T1b期腎細胞癌保留腎單位手術的臨床價值

楊念欽　王一唯　孫立安　郭劍明　王　杭

(復旦大學附屬中山醫院泌尿外科　上海　200032)

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T1b期腎細胞癌保留腎單位手術的臨床價值

楊念欽王一唯孫立安郭劍明王杭△

(復旦大學附屬中山醫院泌尿外科上海200032)

【摘要】目的探討T1b期腎細胞癌 (renal cell carcinoma,RCC) 行各種保留腎單位手術 (nephron sparing surgery,NSS)的安全性與可行性。方法回顧性分析2011年1月至2013年12月復旦大學附屬中山醫院 50 例行開放、腹腔鏡及機器人輔助下NSS的T1b期RCC患者臨床資料及隨訪情況。結果50例患者均成功行NSS,手術時間 (70～210) min,平均 (122.8±44.1) min。阻斷腎血流38例,熱缺血時間 (20～47) min,平均 (29.0±8.5) min。術中出血量 30～1 100 mL,平均 (196.6±212.8) mL,腫瘤RENAL評分4～10,平均7.3±1.6,術前血肌酐42～150 μmol/L,平均 (77.4±22.0) μmol/L;術后住院5～46天,平均 (8.4±6.5)天。術后病理示:透明細胞癌45例,嫌色細胞癌3例,乳頭狀癌2例。50例患者術后1周、3個月和6個月腎功能復查,肌酐分別為 (87.3±11.6)μmol/L、 (82.5±10.8)μmol/L和(79.7±12.1)μmol/L,血尿素氮分別為 (5.7±1.6) mmol/L、 (5.2±1.3) mmol/L和(5.1±1.2) mmol/L,與術前比較差異無統計學意義。結論NSS既能有效切除腫瘤,又能保留部分腎單位,是一種有效的治療T1b期RCC可行的選擇,尤其對雙側腎腫瘤或者孤立性腎臟腎腫瘤。

【關鍵詞】腎部分切除術;T1b期;腎細胞癌

*This work was supported by the National Natural Science Foundation of China (81472376).

根據中華醫學會泌尿外科疾病診療指南,腎癌直徑在4～7 cm之間為T1b期腎細胞癌(renal cell carcinoma,RCC),既往的經驗一般行根治性腎切除手術,認為保留腎單位 (nephron sparing surgery,NSS)手術僅適用于小于4 cm的腎腫瘤。但是,近年來國內外文獻均指出[1-3],即使腫瘤直徑大于4 cm,也應該盡可能行NSS。國外大樣本長期隨訪結果顯示,NSS與腎癌根治手術治療效果相當,但在總體生存率、腎功能保存、術后生活質量等方面優勢明顯[4-7]。NSS的目的是保留腎功能,并且不影響腫瘤學治療結果。精確的手術切除、最大限的保留腎單位及術中腎實質缺血時間的控制是NSS的關鍵。腎單位保留的數量和質量是術后腎功能最為重要的決定因素。但T1b期RCC常因為腫瘤體積大、位置深,手術難度增加,國內外對于腹腔鏡及機器人輔助下腹腔鏡NSS治療T1b 期RCC的報道較少。復旦大學附屬中山醫院在2011年至2013年間,通過多種方式共完成T1b期RCC的NSS 50例,現報告如下。

資 料 和 方 法

研究對象復旦大學附屬中山醫院泌尿外科2011年1月至2013年12月間共完成T1b期RCC的NSS 50例,其中男性24例,女性26例,年齡21～71歲,平均(52±12.3)歲。42例患者體檢發現病變,6例患者局部酸痛不適就診,2例患者因血尿就診,所有患者均行腹部B超及增強CT檢查,24例同時行腹部MR檢查,15例行IVU檢查;術前診斷均為腎臟實質占位 (圖1),32例行CT 動脈造影以了解腎動脈是否存在分支或變異。術前均行X 線胸片、腹部B 超檢查排除轉移可能。腫瘤直徑4～7 cm,平均直徑(4.9±0.7)cm;腫瘤位于左側26例,位于右側22例,其中雙側腎腫瘤2例,功能性孤立腎患者1例。

MRI performance for low signal showed a diameter of about 6 cm solid lesion in the lower pole of the left kidney.

