運動想象療法聯合間歇性導尿治療神經源性膀胱的康復護理

徐淑芬，王元姣，柴文娟，付金英

(1.浙江省衢州市人民醫院，浙江衢州　324000；2.浙江省人民醫院，浙江杭州　310014)

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·康復護理·

運動想象療法聯合間歇性導尿治療神經源性膀胱的康復護理

徐淑芬1，王元姣2，柴文娟1，付金英2

(1.浙江省衢州市人民醫院，浙江衢州324000；2.浙江省人民醫院，浙江杭州310014)

摘要：總結30例脊髓損傷后神經源性膀胱實施運動想象療法聯合間歇性導尿治療的康復護理。康復護理重點是做好運動想象療法，重視膀胱功能訓練，根據康復訓練前、中膀胱容量和殘余尿情況，做好間歇性導尿護理。30例患者在運動想象療法聯合間歇性導尿8周后，膀胱容量增加，殘余尿量減少，尿動力學明顯好轉,均無泌尿系感染及腎功能損害。

關鍵詞：神經源性膀胱；運動想象；導尿；康復；護理

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.04.018

脊髓損傷患者因控制膀胱的中樞或周圍神經受到損害,導致患者出現神經源性膀胱排尿功能障礙，對其治療目的是盡早建立反射性排尿規律，以提高患者生活質量[1]。運動想象療法是一種在暗示語的指導下,在頭腦中反復想象某種運動動作或運動情境,從而提高運動技能和情緒控制能力的方法[2-3]。將運動想象療法用于神經源性膀胱治療具有安全有效、經濟方便、無創傷、患者易接受等優點，能加速患者膀胱功能重建，促使恢復或接近正常生理性排尿，最大限度利用和發揮下尿路殘存功能[4]。國內外研究[5-7]表明，脊髓損傷患者應用間歇性導尿術可間歇性擴張膀胱，保持膀胱容量和恢復膀胱的收縮功能，并能有效減少因留置導尿引起的感染等多種并發癥。2012年4月至2015年4月，本院康復醫學科對30例脊髓損傷后神經源性膀胱患者在常規膀胱功能訓練的基礎上，進行運動想象療法聯合間歇性導尿的康復護理，效果較好，現報告如下。

1臨床資料

1.1一般資料本組30例，其中男21例、女9例；年齡32～69歲，平均年齡38.7歲；病程2～6個月。經CT、MRI及尿流動力學檢查顯示脊髓損傷，脊髓損傷原因：跌倒墜落等外傷12例，交通事故18例；頸髓損傷(C4～C7)8例，胸髓損傷(T6～ T12)10例，腰髓損傷(L1～L4)12例；完全性脊髓損傷4例，不完全性脊髓損傷26例。參照朱有華主編的《泌尿外科診療手冊》(3版)中神經源性膀胱的診斷標準，確定為神經源性膀胱；經水注法測定膀胱容量為(280.6±32.3)ml，殘余尿量為(198.2±32.2)ml。

1.2治療方法患者在藥物治療、針灸療法、永久性膀胱造瘺及常規膀胱功能訓練基礎上，給予運動想象療法聯合間歇性導尿。常規膀胱功能訓練包括逼尿肌反射誘發排尿(如恥骨上區輕扣法、扳機點排尿法)、手法排尿(擠壓法、Valsalva屏氣法、按摩法等)等，持續康復訓練時間為8周。

1.3結果康復訓練前及訓練8周后患者膀胱容量、殘余尿量比較見表1。尿動力學測定指標包括灌注液體量(VH2O)、膀胱壓(Pves)、最大尿流率時逼尿肌壓(Pdet)及膀胱順應性(BC)。訓練8周后尿動力學明顯好轉,30例均無泌尿系感染及腎功能損害，康復訓練前后尿動力學各項指標比較見表2。

表1　康復訓練前后膀胱容量、殘余尿量比較±s)　ml

表2　30例患者康復訓練前后尿動力學各指標比較±s)

