COOK球囊促宮頸成熟并人工破膜在足月妊娠引產中的臨床應用*

復旦大學附屬中山醫院青浦分院產科(上海201700)　 張小平　肖　江

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·臨床研究·

COOK球囊促宮頸成熟并人工破膜在足月妊娠引產中的臨床應用*

復旦大學附屬中山醫院青浦分院產科(上海201700) 張小平肖江▲

摘要目的：探討COOK促宮頸成熟球囊與人工破膜聯合催產素引產在足月妊娠計劃分娩引產中的有效性和安全性。方法：選取行COOK促宮頸成熟球囊引產的孕婦40例為研究組,同期行人工破膜引產80例為對照組，觀察兩組孕婦剖宮產率、總產程、產后2 h出血量、新生兒Apgar評分等一般狀況。結果：研究組產婦放置COOK球囊后宮頸Bishop評分較放置前明顯提高(P<0.05)。研究組孕婦第一產程時間、總產程時間均明顯短于對照組,引產成功率和總有效率均明顯高于對照組,剖宮產率低于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。產后出血量及新生兒窒息率兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。結論：COOK促宮頸成熟球囊聯合人工破膜引產具有縮短產程、減輕產婦痛苦、降低剖宮產率等優點。

主題詞妊娠宮頸成熟 引產 @COOK促宮頸成熟球囊

臨床上,足月妊娠病例中有一部分孕婦因延期妊娠或合并癥影響胎兒宮內環境需要盡快結束妊娠,如何選擇安全而有效的引產方法提高陰道分娩率、降低剖宮產率,同時保障母嬰安全是產科醫師共同關注的問題[1]。球囊引產在國外已被證實為安全有效的促宮頸成熟方法[2]。我國目前引進的雙球囊為庫克醫療公司COOK促宮頸成熟球囊,現在國內已越來越受到重視和推廣,本研究中對40例孕婦使用COOK球囊的引產效果進行觀察，現將結果報告如下。

資料和方法

1一般資料選取2014 年12 月至2015年5月在本院行COOK促宮頸成熟球囊引產的孕婦40例為研究組,宮頸Bishop 評分≤4分；同期在本院單純行人工破膜引產并靜滴催產素孕婦80例為對照組，宮頸Bishop 評分≥5分。入選條件：均為足月孕婦、單胎、胎膜完整、頭先露、胎兒估重2500～4000 g,未臨產而有引產指征而無引產及陰道分娩禁忌證。兩組年齡、孕周、產次等一般情況比較差異無統計學意義。

2方法兩組孕婦均專人陰道檢查、胎心監護，定期監測。引產前均需知情告知并簽署引產同意書,向孕婦大致講解引產原理及流程,讓孕婦于待產過程中增加信心。觀察組：孕婦排空膀胱后取截石位,常規消毒外陰，鋪無菌巾單,窺器暴露宮頸后消毒陰道及宮頸。將球囊導管緩慢送入宮頸口,向子宮內球囊經U管注射生理鹽水40 ml,后牽拉導管使子宮內球囊緊貼宮頸內口,陰道球囊位于宮頸外口之外。陰道檢查確認無誤后向陰道內球囊經V 管注入生理鹽水40 ml。分別再向兩球囊內注入生理鹽水40 ml共80 ml,將COOK球囊末端固定于大腿內側,孕婦自由活動,破水后需及時取出,或宮口擴張自行脫落,否則待12 h 后取出。取出球囊后再次宮頸評分,行人工破膜,如2 h后無規律宮縮予2.5 U催產素加入生理鹽水500 ml靜滴,初始滴速8 滴/min,根據宮縮逐步增加滴速,不超過40 滴/min,8 h/d。對照組：囑孕婦排空膀胱,取膀胱截石位,對胎兒進行胎心監護,常規消毒外陰,手持穿刺針或有齒鉗自宮縮間隙期行人工胎膜,使羊水緩慢流出,觀察羊水顏色、性狀及胎心音情況,破膜后待1～2 次宮縮胎頭緊貼宮頸后,確定無臍帶脫垂將手退出,囑孕婦臥床休息,并對孕婦進行胎心監護密切監測胎心及宮縮變化情況。術后將消毒巾置于患者會陰部,隨時了解羊水的顏色及性狀，如2 h后無規則宮縮則予催產素靜脈點滴。專人觀察宮縮、產程及胎心情況，如8 h后孕婦未臨產,停滴催產素,孕婦夜間于待產室休息,12 h未臨產者給予抗生素預防感染，第2天繼續給予靜滴催產素引產。兩組靜滴催產素過程中均需觀察胎心、羊水及宮縮變化情況。對兩組孕婦的陰道分娩率、新生兒窒息率、總產程時間、第一產程時間、產后出血等指標進行觀察比較。

3統計學方法應用SPSS12 軟件進行統計分析,獨立樣本、配對樣本采用t檢驗及X2檢驗,P<0.05 為差異有統計學意義。

結果

1COOK球囊組宮頸成熟度改善情況放置COOK 球囊前Bishop 評分為3.55±0.95分，取出時Bishop 評分為6.59±1.37分,宮頸評分改善有統計學意義(P<0.05)。