圖1術前腹部MRI檢查

Fig 1Preoperative abdominal MRI examination

手術方法50例患者均成功施行NSS,其中開放手術40例,腹腔鏡手術4例,機器人輔助腹腔鏡手術6例。開放手術術中阻斷腎動脈或者腎蒂,或不阻斷腎血流,腎周放置冰屑降溫,沿腫瘤邊緣0.1～0.5 cm正常腎組織切除腫瘤及周圍組織。取創面基底部組織行切緣病理檢查。腎集合系統破損者以3-0微喬縫合,創面以3-0微喬縫扎止血,再以2-0 微喬對合縫合。創面以凝血膠和止血紗布覆蓋。腹腔鏡手術和機器人輔助腹腔鏡手術采用經由腹腔途徑,均阻斷腎動脈或者腎蒂,操作步驟與文獻報道[8-10]類似,集合系統破損以3-0微喬縫合,創面以2-0微喬對合縫合。

結果

50例圍手術期患者均成功行NSS,手術時間70～210 min,平均 (122.8±44.1)min,阻斷腎血流38例,熱缺血時間20～47 min,平均 (29.0±8.5) min;術中出血量30～1 100 mL,平均 (196.6±212.8) mL,腫瘤RENAL評分4～10,平均7.3±1.6,術前血肌酐42～150 μmol/L,平均 (77.4±22.0) μmol/L;術后住院天數5～46天,平均 (8.4±6.5)天。術后病理:透明細胞癌45例,嫌色細胞癌3例,乳頭狀癌2例。術后發生腎假性動脈瘤出血1例,行超選擇腎動脈栓塞后治愈;1例功能性孤立腎患者術后3天肌酐升高至800 μmol/L,行血液透析治療;下肢深靜脈血栓1例,給予抗凝藥物,制動后好轉,長期口服抗凝藥物,傷口感染2例,傷口定期換藥后均痊愈。

隨訪結果所有患者均獲得隨訪,隨訪時間6～41個月,中位隨訪時間16個月。隨訪內容包括定期每3個月復查血尿常規、肝腎功能、胸部X光攝片或CT、腹部臟器B超檢查等。50例患者術后1周、3個月和6個月腎功能復查,肌酐分別為(87.3±11.6)μmol/L、 (82.5±10.8)μmol/L和(79.7±12.1)μmol/L,血尿素氮分別為 (5.7±1.6) mmol /L、 (5.2±1.3) mmol /L和(5.1±1.2)mmol/L,與術前比較差異無統計學意義。1例術后血液透析患者連續透析1個月后,肌酐降至250～300 μmol/L,停止血液透析,對癥治療。1例患者術后21個月發現肺部轉移,進行靶向藥物治療中。

討論

腫瘤大小曾經是NSS的指征,既往認為適用于小于4 cm位于腎臟一極的腎臟腫瘤,反之則是根治性腎切除的指征。但隨著研究[11-13]的深入,即使腫瘤大于4 cm,NSS遠期生存率與根治性腎切除并無明顯差異。國內外對于保留腎單位的腎部分切除術治療T1b 期RCC的報道不多[13-15],腹腔鏡腎部分切除術的關鍵是完整切除腫瘤及假包膜、縮短術中熱缺血時間、完善縫合技巧避免出血。對于腫瘤體積相對較大、位置較深、突破集合系統或靠近腎門血管的T1b 期RCC,機器人輔助腹腔鏡具有優勢,但如何處理好以上幾個核心難點對泌尿外科醫師是巨大的挑戰。2010 EUA 指南中將保留腎單位的腎切除術作為治療T1期RCC的金標準：只要腫瘤完整切除,切緣厚度不影響局部復發[16]。目前的觀念認為腫瘤大小并不是NSS的指征,只要條件 (包括手術技巧和設備)許可,即使腫瘤大于4 cm,也應該行NSS。

