎮痛，不影響宮縮和產程，對要求鎮痛的產婦，應適時實施分娩鎮痛[4-5]。CSEA分娩鎮痛所用藥物的選擇有較高要求，羅哌卡因與多數酰胺類局麻藥不同，它不是左消旋混合物，而是單一対映結構體(S-形)，具有低濃度時感覺與運動阻滯分離的特點[6]。與布比卡因比較,羅哌卡因具有腰麻后血流動力學平穩的特點及用于硬膜外阻滯對心血管影響輕,其這種特性對母體循環影響小,保障了胎盤灌注和胎兒的安全，是更為合理的產科麻醉首選藥物[7]。舒芬太尼鞘內注射鎮痛效價是芬太尼的4.4倍,且作用時間比芬太尼長,又因其脂溶性高,對脊神經和脊髓等神經組織具有很高的親和力,可通過直接作用于脊神經的阿片受體而發揮鎮痛效應，雖鞘內注射阿片類藥物能迅速達到鎮痛作用，減少了局麻藥的用量，降低運動神經的阻滯程度，但同時增加了產婦頭暈、惡心嘔吐、皮膚瘙癢及尿潴留等不良反應的發生率[8]。羅哌卡因蛛網膜下腔阻滯分娩鎮痛的常用劑量是2.5～4.5 mg[9],本研究單純取其常用劑量的中值3mg注入蛛網膜下腔作為產程潛伏期鎮痛的負荷劑量，而后選擇羅哌卡因復合舒芬太尼行持續硬膜外鎮痛和產婦PCEA。研究結果顯示Z組產婦在鎮痛后各個時點的VAS評分明顯低于D組，鎮痛效果顯著，即使Z組產婦在宮口開全時停止了藥物泵注，第二和第三產程宮縮時的VAS評分也明顯低于D組，雖Z組鎮痛后部分產婦出現惡心及皮膚瘙癢等不良反應，但對癥治療后均自行緩解。兩組新生兒出生后1 min、5 min的Apgar評分及產后出血總量兩組比較無顯著差異性(P>0.05)，證明CSEA分娩鎮痛安全有效且對母嬰無不良影響。

綜上所述，腰麻聯合自控硬膜外阻滯分娩鎮痛起效迅速，效果確切，對母嬰無不良影響，并能縮短第一產程又降低了剖宮產率，是一種安全可行的分娩鎮痛方法，值得在臨床中推廣應用。

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(收稿：2015-11-09)

The effects of combined spinal anesthesia and patient controlled epidural analgesia on labor process and delivery modes The Hospital of Xizang Minzu University(Xianyang 712082)

Li YouanYe ShengjuanLi Xueminet al

ABSTRACTObjective：To observe effect of combined spinal anesthesia and patient controlled epidural analgesia on labor process and Delivery Modes,and evaluate the safety and feasibility. Methods: 240 nulliparous women with term singleton withoutthe contraindication of epidural block were divided into the experimental group (Z) and the control group (D).Full-term nulliparous women in D group were given routine nursing and accepted vaginal delivery.without any analgesia for labor .On the basis of D group, primipara in Z group were given combined spinal and epidural anesthesia (CSEA)when their cervical dilation reached 2 cm.Followed by insertion of a 25-G spinal needle into the subarachnoid space through the epidural needle.And slowly injecting o ropivacaine 3mg , then implanted the epidural catheters in the the headl space.The primiparaes began to accept continuous epidural infusion at 30min, the administrative mode by PCEA was used for analgesia. A mixture of 0.1%ropivacaine combined with 0.5mg/L sufentanil was put into the electric pump. The background infusion volume was6～8 ml/h,and the PCA volume was 5 ml ,the lock-time was 30 minutes.The VAS scores during different time points of the second and after labor analgesia before and after labor analgesia were collected. The time of vaginal delivery,delivery mode,the volume of Oxytocin,the fetal Apgar scores of 1 and 5 minutes,the side effects of analgesia,amount of bleeding during vaginal delivery was collected. Results: The VASscore ofnulliparous women in Z group wassignificantly lower than that in D group(P<0.05).The time of first stage of labor was signifcantiy shortened ,as well as reduced the cesarean rate(P<0.05).The use dosage of Oxytocin ofZ goup wasmarkedly higher than D group(P<0.05).There was no significant difference inother indicators (P>0.05).Conclusion: The PCEA is an effective and quick way in pain relieve during vaginal deliver, and it did not appear to be harmful to maternal and infants, also shortened the first stage of labor as well as reduced the cesarean rate, which is worth popularizing.

KEY WORDSLabor, obstetric Analgesia, obstetrical Analgesia, epidural Anesthetics,combined

【中圖分類號】R714.7

【文獻標識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.06.011