右美托咪定對異氟醚麻醉患者圍手術(shù)期不良反應(yīng)的影響

楊言蘋　馮秀玲　王賽君　李少堃甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科，甘肅蘭州　730000

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右美托咪定對異氟醚麻醉患者圍手術(shù)期不良反應(yīng)的影響

楊言蘋馮秀玲王賽君李少堃
甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科，甘肅蘭州730000

[摘要]目的觀察右美托咪定（Dex）對異氟醚麻醉患者圍手術(shù)期躁動、寒戰(zhàn)、蘇醒延遲等不良反應(yīng)的影響。方法擇期行上腹部手術(shù)患者40例，隨機分為兩組：生理鹽水對照組（C組）和右美托咪定組（D組）。D組麻醉誘導(dǎo)前給予右美托咪定0.8 μg/kg，麻醉誘導(dǎo)后給予右美托咪定0.5 μg/（kg·h）持續(xù)輸注，C組同時給予等容量生理鹽水。記錄患者氣管插管前（T0）、氣管插管后即刻（T1）、氣管拔管前（T6）、氣管拔管后即刻（T7）的血流動力學(xué)指標(biāo)和手術(shù)開始5 min（T2）、30 min（T3）、1 h（T4）、手術(shù)結(jié)束時（T5）異氟醚呼氣末有效濃度及停異氟醚后蘇醒時間、拔管后躁動、寒戰(zhàn)等不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果D組T3、T4、T5時異氟醚呼氣末濃度明顯低于C組（P＜0.05）；停異氟醚后蘇醒時間明顯低于C組（P＜0.05）；氣管插管和拔管時血流動力學(xué)波動小于C組（P＜0.05）；C組蘇醒期有8例發(fā)生躁動，9例發(fā)生寒戰(zhàn)，D組有2例躁動，3例寒戰(zhàn)，D組有3例心率低于50次/min，給予阿托品處理后好轉(zhuǎn)。結(jié)論右美托咪定可明顯降低全麻患者異氟醚呼氣末濃度，穩(wěn)定圍術(shù)期循環(huán)功能，加快蘇醒，減少躁動、寒戰(zhàn)等不良反應(yīng)。

[關(guān)鍵詞]右美托咪定；異氟醚；吸入麻醉；躁動；寒戰(zhàn)

右美托咪定是一種α腎上腺素能受體（αAR）激動藥，對α2腎上腺素能受體（α2AR）具有高度選擇性，α2腎上腺素能受體可有效降低傷害性刺激引起的交感神經(jīng)興奮性，減少兒茶酚胺釋放，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，并且與多種麻醉藥有協(xié)同作用[1，2]。本研究以麻醉深度監(jiān)測儀（BIS）作為麻醉鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測指標(biāo)，結(jié)合血流動力學(xué)監(jiān)測，觀察右美托咪定對上腹部全麻患者圍術(shù)期不良反應(yīng)的影響。

1　資料與方法

1.1一般資料

本研究經(jīng)甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，并與患者或家屬簽署知情同意書。選擇2014年10月～2015年3月?lián)衿谌橄滦猩细共渴中g(shù)患者40例，男22例，女18例，年齡18～60歲，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。手術(shù)時間60～120 min。無α2AR激動藥過敏、無酒精或其他藥物成癮史、無神經(jīng)系統(tǒng)或呼吸系統(tǒng)疾病史、無高血壓或糖尿病、無竇性心動過緩及Ⅱ度或以上房室傳導(dǎo)阻滯。采用隨機數(shù)字表法，將入選患者隨機分為生理鹽水對照組（C組）和右美托咪定組（D組），各20例。

1.2研究方法

患者入室后開放上肢靜脈通路，靜脈輸注乳酸鈉林格氏液10 mL/（kg·h）。持續(xù)監(jiān)測ECG、BP、SPO2、BIS、PETCO2和異氟醚呼氣末濃度。麻醉誘導(dǎo)前D組靜脈泵注右美托咪定（批號：13011434，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司）0.8 μg/kg，C組泵注等容量生理鹽水，10 min泵注完畢。靜脈注射咪唑安定0.04 mg/kg，舒芬太尼（0.3～0.5）μg/kg，依托咪酯（0.2～0.3）mg/kg，羅庫溴銨（0.6～0.9）mg/kg麻醉誘導(dǎo)，氣管插管后機械通氣，氧流量1.5 L/min，調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)，使PETCO2維持在35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。氣管插管后吸入異氟醚（isoflurane，批號：876115，雅培制藥有限公司，美國）維持麻醉，同時D組泵注Dex 0.5 μg/（kg·h），C組泵注等容量生理鹽水，BIS行麻醉深度監(jiān)測，術(shù)中根據(jù)BIS值調(diào)整異氟醚吸入濃度，維持BIS值在40～60之間。在麻醉誘導(dǎo)后每間隔45～60 min追加維庫溴銨0.03 mg/kg、舒芬太尼0.1 μg/kg維持肌松和鎮(zhèn)痛。手術(shù)結(jié)束前30 min停右美托咪定，縫皮前停異氟醚，BIS升至75以上時，靜脈注射新斯的明與阿托品混合液（2：1）拮抗肌松藥。當(dāng)患者自主呼吸頻率＜30次/min、潮氣量達300 mL以上、呼氣末二氧化碳波形良好、PETCO2保持在35～45 mmHg、握拳有力、呼之睜眼時拔除氣管導(dǎo)管，送麻醉恢復(fù)室（PACU）。

