肝硬化患者心功能改變與終末期肝病模型評分的相關性研究*

紀文靜，阿里木江·阿不都熱合曼，阿孜古力·阿不來提，丁永年

（新疆醫科大學第二附屬醫院1.消化內科，2.內鏡中心，新疆烏魯木齊830068）

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肝硬化患者心功能改變與終末期肝病模型評分的相關性研究*

紀文靜1，阿里木江·阿不都熱合曼2，阿孜古力·阿不來提1，丁永年1

（新疆醫科大學第二附屬醫院1.消化內科，2.內鏡中心，新疆烏魯木齊830068）

摘要：目的研究肝硬化患者心功能的改變，探討其與終末期肝病模型（MELD）評分的相關性。方法應用心臟彩超檢測反映心臟收縮、舒張功能的指標，將不同終末期肝病模型MELD評分的心功能進行比較，分析其相關性。結果肝硬化患者心功能與MELD評分的關系：MELD≤9分患者的左室射血分數（LVEF）為（58.12±0.18）％，二尖瓣舒張早期流速峰值（E）/二尖瓣舒張晚期流速峰值（A）值為（1.04±0.03），左房直徑（Las）為（30.48±0.36）mm；MELD 10～19分患者的LVEF為（60.58±1.21）％，E/A值為（0.78±0.03），LAs為（27.14±0.56）mm；MELD≥20分患者的LVEF為（56.71±0.54）％，E/A值（0.53±0.01），LAs為（34.12±0.72）mm。MELD評分3者間兩兩比較顯示，①MELD≤9分、10～19分肝硬化患者的LVEF值均高于MELD≥20分患者，MELD≤9分患者的LVEF值與MELD 10～19分患者比較、MELD 10～19分患者的LVEF值與MELD≥20分患者比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。②E/A值隨MELD評分逐步降低，MELD評分3者間兩兩比較差異有統計學意義（P＜0.05），Spearman相關性檢驗顯示，E/A值與MELD評分呈負相關，相關系數為-0.935，P＜0.05；MELD≥20分肝硬化患者的LAs高于MELD≤9分、10～19分患者，不同MELD評分肝硬化患者的Las比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論肝硬化患者可出現心功能受損，其程度隨肝功能的惡化而加重。

關鍵詞：肝硬化；心功能；終末期肝病模型評分

肝硬化是慢性肝病發展的晚期，常出現多種并發癥，重體力活動或藥物等增加心臟負荷的因素下可誘發心功能的改變，出現心力衰竭甚至猝死影響預后［1］，故早期評估肝硬化患者心功能對肝硬化的治療和預后具有重要臨床意義。有研究顯示，肝硬化患者心功能的改變與Child-Pugh分級有關，而國內外關于肝硬化終末期肝病模型（model for end-stage liver disease，MELD）評分與心功能改變的相關性研究較少［2-4］，本實驗研究肝硬化患者心功能的改變，探討其與終末期肝病模型MELD評分的相關性。

1　資料與方法

1.1 病例資料

1.1.1 觀察組選取2012年11月-2013年11月在新疆醫科大學第二附屬醫院住院的肝硬化患者60例。其中，男性43例，女性17例；平均年齡（53.2±7.8）歲，診斷符合2000年全國傳染病與寄生蟲和肝病學會議修訂的標準。所有患者既往無慢性心臟病、高血壓、慢性肺病史。

1.1.2 對照組選取同期體檢中心年齡匹配的健康體檢者60例，肝腎功正常，乙型肝炎、丙型肝炎標志物陰性，無肝病病史，無上述標準所列疾病。

1.2 方法

所有患者行實驗室檢查，包括肝腎功能檢查、血凝檢查，觀察組計算MELD評分，MELD=3.8×ln總膽紅素（mg/dl）+11.2×ln國際標準化比值+9.6×ln血肌酐（mg/dl）+6.4×病因（酒精性或膽汁性計0分，其他計1分）［5-6］，根據MELD評分將患者分為3組：MELD≤9分，MELD 10～19分，MELD≥20分。

所有患者行心臟多普勒超聲檢查，記錄反應心臟收縮功能的指標：左室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）。反應心臟舒張功能的指標：左房直徑（left atrial diameter，LAs）、二尖瓣舒張早期流速峰值（early diastolic peak velocity of mitral valve，E）最大流速、二尖瓣舒張晚期流速峰值（late diastolic peak velocity of mitral valve，A）最大流速、E/A比值。

