肌蒂骨瓣移植對髖關節后脫位合并股骨頭陳舊性骨折的效果

鄧志剛

肌蒂骨瓣移植對髖關節后脫位合并股骨頭陳舊性骨折的效果

鄧志剛

目的 探討髖關節后脫位合并股骨頭陳舊性骨折采用股方肌肌蒂骨瓣移植術的治療效果。方法 選擇診斷為髖關節后脫位合并股骨頭陳舊性骨折的患者作為本次研究對象。對比患者手術前及手術后Thompson-Epstein髖關節功能評價、Harris生活質量評分及術后3個月患者的并發癥發生情況。結果 （1）患者手術前Thompson-Epstein髖關節功能評價：可29例，差71例。手術后Thompson-Epstein髖關節功能評價：優42例，良28例，可23例，差7例，患者手術前及手術后Thompson-Epstein髖關節功能評價，差異有統計學意義（P＜0.05）。（2）患者手術前及手術后Harris生活質量評分分別為（26.5±3.6）分、（74.2±18.1）分，差異有統計學意義（P＜0.05）。（3）患者在接受手術后有1例患者出現坐骨神經損傷，未發生創傷性髖關節炎和股骨頭壞死。結論 股方肌肌蒂骨瓣移植術對治療髖關節后脫位合并股骨頭陳舊性骨折療效肯定，能明顯改善患者生活質量，大幅提高髖關節的功能活動。

髖關節后脫位；股骨頭陳舊性骨折；股方肌肌蒂骨瓣移植術；效果

隨著交通事故的增加，導致創傷性髖關節后脫位的發生比例逐年增高。有學者發現在早期髖關節復位后，有部分患者股骨頭骨折出現漏診而沒有及時治療，最終形成陳舊性骨折[1]。此類患者容易對手術醫師失去信心，而且患者的治療難度會增加。本研究采用股方肌肌蒂骨瓣移植術治療髖關節后脫位合并股骨頭陳舊性骨折的患者，觀察其治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月～2014年2月江麓醫院診斷為髖關節后脫位合并股骨頭陳舊性骨折的患者100例作為本次研究對象，其中男68例，女32例，平均年齡（48.6±16.2）歲，受傷原因車禍、高處墜落、砸傷。所有患者傷后行髖關節手法復位或牽引復位，由于未發現股骨頭骨折，導致發生股骨頭陳舊性骨折?；颊咴诎l現股骨頭陳舊性骨折后立即來我院就診并進行手術，本次手術時間距離前次復位時間6～28周。其中按Pipkin分型為Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型。

1.2 入選標準 （1）年齡18～60周歲。（2）有明確的外傷史，入院后通過影像學檢查確認。（3）自愿參加試驗,簽訂知情同意書。

1.3 排除標準[2]（1）納入研究時心、腦、肝、腎等重要臟器功能不全者。（2）惡性心律失常者。（3）患有惡性腫瘤或精神病患者。

1.4 手術方法 全身麻醉，髖關節后外側入路，逐層切開，鈍性分離臀大肌前部分纖維，向后牽開臀大肌及坐骨神經，游離股方肌肌腹，保護股方肌上下動脈。大轉子股方肌附著部位分離骨瓣并備用。再切斷上孖肌、閉孔內肌、下孖肌，脫位髖關節，顯露股骨頭，清除游離骨塊、壞死骨質，修整殘端。將股骨頭骨折塊解剖復位，視骨折類型用可吸收螺釘固定。髖關節復位后，在股骨頸后方鑿出比股方肌骨瓣稍小的骨槽，刮除松質骨，將骨瓣移植于骨槽內，一端插入股骨頭內，沖洗手術野，留置引流管，逐層縫合。根據恢復情況進行功能鍛煉。

1.5 評價方法 對比患者手術前及手術后Thompson-Epstein髖關節功能評價、Harris生活質量評分及術后3個月患者的并發癥發生情況。

1.5.1 Thompson-Epstein髖關節功能評價 參考文獻標準[3]，髖關節功能評分分為優、良、可、差。優：無疼痛。髖關節活動正常，X線提示骨折愈合，無骨贅。良：偶痛，X線提示股骨頭及髖臼恢復正常同心圓關系，輕微關節囊鈣化，負重疼痛加重。可：疼痛可以承受，X線提示股骨頭及髖臼基本同心圓關系，中度軟組織鈣化，有股骨頭斑點改變。差：需要使用藥物進行止痛，跛行，X線提示股骨頭及髖臼不配，軟組織鈣化明顯，嚴重髖臼骨贅形成。