1.3監(jiān)測指標(biāo)

記錄患者氣管插管前（T0）、氣管插管后即刻（T1）、氣管拔管前（T6）、氣管拔管后即刻（T7）的血流動力學(xué)變化以及手術(shù)開始5 min（T2）、手術(shù)開始30 min（T3）、手術(shù)1 h（T4）、手術(shù)結(jié)束時（T5）、異氟醚呼氣末濃度、患者停異氟醚后蘇醒時間、拔管后患者的躁動和寒戰(zhàn)等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 14.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗進行比較，計數(shù)資料采用χ2檢驗，將數(shù)據(jù)進行正態(tài)性及方差齊性檢驗，不同時點的比較用方差分析。顯著性檢驗水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者出血量及補液量、手術(shù)時間、舒芬太尼用量比較

兩組患者術(shù)中出血量、補液量、手術(shù)時間及舒芬太尼用量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1　兩組患者出血量及補液量、手術(shù)時間、舒芬太尼用量比較（±s）

表1　兩組患者出血量及補液量、手術(shù)時間、舒芬太尼用量比較（±s）

注：兩組間補液量、手術(shù)時間、舒芬太尼用量比較，P＞0.05

305±10 298±8 1.810 0.253 970±60 980±40 1.725 0.176 98±7 92±6 1.664 0.112 30±5 27±4 1.832 0.158術(shù)中出血量（mL）術(shù)中補液量（mL）手術(shù)時間（min）舒芬太尼用量（μg）C組D組t值P值20 20組別　n

2.2兩組患者的異氟醚呼氣末濃度比較

T3、T4、T5時D組異氟醚呼氣末濃度明顯低于C組（P＜0.05），同一組內(nèi)不同時點異氟醚呼氣末濃度相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2　兩組患者不同時點異氟醚呼氣末濃度（±s，%）

表2　兩組患者不同時點異氟醚呼氣末濃度（±s，%）

注：△表示與C組比較P＜0.05

C組D組t值P值20 20 1.12±0.32 1.10±0.21 1.863 0.243 1.23±0.23 0.85±0.16△2.303 0.012 1.32±0.20 0.88±0.11△2.587 0.008 0.95±0.08 0.62±0.05△6.571 0.014 3.083 2.593 0.058 0.062組別　n　 T2　T3　T4　T5　F值P值

2.3兩組患者的血流動力學(xué)比較

C組氣管插管及拔管前后的血流動力學(xué)變化明顯（F=4.38，P＜0.05）；HR也明顯增高（F=3.95，P＜0.05）；而D組氣管插管前后及拔管前后的血流動力學(xué)及心率變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。D組與C組比較T1、T6、T7時MAP及HR均明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3、表4。

表3　兩組患者插管及拔管時MAP變化（±s，mmHg）

表3　兩組患者插管及拔管時MAP變化（±s，mmHg）

注：△表示與C組比較P＜0.05

C組D組t值P值20 20 68.8±4.9 65.7±7.2 2.122 0.061 95.9±6.7 70.3±9.5△2.138 0.042 98±11.0 75±10.0△2.256 0.036 122±13.0 80±10.0△2.405 0.019 4.38 2.38 0.036 0.068組別n　 T0　T1　T6　T7　F值P值

表4　兩組患者插管及拔管時HR變化（±s，次/分）

表4　兩組患者插管及拔管時HR變化（±s，次/分）

注：△與C組比較P＜0.05

C組D組t值P值20 20 58.6±7.5 57.8±7.7 1.646 0.12 92.1±9.8 66.3±7.4△2.145 0.040 100±13 81±9△2.243 0.039 119±12 86±13△2.420 0.023 3.95 2.43 0.048 0.065組別　n　 T0　T1　T6　T7　F值P值

2.4兩組患者的不良反應(yīng)比較

停異氟醚后麻醉蘇醒時間C組為（25±5）min，D組為（10±3）min，D組明顯低于C組（P＜0.05）；D組術(shù)中有3例HR低于50次/min，給予阿托品后恢復(fù)。見表5。

表5　兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況

3　討論

異氟醚是一種臨床常用的吸入麻醉藥，可引致蘇醒延遲、寒戰(zhàn)、躁動等并發(fā)癥，使其在臨床上的應(yīng)用受到一定影響。右美托咪定是一種麻醉輔助藥，作用部位是大腦的藍斑核[3]與大腦和脊髓的α2腎上腺素能受體，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抑制交感神經(jīng)活性等作用。既往研究表明右美托咪定與異氟醚具有協(xié)同作用，可降低異氟醚麻醉的需要量，并能夠減輕異氟醚引起的神經(jīng)認(rèn)知功能障礙[4，5]。BIS值與異氟醚麻醉深度之間具有良好的相關(guān)性，相關(guān)系數(shù)（r）為-0.856[6]，BIS值40～ 60可作為全身麻醉深度監(jiān)測指標(biāo)，故本研究以BIS作為監(jiān)測指標(biāo)來調(diào)節(jié)異氟醚的吸入濃度。