1.3 統計學方法

采用SPSS 17.0統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，3組不同MELD評分間LVEF、E/A、LAs比較用單因素的方差分析，組間兩兩比較用t檢驗，E/A值與3組不同MELD評分間的相關性用Spearman檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1 兩組LVEF、E/A、LAs比較

觀察組LVEF為（59.13±1.46％）％，E/A值為（0.80±0.20），LAs為（31.44±1.93）mm，對照組LVEF為（60.76±1.21）％，E/A值為（1.26±0.14），LAs為（27.55±0.88）mm，經t檢驗，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1　兩組LVEF、E/A、LAs比較（n=60）

2.2 肝硬化患者心功能與MELD評分的相關性

MELD≤9分患者的LVEF為（58.12±0.18）％，E/A值為（1.04±0.03），LAs為（30.48±0.36）mm。MELD 10～19分患者的LVEF為（60.58±1.21）％，E/A值為（0.78±0.03），LAs為（27.14±0.56）mm。MELD≥20分患者的LVEF為（56.71±0.54）％，E/A值為（0.53±0.01），LAs為（34.12±0.72）mm。

MELD評分3者間兩兩比較：①MELD≤9分、MELD 10～19分肝硬化患者的LVEF值均高于MELD≥20分患者；MELD≤9分患者的LVEF值與MELD 10～19分患者比較，MELD 10～19分患者的LVEF值與MELD≥20分患者比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。②E/A值隨MELD評分逐步降低，MELD評分3者間兩兩比較差異有統計學意義（P＜0.05）。Spearman相關檢驗顯示，E/A值與MELD評分呈負相關（r=-0.935，P＜0.05）；MELD≥20分肝硬化患者的LAs高于MELD≤9分、MELD 10～19分患者，不同MELD評分肝硬化患者的Las比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2　肝硬化患者不同MELD評分與LVEF、E/A、Las水平比較（±s）

表2　肝硬化患者不同MELD評分與LVEF、E/A、Las水平比較（±s）

注：t1、P1值：MELD≤9分與10～19分患者比較；t2、P2值：MELD≤9分與≥20分患者比較；t3、P3值：MELD 10～19分與≥20分患者比較

MELD評分　　例數　LVEF/％　E/A　LAs/mm ≤9分　17　 58.12±0.18　 1.04±0.03　 30.48±0.36 10～19分　20　 60.58±1.21　 0.78±0.03　 27.14±0.56 ≥20分　23　 56.71±0.54　 0.53±0.01　 34.12±0.72 F值　44.972　276.08　 84.652 P值　0.000　0.000　0.000 t1值　1.945　-0.120　 -1.392 P1值　0.000　0.000　0.000 t2值　-0.662　-0.439　2.465 P2值　0.089　0.000　0.000 t3值　-2.607　-0.319　3.856 P4值　0.000　0.000　0.000

3　討論

本研究結果表明，肝硬化患者存在不同程度心功能障礙，肝硬化患者的心功能受損程度與肝功能的惡化程度呈正比。肝硬化患者發生慢性心功能障礙與肝硬化病因無關，且既往無心臟病史，被界定為肝硬化心肌病（cirrhotic cardiomyopathy，CCM），臨床以收縮力對應激反應遲鈍、舒張期松弛性改變為特點［7-8］。

有研究顯示，肝硬化患者心功能的改變與Child-Pugh分級有關，而MELD評分系統與心功能的相關性研究較少，是否高MELD評分與CCM嚴重程度有關，并增加移植術后心臟并發癥的風險尚不清楚。MELD評分系統是2000年建立起來的終末期肝病危險度評分模型，用于預測終末期肝病患者3個月的病死率，評分越高，病死率越高。MELD評分較Child-Pugh分級能更好地預估肝硬化患者的短期病死率、合并腹水患者自發性腹膜炎的發生率、合并食管靜脈曲張的再出血率等，與Child-Pugh分級相比，MELD評分系統充分考慮不同病因對預后的影響，腎功能對預后的影響，能更準確、客觀地反應肝病的嚴重程度，是較好的評價模型［9-12］。

LVEF可反映心臟的收縮功能，本研究通過心臟多普勒超聲記錄LVEF，觀察到不同MELD評分的肝硬化患者其左室收縮功能的差異，MELD≥20分肝硬化患者的LVEF值低于MELD≤9分、10～19分患者，尤其MELD≥20分患者的LVEF值明顯低于MELD 10～19分患者。本研究結果表明，隨著肝功能的惡化，在輕度和中度肝硬化時，即MELD≤9分、10～19分，心臟以增加輸出量為代償，維持機體的高動力循環狀態，但到重度肝硬化時，即MELD≥20分，心臟的上述代償機制遠不能滿足機體循環需要，從而出現失代償，引起LVEF下降，肝硬化患者長期處于這種高動力超負荷的血流動力學異常狀態，必然導致心臟收縮功能的損害。