2康復護理

2.1運動想象療法去除病房干擾因素，保持病房相對安靜；在實施運動想象療法前，對患者進行充分評估、宣教，尤其針對文化程度低患者，采取圖譜結合通俗易懂語言下讓患者充分理解掌握運動想象療法的方法及要領，避免由于對運動想象療法講解不到位，導致患者對運動想象療法理解及配合不到位；在患者充分掌握運動想象療法后，囑咐患者以自己感覺舒適方式臥在病床上，聽運動想象指導語錄音帶，進行漸進性放松。患者仰臥于床上閉目，全身放松2～3 min，然后進行運動想象，要求患者集中注意力，用全部感覺進行訓練，在康復護士或治療師“運動想象”指導語提示下，想象自己在一個安靜、寬敞的衛生間里或茫茫大海邊或在廣闊的森林里，聽著潺潺流水聲(如海浪拍擊聲或瑟瑟風聲)，尿意感逐漸增強，此時有一股力量匯聚到腹部，腹壓隨之增強，同時尿道口放松，并試圖自己排尿，然后由家屬或陪護配合播放流水聲進行誘導排尿，重復4～5次，最后讓患者睜開雙眼，休息2 min后繼續重復訓練，在上述想象任務中，需強調患者全身心投入并主動配合。本療法開始階段由康復護士或治療師指導，直到患者掌握正確方法后，讓其自行訓練。治療師每天督促、詢問訓練情況，與患者一同分析動作特征，幫助患者了解和掌握正常的排尿過程及感覺。上述運動想象療法每天治療4～6次，每次持續時間為15～20 min，治療4周為1個療程，共持續治療2個療程。本組30例患者進行運動想象療法訓練后，膀胱容量增加，殘余尿量顯著減少，尿動力學各項指標明顯好轉,均無泌尿系感染及腎功能損害。

2.2膀胱功能訓練脊髓損傷后神經源性膀胱出現逼尿肌活動功能下降伴有括約肌活動功能降低或其他原因引起的尿道關閉不全的患者，保證上尿路處于安全狀態下進行膀胱功能訓練。但此法在操作時嚴格掌握時機，膀胱高度充盈時加壓可導致膀胱破裂，錯誤手法如在恥骨上加壓排尿時還可引起尿液反流致腎盂積水；膀胱輸尿管反流、腎積水、腎盂腎炎患者及泌尿系感染、結石、高血壓病、糖尿病和冠心病患者均禁用、慎用此法訓練。在運動想象療法訓練結束20 min后進行Crede手法排尿[8-9]及Valsalva屏氣法排尿等[10]膀胱功能訓練。本組患者經評估均能進行膀胱功能訓練。

2.2.1Crede手法排尿當膀胱充盈、膀胱底達臍上2指時，即進行Crede手法按摩排尿。操作者用單手由外向內按摩患者下腹部，用力均勻，由輕而重，待膀胱縮成球狀，一手托住膀胱底，向前下方擠壓膀胱，排尿后操作者將左手放在右手背上加壓排尿，力求排盡，按摩時間約15 min，手法要輕。本組患者在間歇導尿前予Crede手法排尿，效果較好。

2.2.2Valsalva屏氣法早期患者取坐位，身體前傾放松腹部，屏氣呼吸，用力將腹壓傳到膀胱、直腸、骨盆底部，屈曲膝關節與髖關節，使大腿貼近腹部，增加腹部壓力，指導患者自己增加腹壓排尿；后期指導患者作腹肌鍛煉，促進排尿。本組患者均予Valsalva屏氣訓練指導，效果較好。

2.3間歇性導尿間歇導尿間隔時間依據殘余尿量而定，殘余尿量>300 ml每4 h導尿1次，每次導尿量<400 ml，殘余尿在200～300 ml，每6 h導尿1次；當2次導尿間隔患者能自動排出尿液>200 ml，且殘余尿量<200 ml，可改為每8 h導尿1次；患者自動排尿>每2 h 1次或排尿后殘余尿量<100 ml,即終止導尿[11]。每次導尿前10 min，用手法輔助行膀胱功能訓練，尋找刺激排尿反射的觸發點，如叩擊恥骨上區、摩擦大腿內側、牽拉陰毛、擴張肛門或叩擊骶尾部等，每次3～5 min,以促使自發性排尿反射；也可按壓下腹部，利用增加腹壓的方法促使膀胱內壓力增高，引起排尿，同時囑患者做正常排尿動作進行排尿意識訓練，使協同肌配合以利于排尿反射的形成[12]。本組患者均依據殘余尿量進行間歇性導尿。

3小結

運動想象療法有利于脊髓損傷患者神經源性膀胱排尿反射弧形成，加速排尿功能恢復，促進膀胱功能重建。運動想象療法聯合間歇性導尿治療神經源性膀胱，可顯著改善神經源性膀胱患者膀胱容量、殘余尿量及尿動力學結果。康復護理重點為安置患者在相對安靜的病房內進行運動想象療法訓練，訓練結束20 min后進行Crede手法排尿及Valsalva屏氣法排尿等膀胱功能訓練，間歇性導尿需根據患者殘余尿量制定導尿間隔時間，同時進行膀胱功能訓練，以促進脊髓損傷患者順利排尿。

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作者簡介：徐淑芬(1974-)，女，本科，副主任護師，護士長.

收稿日期：2015-12-23

通信作者：付金英，浙江省人民醫院

中圖分類號：R493

文獻標識碼：B

文章編號：1671-9875(2016)04-0362-03

浙江省醫藥衛生科技計劃項目，編號：201349813