D組異氟醚呼氣末濃度、氣管插管及拔管的血流動力學(xué)變化明顯低于C組，與以往研究結(jié)果相同[7，8]。D組患者蘇醒時間明顯短于C組，與D組患者體內(nèi)異氟醚濃度水平低、停醚后異氟醚濃度亦低且排泄速度較快有關(guān)。

全麻術(shù)后躁動的發(fā)生與術(shù)后疼痛、缺氧、引流管、導(dǎo)尿管的刺激以及體內(nèi)麻醉藥未代謝完全有關(guān)[9]；寒戰(zhàn)的發(fā)生與低體溫有關(guān)。術(shù)后寒戰(zhàn)和躁動不僅引起患者的不適，也給患者帶來嚴(yán)重危害，可導(dǎo)致患者傷口裂開、出血和心血管意外等[10]。D組患者蘇醒期躁動、寒戰(zhàn)等不良反應(yīng)少，與右美托咪定具有鎮(zhèn)痛、類似睡眠樣鎮(zhèn)靜、且能降低炎癥因子的水平等有關(guān)[11-13]；與患者術(shù)畢時異氟醚呼氣末濃度較低、大腦皮質(zhì)和皮質(zhì)下中樞的功能較完整、對外界傷害性刺激的反應(yīng)和感受能力一致也有關(guān)。

D組有3例患者術(shù)中心率慢至50次/min，給予阿托品處理后好轉(zhuǎn)。因此，對于基礎(chǔ)心率較慢、心臟傳導(dǎo)阻滯及應(yīng)用腎上腺素β受體阻滯劑的患者，給予右美托咪定時應(yīng)加強監(jiān)護及觀察。

吸入麻醉藥在大腦水平具有鎮(zhèn)靜作用，鎮(zhèn)痛作用主要發(fā)生在脊髓水平[14]。右美托咪定鎮(zhèn)靜、抗焦慮的作用部位在藍斑核，鎮(zhèn)痛作用的機制可能是：引起內(nèi)源性阿片類物質(zhì)釋放；調(diào)節(jié)脊髓下行腎上腺素能傷害性刺激感受器；調(diào)節(jié)電壓門控性鈣通道等[15]。因此右美托咪定降低異氟醚麻醉患者蘇醒期躁動、寒戰(zhàn)等不良反應(yīng)的效應(yīng)可能與其在大腦水平產(chǎn)生的鎮(zhèn)靜、抗焦慮以及脊髓水平產(chǎn)生的鎮(zhèn)痛作用，從而減少異氟醚用量有關(guān)。

總之，右美托咪定可明顯降低全麻患者異氟醚呼氣末有效濃度，減少異氟醚用量，降低蘇醒期躁動、寒戰(zhàn)等不良反應(yīng)，改善蘇醒質(zhì)量。

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Influence of dexmedetomidine on isoflurane anesthesia in patients with perioperative adverse reactions

YANG Yanping FENG Xiuling WANG Saijun LI Shaokun
Department of Anesthesiology, the Affiliated Hospital of Gansu University of Traditional Chinese Medicine，Lanzhou 730000，China

[Abstract]Objective To observe the influence of dexmedetomidine on isoflurane anesthesia in patients with perioperative agitation，chills，delayed awakening. Methods Forty patients who were accepted upper abdominal operation in isoflurane anesthesia were randomly divided into two groups：group D was given Dex loading 0.8 μg/kg for 10 min，maintenance 0.5μg/（kg·h），group C was given the same capacity saline infusion. And then was injected of midazolam，sufentanyl，etomidate，rocuronium. Then patients were given tracheal intubation and mechanical ventilation. The concentration of isoflurane was adjusted according to bispectral index（BIS）. End-tidal isoflurane were continuously monitored at 5 min（T2），30 min（T3），1 h（T4）of operation and at the end of operation（T5）. HR and MAP were continuously monitored before and after tracheal intubation and extubation. Awakening time was recorded after stop using isoflurane.Adverse reactions were recorded after tracheal extubation. Results The end-tidal isoflurane concentration of group D were lower than that in group C（P＜0.05）. The time of awakening in group D was shorter than that in group C （P＜0.05）. Group D was able to well-control MAP and HR fluctuations caused by tracheal intrbation and extubation compared with group C. Conclusion Dex can decrease end-tidal isoflurane concentration，promote awakening，promote hemodynamic stability，and reduce adverse reactions.

[Key words]Dexmedetomidine; Isoflurane; Inhalation anesthesia; Agitation; Chills

[中圖分類號]R614

[文獻標(biāo)識碼]B

[文章編號]1673-9701（2016）03-0110-03

收稿日期：（2015-09-21）