T1b期RCC行NSS的關鍵點首先是手術指征的掌握,要評估腫瘤和腎血管尤其是腎動脈的關系,可術前行CTA檢查,如果腫瘤累及腎動脈主干則不適宜行NSS。但是,腎靜脈累及并不是絕對的禁忌證,可以切除部分血管壁行腎靜脈修補,本組患者行腎靜脈修補2例,術后均恢復良好。需要注意的是,腫瘤和集合系統的關系也要詳細評估,如果累及腎盂或者腎盂輸尿管連接部則是該類手術的相對禁忌證。手術技巧也是該類手術的另一重點,腫瘤直徑的增加導致切除時間延長、切除創面增大。如何在有限時間內完成腫瘤切除和創面有效止血是手術成功的關鍵。我們的經驗是最好能有效阻斷腎血流,這樣在切除腫瘤時才可以保證視野的清晰。創面上所有血管斷端都應該以可吸收線確切縫扎。腫瘤切除后的創緣必須確切對合縫合以保證局部有效的張力壓迫止血。本組患者1例術后假性動脈瘤出血,即是術中未有效阻斷腎血流,創面視野不清,止血不徹底所至。在腫瘤切除后,切緣應該多點取樣活檢以保證切緣陰性,如果切緣陽性則應該果斷改行根治性腎切除術。本組所有患者均行術中快速冰凍切片以明確切緣情況,未發現切緣陽性患者。

T1b期RCC行NSS后的療效是另一個值得重視的問題,根據目前多項研究的報道[17-21],NSS與根治性腎切除術治療T1b期RCC的遠期無瘤生存率無明顯差異,本組患者術后隨訪6～41個月,僅1例患者發生肺部轉移。一般認為腎血管阻斷時間不要超過30 min,對于某些孤立腎患者,還應盡量縮短熱缺血時間。本組1例孤立腎患者盡管術中熱缺血時間控制在30 min以內,術后仍然發生急性腎功能衰竭。

單純腹腔鏡技術應用于T1b期RCC行NSS,由于其操作的復雜性,需要較長的學習曲線,機器人輔助腹腔鏡下T1b期RCC行NSS,可以縮短熱缺血時間及術者的學習曲線,具有良好的前景。

NSS是一種有效治療T1b期RCC的方法,尤其對雙側腎腫瘤或者孤立性腎臟腎腫瘤,既能有效切除腫瘤,又能保留部分腎單位,是一種可行的選擇。腫瘤大小不是NSS的禁忌證,只要手術技術上可行,則可考慮NSS。機器人輔助腹腔鏡NSS能減少患者創傷,縮短術者學習曲線,在將來可能會成為T1b期RCC行NSS的首選術式。

參考文獻

[1]CAMPBELL SC,NOVICK AC,BELLDEGRUN A,etal.Guideline for management of the clinical T1 renal mass[J].JUrol,2009,182(4):1271-1279.

[2]MOTZER RJ,AGARWAL N,BEARD C,etal.NCCN clinical practice guidelines in oncology:kidney cancer[J].JNatlComprCancNetw,2009,7 (6):618-630.

[3]秦曉健,張海梁,葉定偉,等.臨床T1b期腎癌選擇性保留腎單位手術分析[J].中華泌尿外科雜志,2013,34 (3):167-170.

[4]BECKER F,SIEMER S,HUMKE U,etal.Elective nephron sparing surgery should become standard treatment for small unilateral renal cell carcinoma:long-term survival data of 216 patients[J].EurUrol,2006,49(2):308-313.

[5]HUANG WC,LEVEY AS,SERIO AM,etal.Chronic kidney disease after nephrectomy in patients with renal cortical tumours:a retrospective cohort study[J].LancetOncol,2006,7(9):735-740.

[6]THOMPSON RH,BOORJIAN SA,LOHSE CM,etal.Radical nephrectomy for pT1a renal masses may be associated with decreased overall survival compared with partial nephrectomy[J].JUrol,2008,179(2):468-473.

[7]CLARK PE,SCHOVER LR,UZZO RG,etal.Quality of life and psychological adaptation after surgical treatment for localized renal cell carcinoma:impact of the amount of remaining renal tissue[J].Urology,2001,57(2):252-256.

[8]LJUNGBERG B,HANBURY DC,KUCZYK MA,etal. Renal cell carcinoma guideline[J].EurUrol,2007,51(6):270-279.

[9]ROZANEC J,AMERI C,HOLST P,etal.Nephron-sparing surgery:our experience in open and laparoscopic approach in 254 cases[J].ArchEspUrol,2010,63(1):62-69.

[10]WANG H,ZHOU L,GUO J,etal.Mini-flank supra-12th rib incision for open partial nephrectomy compared with laparoscopic partial nephrectomy and traditional open partial nephrectomy[J].PLOSONE,2014,9(2):e89155.

[11]FERGANY AF,HAFEZ KS,NOVICK AC.Long-term results of nephron sparing surgery for localized renal cell carcinoma:10-year follow up[J].JUrol,2000,163 (2):442-445.