2兩組孕婦產程時間比較見表1。研究組孕婦的引產成功率明顯高于對照組,且在總產程時間、第一產程時間等方面均明顯低于對照組(P<0.05)。產后出血兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

表1　兩組孕婦產程平均時間比較±s)

注：與對照組比較，*P<0.05

3分娩方式及催產素使用情況比較見表2。研究組8例自然臨產,32 例于取出球囊后即刻行人工破膜，其中28例于破膜2h后靜滴催產素加強宮縮引產,35例均于當天經陰道分娩,5例因產程、胎心異常等于當天行剖宮產結束分娩。對照組中45例于當天經陰道分娩,13例因產程、胎心異常等于當天行剖宮產結束分娩。22例于第1天引產結束時靜滴抗生素預防感染，其中12例第2天繼續靜滴催產素經陰道結束分娩，8例拒絕繼續引產而要求行剖宮產結束分娩，2例因產程異常行剖宮產術。新生兒窒息率兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

表2　兩組孕婦分娩方式及結局比較[n(%)]

注：與對照組比較，*P<0.05

討論

Bishop提出用宮頸成熟度評分法估計效果,共計13分,若孕婦得分≤3分,人工破膜失敗率高，不建議于此宮頸條件下行人工破膜。4～6分成功率為50%,7～9分成功率為80%，>9分為人工破膜成功[3]。足月孕婦近預產期者有一部分產婦有假臨產征象，見紅或不規律宮縮，但遲遲不能自然臨產，甚者持續1周以上。持續的假臨產使宮頸評分在未臨產前很容易達到5～6分(位置中,質地中或軟,先露-2,頸管消退60%～70%,宮頸口容1～2指),可以行人工破膜引產,但在此等待過程中有部分孕婦因缺乏耐心及信心,加上住院期間個別孕婦試產失敗改為剖宮產等的一些負面信息而拒絕陰道試產,要求剖宮產終止妊娠。所以這部分孕婦在達到引產指征時,如妊娠已達41周,妊娠期糖尿病診斷明確、可疑羊水過少等，即可考慮經宮頸球囊引產促宮頸成熟,盡快終止妊娠。而不需要繼續待產至宮頸評分5分以上再行人工破膜引產。在缺乏其它有效的引產措施之前一部分產婦宮頸評分始終無法達到5分及以上,這時候會減少引產預留時間而增加剖宮產率[4]。

COOK子宮頸擴張球囊主要是通過膨脹球囊對宮頸管進行機械擴張直接壓迫擴張宮頸內口，使宮頸管產生內源性前列腺素[5],提高膠原酶和彈性蛋白酶活性,降解宮頸膠原,誘發宮縮,縮短產程,而無藥物引產帶來的不良反應。孕婦可以自由活動,容易接受,促宮頸成熟之后大部分孕婦宮頸擴張可達到2 cm及以上,宮頸質地極軟,人工破膜后胎頭更容易貼近宮口,于靜滴催產素引產條件下宮口擴張更快,產程縮短。而單純人工破膜孕婦宮頸條件仍欠成熟,給予靜滴催產素后宮口仍需要胎頭在宮縮期壓迫擴張宮口,至宮口擴張至2 cm時產婦已忍受較長時間宮縮痛。單純人工破膜后催產素引產時間更長,靜滴過程中需持續胎心監護,從一定程度上限制了孕婦的活動，靜滴時間過長不易被孕婦接受,從而增加了剖宮產率。

綜上,COOK宮頸擴張球囊具有容積小、孕婦容受率高、行動便利、軟產道裂傷率低等優點，是一種新型、安全、有效的促宮頸成熟方法[6],結合催產素引產等方法能顯著縮短產程、提高引產成功,可降低剖宮產率。同時COOK宮頸擴張術可選擇于醫護人員充足的情況下使用，加上產程縮短可將一部分陰道分娩控制在白班工作時間內,適當減少夜間分娩工作量,從而增加分娩安全性。

參考文獻

[1] 尹慧英,陳紅燕.不同劑量米索前列醇用于足月妊娠引產的臨床觀察[J].陜西醫學雜志,2012,41(6)： 767-768.

[2]ACoG Committee on Practice Bulletins-Obstetrics.ACOG Practice Bulletin No．107：induction of labor[J]．Obstet Gynecol,2009,114：335.

[3]Cromi A,Ghezzi F,Uccella S,etal.A randomized trial of preinduction cervical ripening：dinoprostone vaginal insert versus double-balloon catheter[J].Am J Obstet Gynecol,2012,207(2)：l25.

[4]楊霄,羅丹．COOK宮頸擴張球囊促宮頸成熟并引產的有效性、安全性及使用技巧[J/CD-I].中華婦幼臨床醫學雜志：電子版,2014,10(3)：300-304．

[5]聶曉露,譚劍平,陳欣,等.子宮頸擴張雙球囊與欣普貝生在足月妊娠引產中的臨床對照研究[J].熱帶醫學雜志,2013,13(2)：165-167.

[6]潘嬙微,陳晶晶,沈曉露．COOK宮頸擴張球囊用于足月妊娠引產的臨床研究[J].現代實用醫學,2013,25(7)：798-800．

(收稿：2015-11-02)

【中圖分類號】R714.7

【文獻標識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.06.007

*上海市青浦區衛生類科研項目(2011-42)

▲通訊作者