1.5.2 Harris生活質量評分 參考文獻標準，Harris評分項目有髖關節疼痛、日?；顒印⒒顒幽芰?、步態4項構成，總分100分，分值越高，恢復越好。

1.6 統計學方法 將資料錄入Econometrics Views 6.0統計軟件，計量資料用“s”表示，使用Student’s t檢驗;兩樣本率的比較用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者手術前及手術后Thompson-Epstein髖關節功能評價 患者手術前及手術后Thompson-Epstein髖關節功能評價，差異有統計學意義（χ2=6.28，P＜0.05）。見表1。

表1 患者手術前及手術后Thompson-Epstein髖關節功能評價（n）

2.2 患者手術前及手術后Harris生活質量評分比較 患者手術前及手術后Harris生活質量評分分別為（26.5±3.6）分、（74.2±18.1）分，差異有統計學意義（t=6.61，P＜0.05）。

2.3 術后3個月患者的并發癥發生情況 患者在接受手術后有1例患者出現坐骨神經損傷，未發生創傷性髖關節炎和股骨頭壞死。

3 討論

髖關節后脫位合并股骨頭陳舊性骨折發生后，由于骨折端血運破壞時間較長、骨折塊硬化，因此若采用骨折塊清除或切開復位難以取得較好的療效，會造成股骨頭壞死，影響髖關節的活動。

3.1 手術原理 1962年國外學者首次將股方肌肌蒂骨瓣移植應用于臨床。其認為股骨頭與股骨頸有共同的血管，因此為股方肌肌蒂骨瓣移植術提供了充足的理論依據[4-5]。本研究采用髖關節后側入路，后側入路的優點是不僅能增加股骨頭血運，還能保證在后入路中完成所有手術操作。

3.2 手術作用機制

3.2.1 植骨 不僅有支撐頭頸關系的作用，又是溝通骨折端兩側成骨活動的橋梁[6]。

3.2.2 供血 股方肌的附著血運豐富，因此保證了骨折的修復。股方肌肌止豐富，可改善頭部及斷端血運。

3.3 手術的優點 手術簡單，肌肉無張力，對肌肉損傷小，對股骨頭頸的支持帶動脈無破壞，對局部解剖影響小，術后關節粘連發生率低[7]。手術補救容易，如需二期手術操作簡單。

3.4 不同損傷類型的手術選擇 （1）Ⅰ型：對于細小、不能固定的陳舊性骨折塊可予切除，可采用骨折復位處理大的骨折塊。（2）Ⅱ型：盡量將骨折塊解剖復位，肌蒂骨瓣植入時，骨槽應深一些，避免影響關節活動。（3）Ⅲ型：盡量將股骨頭及股骨頸解剖復位，骨瓣應加深加長，保證頭頸部血液有充分的保證。（4）Ⅳ型：保證髖臼及股骨頭匹配，使用髖臼重建鋼板固定，以增加股骨頭的穩定。

3.5 并發癥分析

3.5.1 創傷性關節炎 一般關節軟骨脫落造成髖關節骨質缺損，導致摩擦系數增大，加重髖關節又是承受人體40%以上的骨性組織，易導致創傷性關節炎的發生。

3.5.2 股骨頭缺血性壞死 一般認為與復位時間及損傷程度有關。國外學者報道股骨頭缺血性壞死的發生率為2%～5%[8]。

3.5.3 坐骨神經損傷 一般是因股骨頭的壓迫、術中過度牽拉導致，但大多數患者能恢復滿意。

綜上所述，股方肌肌蒂骨瓣移植術對治療髖關節后脫位合并股骨頭陳舊性骨折療效肯定，能明顯改善患者生活質量，大幅提高髖關節的功能活動。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2016.16.044

湖南 411100 江麓醫院骨外科（鄧志剛）