[12]LEE CT,KATZ J,SHI W,etal.Surgical management of renal tumors 4 cm or less in a contemporary cohort[J].JUrol,2000,163 (3):730-736.

[13]DASH A,VICKERS AJ,SCHACHTER LR,etal.Comparison of outcomes in elective partialvs. radical nephrectomy for clear cell renal cell carcinoma of 4-7cm[J].BJUInt,2006,97(5):939-945.

[14]LEIBOVICH BC,BLUTE ML,CHEVILLE J,etal.Nephron sparing surgery for appropriately selected renalcellcarcinoma between 4 and 7 cm results in outcome similar to radicalnephrectomy[J].JUrol,2004,171(3):1066-1070.

[15]ANTONELLI A,COZZOLI A,NICOLAI M,etal.Nephron-sparing surgery versus radical nephrectomy in the treatment of intracapsular renal cell carcinoma up to 7 cm[J].EurUrol,2008,53(4):803-809.

[16]LJUNGBERG B,COWAN NC,HANBURY DC,etal.EAU guidelines on renal cell carcinoma:the 2010 update[J].EurUrol,2010,58(3):398-406.

[17]European Association of Urology.Guidelines on renal cell carcinoma[S].2013.

[18]TAN HJ,NORTON EC,YE Z,etal.Long-term survival following partialvs. radical nephrectomy among older patients with early-stage kidney cancer[J].JAMA,2012,307 (15):1629-1635.

[19]NOURALIZADEH A,SIMFOROOSH N,TABIBI,A,etal. Laparoscopic partial nephrectomy for tumours>4 cm compared with smaller tumours:perioperative results[J].IntUrolNephrol,2011,43 (2):371-376.

[20]SIMMONS MN,CHUNG BI,GILL IS.Perioperative efficacy of laparoscopic partial nephrectomy for tumors larger than 4 cm[J].EurUrol,2009,55 (1):199-207.

[21]LIFSHITZ DA,SHIKANOV SA,DEKLAJ T,etal.Laparoscopic partial nephrectomy for tumors larger than 4 cm:a comparative study[J].JEndourol,2010,24 (1):49-55.

The clinical value of nephron sparing surgery for T1b stage renal cell carcinoma

YANG Nian-qin, WANG Yi-wei, SUN Li-an, GUO Jian-ming, WANG Hang△

(DepartmentofUrology,ZhongshanHospital,FudanUniversity,Shanghai200032,China)

【Abstract】ObjectiveTo investigate the safety and feasibility of T1b stage renal cell carcinoma (RCC) underwent nephron sparing surgery (NSS).MethodsFifty cases of T1b stage RCC treated with NSS through open、laparoscopic and robotic assisted laparoscopic resection in Zhongshan hospital from Jan.,2011 to Dec., 2013 were included and retrospectively analysized.ResultsFifty patients were successfully performed through NSS with meas operation time of (122.8±44.1) min (70-210 min). Mean intra-operative blood loss of (196.6±212.8) mL (30-1 100 mL), mean preoperative serum creatinine of (77.4±22.0) μmol/L (42-150 μmol/L),and mean postoperative hospital stay of (8.4±6.5) days (5-46 days). In 38 cases with interruption of renal blood flow during operation, mean warm ischemia time was (29.0±8.5) min (20-47 min). The postoperative pathology indicated that 45 cases were clear cell carcinoma,3 cases were chromophobe renal cell carcinoma, 2 cases were papillary carcinoma.The 50 cases post-operation follow-up renal function, one week, three months and six months,the serum creatinine were (87.3±11.6) μmol/L, (82.5±10.8) μmol/L, (79.7±12.1) μmol/L; blood urea nitrogen were (5.7±1.6) mmol/L,(5.2±1.3) mmol/L and (5.1±1.2) mmol / L,respectively.It has no significant difference with the pre-operation. ConclusionsTumor resection and renal function blood urea nitrogen levels. partial preservation can be both achieved by NSS. Therefore it is an alternative treatment for T1b RCC, especially for those cases with solitary kidney or bilateral RCC.

【Key words】nephron sparing surgery;T1b stage;renal cell carcinoma

【中圖分類號】R 692

【文獻標識碼】A

doi:10.3969/j.issn.1672-8467.2016.01.007

(收稿日期:2015-04-16;編輯:王蔚)

國家自然科學基金 (81472376)

△Corresponding authorE-mail:wang.hang@zs-hospital.sh.cn