心臟舒張功能減退在心臟彩色多普勒超聲上表現為E/A值下降、左房增大（左房直徑＞35 mm）。左室功能不全導致左室充盈壓增高，左房為滿足左室充盈的需要，必須通過心肌的肥厚伸展增加心房壁的張力，最終導致左房腔的擴大［13-14］。MASSIMO等［15］觀察32例肝硬化患者行經頸靜脈肝內門腔靜脈分流術（transjugular in-trahepatic portosystemic stentshuant，TIPSS）術前及術后28 d的E/A值發現，單變量分析顯示，TIPSS術后E/A值＜1與肝病終末期模型評分相關；多變量分析顯示，E/A值＜1是死亡率的獨立預測因素。一項針對肝硬化患者尸檢結果同樣發現，肝硬化組較對照組心臟明顯擴大，心臟結構改變以左心室、左心房為主［16］。本研究通過心臟B超記錄E/A值、LAs，觀察到肝硬化患者E/A較對照組明顯下降，LAs較對照組明顯增加，左房增大概率明顯增加，表明肝硬化患者心臟舒張功能減退，MELD評分10～19分患者的E/A值較MELD評分≤9分患者降低，MELD評分≥20分患者的E/A值較剩余兩組顯著降低，LAs顯著增加，考慮與晚期肝硬化患者心臟的代償能力處于邊緣狀態有關。應用線性相關檢驗顯示，E/A值與MELD評分呈負相關，表明肝硬化患者心臟舒張功能的損害與肝功能損害程度呈正比，說明肝硬化患者存在左室舒張功能障礙，與既往研究相符［11-13］。

總之，肝硬化患者可合并心臟功能障礙，非侵入性的心臟超聲對發現肝硬化患者早期心功能不全有重要價值，當左室射血分數下降，左房直徑增大，E/A＜1時，應注意CCM發生的可能，高MELD評分的肝硬化患者在進行TIPSS術、肝移植等干預前，應充分評估患者的心功能。

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（童穎丹編輯）

Correlation between heart function changes and score of model for end-stage liver disease in patients with liver cirrhosis*

Wen-jing Ji1，Alimujiang·Abudureheman2，Aziguli·Abulaiti1，Yong-nian Ding1
（1. Department of Gastroenterology；2. Department of Endoscopic Center，the Second Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University，Urumqi，Xinjiang 830068，China）

Abstract:Objective To study the changes of cardiac function in patients with liver cirrhosis and their relationship with the score of model for end-stage liver disease（MELD）. Methods Cardiac systolic and diastolic functions were detected by echocardiography，and the correlation between MELD score and end-stage liver disease model was analyzed. Results The relationships between MELD score and cardiac functions in patients with liver cirrhosis were as follows：in the patients with MELD score≤9，LVEF was（58.12± 0.18）％，E/A was（1.04±0.03），LAs was（30.48±0.36）mm；in the patients with MELD score of 10-19，LVEF was（60.58±1.21）％，E/A was（0.78±0.03），LAs was（27.14±0.56）mm；in the patients with MELD score≥20，LVEF was（56.71±0.54）％，E/A was（0.53±0.01），LAs was（34.12±0.72）mm. LVEF values in the patients with MELD score≤9 and MELD score of 10-19 were higher than that in the patients with MELD score≥20；the LVEF value in the patients with MELD score of 10-19 was significantly different from those in the patients with MELD score≤9 and MELD score≥20（P＜0.05）. The E/A value decreased gradually with the increasing of MELD scores，there were significant differences among the three groups with differentMELD scores（P＜0.05）. Spearman correlation test showed that E/A was negatively correlated with the MELD score，the correlation coefficient was -0.935（P＜0.05）；LAs in the patients with MELD score≥20 was higher than that in the patients with MELD score≤9 and MELD score of 10-19 with significant differences among the three groups with different MELD scores（P＜0.05）. Conclusions In patients with liver cirrhosis，heart function is impaired，which is aggravated with the deterioration of liver function.

Keywords:liver cirrhosis；cardiac function；score of model for end-stage liver disease

中圖分類號：R575.2

文獻標識碼：B

DOI:10.3969/j.issn.1005-8982.2016.11.017

文章編號：1005-8982（2016）11-0081-04

收稿日期：2016-02-05

*基金項目：新疆醫科大學科技創新基金（No：XJC201258）

［通信作者］丁永年，E-mail：124391294@qq.com；Tel：13669906141